科学避孕方法：宫内节育器（IUD）

置于子宫腔内，对子宫内膜产生局部影响，不利于孕卵着床而达到避孕的器具。可由金属、塑料或硅胶制成。是国内外使用较普遍的一种可逆性长效节育方法。具有避孕效果好、使用简便、经济及全身副反应小等优点。但对性传播疾病无防护作用。目前全世界约有8000万妇女使用宫内节育器，其中7000余万为中国妇女。中国宫内节育器使用者约占节育育龄妇女总数的40％。

类型　国内外可供使用和正处于研究阶段的宫内节育器主要可分为4个种类。

①惰性宫内节育器。以不锈钢丝或塑料、硅胶制成，不合铜或药物等具有生物活性的物质。国内有代表性的惰性宫内节育器为金属单环（图1），其他改良品种有麻花环（图2）、不锈钢宫形环（图3）等；国外有代表性者为李普氏环，其他有达尔康盾形环和太田环等。②带铜宫内节育器。是20世纪70年代初发展起来、目前使用最广泛的一类宫内节育器。利用铜对精子或受精卵的杀伤作用，在宫内节育器支架上加铜丝或铜套，明显增加了避孕效果。常用的带铜宫

图1　金属单环（北京）

图2　麻花环（天津）

图3　不锈钢宫形环（四川）

内节育器有TCu220（图4）、VCu200（图5）、带铜宫形宫内节育器、TCu380A（图6）等。③释放孕激素的宫内节育器。发展于20世纪70年代初，利用高分子材料制成的缓释系统，将载于宫内节育器的孕激素缓慢恒定地释放到宫内，提高了避孕效果，并可明显减少出血。目前有代表性的是芬兰生产的、每日释放量为20微克的左旋18甲基炔诺酮宫内节育器。④释放止血药物的宫内节育器。由于对放置宫内节育器后月经血量增多副反应的关注，人们正在研制释放纤溶酶抑制剂和前列腺素合成酶抑制剂的宫内节育器。中国研制的释放消炎痛宫内节育器经临床试验证实可有效控制宫内节育器放置后月经血量的增加。

图4　TCu220（天津）(www.xing528.com)

图5　VCu200（上海）

图6　TCu380A（美国）

机理　不同类型宫内节育器的作用机制也不尽相同。惰性宫内节育器主要作为异物在子宫内引起显著的无菌性炎症反应，表现为白细胞和吞噬细胞的大量聚集。宫内节育器对子宫内膜的机械性损伤还可刺激子宫内膜产生前列腺素，使子宫内酶的含量增高，免疫球蛋白含量增高。官腔内生化环境的改变使胚泡的成熟与子宫内膜不同步，从而影响受精卵着床。带铜宫内节育器除上述作用外，其所带的铜对精子和胚泡有毒性作用。铜可杀死精子，并减少使胚泡着床必不可少的酶含量而影响着床。释放孕激素的宫内节育器主要作用是使子宫内膜腺体萎缩，间质发生蜕膜反应，干扰并破坏受精和着床的同步；孕激素抑制排卵并使宫颈粘液变粘稠，影响精子进入官腔，进一步加强了避孕效果。

避孕效果　惰性宫内节育器一般避孕效果较差，例如金属单环使用一年，妊娠率可达6％，一年中妇女带器脱落率约为15％。由于带器妊娠或脱落后妊娠会给妇女身心带来较大损伤，中国已于1993年停止使用以金属单环为代表的系列惰性宫内节育器。带铜宫内节育器可明显增强避孕效果，并且临床研究已证实，增加宫内节育器所带铜的表面积，可使妊娠率进一步下降。使用TCu220C 5年的年妊娠率为4％，而使用TCu380A 5年的年妊娠率仅为1.5％，并可有效使用10年以上，被国际上誉为“可逆的女性节育方法”。宫内节育器的避孕效果除与所带铜的表面积或孕激素的释放量有关外，还与使用者年龄有关。年龄越轻，妊娠率则越高，可能与年轻夫妇生育能力强，性生活活跃有关。宫内节育器放置后的脱落，是影响使用的一个主要原因。各种宫内节育器的脱落率不同，使用一年的年脱落率为5％～20％。临床资料证明，各种宫内节育器脱落多发生在放置后一年内，约占60％～90％，其中50％发生在前3个月，以后逐渐减少，一年后趋于稳定。

宫内节育器的脱落原因是多方面的，本身的形态、规格、材料性质均可影响脱落率，放置技术、放置时间也很有关系，如产后或中期引产放置，脱落率高于月经间期放置，年轻妇女的脱落率也高于30岁以上妇女。

副作用　子宫异常出血是放器后最常见的副反应，主要表现为月经过多、经期延长、周期缩短和不规则出血。月经血量可增加50％～100％，以放器后头3个月最为明显，以后呈逐渐下降趋势。释放孕激素宫内节育器主要表现为不规则出血和点滴出血。出血副反应的原因是多方面的，一般认为宫内节育器在官腔内的机械性压迫，使子宫内膜发生局部坏死和表浅溃疡，因此发生不规则出血。子宫内膜的机械性损伤可导致官腔内生化环境的改变，子宫内膜纤溶活性增强，前列腺素合成、分泌的失衡，可导致月经血量增多。释放孕激素的宫内节育器对子宫内膜抑制的不平衡，可导致不规则出血。据临床研究，经血量超过80毫升时，可导致体内铁储备下降甚至贫血，影响妇女健康。出血量增多也易使宫内节育器脱落或因症取器，限制了宫内节育器的使用，因此应采取积极的预防和治疗措施。中国研制的释放消炎痛宫内节育器已有几种类型，如γ型宫内节育器、含药含铜的宫型和含药含铜的T型、V型宫内节育器等。经测定放置含药含铜宫内节育器前后的月经血量，已证实释放消炎痛宫内节育器可有效控制月经血量，对妇女健康有积极的保护作用。对于放置一般带铜宫内节育器后的月经过多，经治疗无效或月经持续超过80毫升或血色素已低于80克／升者，应考虑取出宫内节育器。不规则出血和点滴出血虽会给生活带来诸多不便，但对健康无严重影响，因此可向他们解释出血原因，以提高其耐受性。疼痛和阴道分泌物增多也是常见的副反应，均与宫内节育器的刺激有一定关系，当疼痛严重、白带增多具有异味并伴发热症状时应及时就诊，以除外感染或其他异常情况的发生。

适应症　宫内节育器是适应症广泛的一种避孕方法。无论经产还是未产妇女，均可选择由医护人员在除外禁忌症后放置，并需做定期检查，以了解宫内节育器有否脱落和及时处理副反应。宫内节育器对有稳定性生活的夫妻是一种最佳选择。由于避孕效果好，可减轻夫妻对非意愿妊娠的担心，并在性生活过程中不受干扰。采用宫内节育器避孕的某些妇女偶尔可在性高潮时感到腹痛或同房后发生少量的阴道出血，这是子宫收缩时宫内节育器的刺激所致。有些妇女也可能会主诉其丈夫在性生活时感到阴茎有刺痛，对这些妇女应检查宫内节育器的尾丝。过短或过硬的尾丝，往往是造成刺痛的原因，T型宫内节育器的部分脱落也可致暴露于宫颈口外的末端使其丈夫有刺痛的感觉。如宫内节育器无脱落，可先将尾丝剪短至官口，如仍感刺痛只好考虑取出，改放不带尾丝的官内节育器。

（吴尚纯）