第二节 包涵体肌炎
包涵体肌炎（IBM）特征是细胞质和细胞核中有包涵体，与多发性肌炎和皮肌炎同称为特发性炎症性肌病。该病中老年好发，并且越来越引起人们的重视，国外报道认为占治疗无效的炎性肌病的1/3左右，国内报道较少。
一、流行病学
包涵体肌炎在北美、欧洲和亚洲均有发病的报道，但缺乏流行病学资料，美国和加拿大的研究认为，包涵体肌炎可能占炎性肌病的15%～28%，所以目前包涵体肌炎的发生率被低估了。没有种族倾向性的报道，但在高加索人并不少见。一般50岁以后起病，发病年龄从16～68岁不等，男∶女为3∶1。20～80岁均可出现，60～70岁常见，最大的发病年龄87岁，是老年人最常见的特发性炎症性肌病。因为老年人常死于其他疾病，所以包涵体肌炎的病死率不详。
二、病因和发病机制
病因和发病机制均不详。
有学者认为与病毒感染有关，但未经证实。因包涵体肌炎的肌纤维中存在许多异常的蛋白沉积，如β类淀粉物质及其前体、含有磷酸化的Tau双股螺旋丝，提示与阿尔茨海默病具有类似的发病机制。线粒体的缺失，提示与线粒体病有关。细胞内信息传递异常也可能与发病有关。绝大部分包涵体肌炎是散发性的，但也有家族性的报道，呈常染色体显性或隐性遗传。
肌活检可见程度不等的肌坏死、炎症、再生。肌纤维形状大小不等，萎缩的角状纤维，以及肥大的纤维等。常见边缘性空泡，细胞质包涵体中可见单个、多个嗜酸性粒细胞质包涵体，空泡附近可见大的、囊状肌纤维膜核数量增多，增大的肌核周围的空泡样间隙亦可见嗜酸性或无形性包涵体，空泡样肌纤维刚果红染色阳性，呈纤细的、小束状或斑块状苹果绿双折光。遗传性IBM（hIBM）改变与散发性IBM（sIBM）类似，但无炎症，空泡样变性肌纤维刚果红染色呈阴性或数量较少，受损的肌纤维比刚果红染色阳性纤维多7倍。
三、临床表现
隐袭起病，缓慢进展，进行性近端和远端无痛性肌无力，远端肌受损等同于或重于近端肌。其临床特征可类似于肢带型肌萎缩。严重受累的肌肉有股四头肌、髂腰肌、胫前肌、肱二头肌、肱三头肌、三角肌、胸大肌、前臂肌、手固有肌、颈屈肌、臀肌、腘肌、腓肠肌、趾屈肌，面肌偶可受累，眼外肌不受累；晚期以及罕见的急性期可见呼吸肌受累。肌萎缩程度相应于肌无力。患者较难用近端肌肉完成日常工作如从座位上起立、上楼梯、上台阶、提重物或梳头。
股四头肌早期严重受累常见跌倒、膝部弯曲。咽肌和颈屈肌常受累，导致吞咽困难或抬头困难，有时需行环甲肌切开或胃造口术。精细运动如系纽、缝纫、编织或书写，受损相对较晚：感觉正常。腱反射常受损，早期膝反射消失。无皮疹、红斑等皮肤损害或全身性损害，可与其他自身免疫性疾病（15%）、糖尿病（20%）、弥漫性周围神经病（18%）、单克隆γ轻链病（20%左右）、结缔组织疾病相关。家族性包涵体肌炎很少见，可在儿童发病，股四头肌不受影响。
四、实验室检查
（一)EMG
可见肌源性损害，亦可见神经源性损害，纤颤电位，长时程、高振幅或中短时程的多相性运动电位，但运动、感觉神经传导速度正常。有研究经活检证实的IBM，发现3型EMG损害：纤颤电位/正向尖波（F/PSW）和短时程/小振幅（SS）的运动单位电位（MUP）占56.6%；F/PSW和SS、长时程/高振幅（LH）的MUP占36.7%；F/PSW，正常和LH/MUP占6.7%。单纤维EMG（SFEMG）示轻度异常颤动，纤维密度轻度升高。可见短时程、低振幅的多相性电位，非特异性改变，可见轴突性神经病，有学者认为常规EMG仅检测局部变性的肌肉，巨EMG（macro—EMG）研究表明为肌源性损害，MUP的时程、振幅、最大用力干扰时的振幅并无变化，并无神经源性损害，巨EMG有助于诊断。
（二)肌酶谱血清CK
正常或轻中度升高，一般不超过正常值的10倍。
（三)CT及MRI
hlBM头部CT可见脑白质低密度，MRI可见脑白质信号升高，包括脑室周围白质、放射冠，但皮质下U纤维不受损，白质损害的程度与肌病的严重程度相关。有人发现，sIBM行MRI检查可见大腿前骨间肌萎缩，呈T1高信号，后部肌肉不受损；而hlBM可见前部肌肉不受损。
