灾害现场伤员的镇痛与麻醉方法

第五章　灾害现场急救伤员的镇痛与麻醉

在意外伤害急救过程中，经常遇到在现场急需手术的现象，如现场止血、包扎、固定、截肢等情况，此时伤员的身体多处于出血、脱水；应激、感染甚至是衰竭状态，使用麻醉药物时必须非常慎重，既不能用药量过大引起呼吸、循环严重抑制，也不能镇痛或镇静不足，否则剧烈的疼痛同样可以加重伤员的心血管负荷而诱发心血管系统的衰竭，所以救援现场手术麻醉存在很大的复杂性。

一、现场急救麻醉原则

1.不到万不得已尽量不开展现场手术，因为灾害现场的环境往往异常恶劣，手术目的应为快速救出为主，必要时可以采用切割机等非常规手段。

2.在实施麻醉的同时不能停止抢救的其他工作，如快速输液、输血、控制呼吸道及纠正酸中毒等。

3.能采用局部麻醉的情况下尽量使用局部麻醉，必要时可以给予小量镇痛药物强化。

4.在条件允许的情况下单侧肢体可以选用神经阻滞技术，如上肢的臂丛神经阻滞、下肢的股神经阻滞、腰丛神经阻滞，腔前神经阻滞等。

5.区域静脉阻滞技术也是可以优先选择的麻醉方式，使用时先将患肢近心端结扎，选择靠近手术区域的静脉注射利多卡因等局麻药物，待药物吸收后开始手术。

6.在有呼吸辅助装置的情况下采用全身麻醉是最方便、快捷、有效的方法，最好采用对呼吸循环影响较小的药物，如氯胺酮、曲马朵等，使用的剂量应根据伤员的反应谨慎使用。

二、现场麻醉实施

1.局麻加强化麻醉(www.xing528.com)

（1）局麻药物应采用起效快、持续时间长，毒性小的药物；必要时可采用两种药物复合的方式，如利多卡因复合罗振卡因、利多卡因复合丁卡因，不仅可以减小中毒的几率，而且可以相互弥补不足；使麻醉更加快捷有效开。

（2）强化药物使用不宜过深，由于多数创伤患者处于休克或衰竭状态，过深的镇静可能诱发循环和呼吸快速衰竭，从而难以施救，推荐使用咪达唑仑1～3mg或丙泊酚20～30mg静脉给予，给药过程中注意观察患者反应，一旦出现呼吸循环明显抑制，立即给予支持治疗。

（3）局麻效果不全时可以考虑肌内注射氯胺酮1～1.5mg/kg或给予芬太尼50～100μg，但要注意呼吸抑制的可能。

2.神经阻滞

（1）上肢神经阻滞：臂丛神经阻滞是上肢创伤常用的麻醉方法，又可以分为肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋窝等穿刺路径，更末端的肢体创伤还可以使用尺神经阻滞、腕部正中神经阻滞、指根神经阻滞等，具体采用的穿刺部位应结合受伤的部位、范围、操作者可以实施的体位等方面综合考虑。

（2）下肢神经阻滞：下肢神经阻滞可选用腰丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞；股外侧皮神经阻滞、闭孔神经阻滞以及低位的腘窝神经阻滞、踝部神经阻滞等，选用的原则是尽量做到简单、有效，尽量选用并发症少的方式。

（3）椎管内麻醉：由于椎管内麻醉时对操作的环境要求较高且需调整患者处于一定的体位，所以现场救援时尽量不使用椎管内麻醉的方式，如果有条件实施，也一定要注意严格的无菌操作，避免发生硬膜外腔或蛛网膜下隙感染等严重并发症的发生。

3.气管内插管全身麻醉　气管内插管全身麻醉往往是为结合抢救的需要来实施，一般在抢救呼吸骤停或严重呼吸抑制的同时给予适当剂量的全身麻醉药物来开展手术，由于条件的限制，很难有完善的设备来进行呼吸支持。

4.静脉局部麻醉　静脉局部麻醉是一项古老的技术，但是由于给药方便、起效快、肌肉松弛好、恢复快以及麻醉范围可控制等优势，非常适合现场急救时需快速实施的肢体手术，方法是在拟行手术的肢体尽量远端位置开放静脉，并在手术部位的近心端使用止血带阻断血流，静脉内缓慢注入利多卡因3mg/kg，一般在5分钟内起效，手术一般要求在90分钟内完成，然后缓慢放松止血带，使用时一定要注意局麻药物中毒的危险。