创伤早期液体治疗的重要性

第三章　创伤早期液体治疗

创伤患者麻醉前都存在低血容量问题，尤其是创伤后未得到及时救治的伤员，长时间的出血、饥饿、感染等造成大量的循环血容量丢失及外周血管扩张，多数伤员均存在不同程度的休克，所以麻醉前如能及时放静脉通道并及时补充液体改善循环情况，将极大提高麻醉和手术的安全性。

在手术麻醉期间难免有继续出血甚至加重的危险，此外，由于麻醉药物的扩血管作用；使有效循环容量进一步降低，因此手术麻醉期间应根据情况进行持续有效的补液治疗及严密的血流动力学监测。

严重创伤患者早期进行液体治疗时应注意以下事项：

1.任何方式的输血和输液均代替不了有效的止血，所以输血、输液和止血一定要同时进行。

2.补液治疗首先遇到的问题是建立快速有效的静脉输液通路，由于伤员多处于休克状态，且受环境因素的影响，所以在初期尽量选择较粗大的静脉血管进行，最好使用静脉留置针，便于妥善固定。

3.尽快进行深静脉穿刺，不仅可以进行快速输液，也可以尽快监测中心静脉压以了解血容量情况。

4.在有效补液和监测建立之前不能松止血带或给抗休克裤放气。

5.有条件的情况下输入液体应尽量加温至37℃，尤其是已存在休克和低体温的伤员。

6.早期根据伤员情况尽快加温加压快速输液（＞225ml/min），估计输入失血量的2倍以上晶体液后再根据情况调慢速度。

7.补液治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，伤员早期一般不会死于急性贫血而易死于低血容量休克。在容量恢复后，第二目标是恢复携氧能力。多采用输注红细胞的方式，使用其他增加血液携氧能力的药物时要注意有发生高铁蛋白血症的危险。补液治疗的第三目标是使凝血状态正常，为此，可能需补充血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。四川华西医院口诀：血容量万万岁，红细胞万岁，凝血功能千岁，内环境长命百岁。

为达到首要目标——补充有效循环容量，必须综合考虑下列因素：

（1）急性血液丢失常常被低估。

（2）晶体液补充量为失血量的2～3倍。

（3）手术期间丢失量大约4～8ml/（kg·h）。(www.xing528.com)

（4）早期使用血浆代用品对纠治休克效果明显，但要注意血液稀释后的凝血功能下降。

（5）大多数麻醉药均有扩张血管和抑制心脏功能的作用。

以上因素均可引起容量补充不足。导致重要器官灌注不足，如急性肾衰竭、酸中毒加重和心血管功能衰竭。而另一方面，给予过多液体，可产生容量负荷过多，引起肺水肿。对于大多数创伤病例，补液宁多勿少更为安全。换言之，宁可在恢复期使用利尿剂，也不要在手术时进行心肺复苏。

8.创伤患者首先输入的液体通常是晶体液。晶体液的优点是：快速补充容量同时维持电解质平衡，无毒性、免疫源性和致过敏性，可以快速恢复尿量，降低血液黏滞度，由于可以快速经尿排出，过度负荷的危险性较小。另一方面，晶体液的缺点是：不能携氧，一个小时内离开血管而成为细胞外液，易造成外周组织和肺水肿，还可以引起稀释性凝血障碍，需要输入量比胶体液大。

胶体液种类较多，其主要优点是在血管内维持时间长，因此不易产生水肿，扩容和增加心排出量作用优于晶体液，血液制品还有携氧和补充凝血因子作用。胶体液主要副作用包括：引起过敏或免疫反应，某些血液制品可引起感染（如肝炎、艾滋病），可引起电解质失衡等；创伤患者输血量通常要求血流动力学指标较稳定时保持红细胞比容在25%～30%范围，既安全，又可以保障充分供氧。

9.创伤患者凝血问题大多数是由于失血后大量输液引起稀释性低血小板血症，纤维蛋白原和其他凝血因子不足的出现通常比低血小板症晚，可根据实验室检查，如血常规、凝血酶原和部分凝血酶原时间测定、血栓弹力图等检测结果，决定是否需补充血小板、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

早期液体复苏的目标：

1.维持收缩压于80～100mmHg。

2.维持血细胞比容于25%～30%。

3.维持凝血时间和部分凝血活酶时间接近正常范围。

4.维持血清钾离子和钙离子在正常范围。

5.维持中心温度＞35℃。

6.维持脉搏血氧饱和度。

7.防止血清乳酸增加，及时纠正酸中毒。