（四)其他
合并吞咽困难电视荧光检查可见咽肌蠕动性减慢，梨状窝淤血，气管吸入，食管测压发现环咽肌压力升高。
五、诊断
隐袭起病，进展性肌无力，膝部展肌和指屈肌萎缩，吞咽困难等为IBM的有力证据。如肌活检病理证实存在炎症、空泡、淀粉样蛋白沉积、15～18nm的管状微丝，可在缺乏典型病史情况下诊断。有人采用SMI—31抗体，发现85%以上的slBM、hlBM空泡和无空泡的细胞质可见SMI—31免疫反应性，高倍光镜下呈弯曲或束状沉积。认为不对称性腕屈肌、指屈肌、膝部展肌受累为sIBM特异性的表现，甚至肌活检可无边缘性空泡和淀粉样蛋白沉积，提出空泡以股四头肌最常见，肱二头肌次之，三角肌常无。
诊断标准：病程6个月以上，发病年龄30岁以上，肌无力必须累及上肢和下肢的近端和远端肌肉，且指屈肌无力、腕屈肌无力重于腕展肌或股四头肌无力（4级或4级以下）。实验室检查血清CK不超过正常值的12倍，肌活检可见炎性肌病的表现，非坏死性肌纤维可见单核细胞浸润，肌纤维空泡样变性，核内淀粉样蛋白沉积（需经荧光证实）或电镜证实存在15～18nm的管状微丝。EMG显示炎性肌病的特征（但长时程电位常见，并不能排除散发性IBM）。可有家族史。诊断家族性IBM除了肌纤维空泡样变性、核内淀粉样蛋白、15～18nm的管状微丝外，尚需肌活检证实炎性成分。可并发多种其他疾病，特别是免疫介导的疾病，存在上述疾病并不能排除IBM。
（一)肯定包涵体肌炎
肌肉活检病理检查符合所有以下4个特点，临床和实验室的表现可有可无。
1.炎性细胞浸润
出现在肌内膜中的CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞浸润，也可看到单核细胞侵入非坏死的肌纤维内，表现为许多炎性细胞侵入1个肌纤维的局部，这个肌纤维的其他部分形态完整。
2.镶边空泡肌纤维(www.xing528.com)
一个肌纤维可出现1个或多个空泡，空泡内和边缘在HE染色出现蓝色的无形物质，在改良Gomori染色为红色无形物质。
3.细胞内类淀粉物质沉积
出现在肌纤维空泡和非空泡区，偏振光显微镜检查呈苹果绿双折射，刚果红染色为阳性。
4.电子显微镜检查
发现细胞质或细胞核内有15～18nm的管丝包涵体。
（二)可能包涵体肌炎
临床表现、CK和肌电图检查符合包涵体肌炎的特点，肌活检中仅出现单核细胞侵入非坏死的肌纤维内，没有发现包涵体肌炎的其他病理改变特点。
（三)遗传性包涵体肌炎
与非遗传性包涵体肌炎的病理改变一致，但肌肉活检可以没有炎细胞浸润。
六、鉴别诊断
IBM常无肿瘤，空泡样肌纤维刚果红染色阳性，可与其他炎性肌病相鉴别。激素无效、炎性改变、特征性微丝等有助于鉴别。
IBM与PM、DM鉴别，光镜可见边缘性空泡及颗粒样物质，电镜可见含15～20nm的管状微丝的核性和（或）细胞质包涵体，无皮肤受损，免疫抑制治疗无效。有人发现腕屈肌、指屈肌、膝部展肌、踝背侧屈肌早期受累为特征性表现。
与其他炎性肌病相比，IBM的混合性、大和小的运动单位电位并无差异。边缘性空泡尚可见于其他遗传性边缘性空泡样肌病如眼咽型肌营养不良、眼咽型远端肌病、Welander远端型肌病、Markesbery远端型肌病、Finnish胫肌肌营养不良、Nonaka远端型肌病、广泛自身消耗性的X连锁肌病、结蛋白累积肌病、酸性麦芽糖酶缺乏症、酸性麦芽糖酶正常的溶酶体累积病等。
七、治疗
缺少有效的治疗方法。因少部分患者激素治疗可以轻微改善或病情暂时停止，并且也可降低CK水平，减轻白细胞的肌肉浸润，所以推荐进行数月的激素治疗。但以上治疗方法均不能改善预后。血浆置换无效。
（一)药物治疗
泼尼松治疗无效，至少40mg/d，维持3个月，可使血CK水平降低，但空泡样肌纤维和淀粉样蛋白沉积继续增加；甲氨蝶呤、环磷酰胺无效，环孢素、硫唑嘌呤疗效不确定，血浆置换无效。大剂量免疫球蛋白静脉注射（IVIG）可能有效，可改善部分患者的生活质量和吞咽功能，有人认为无效（2g/kg）。建议单服泼尼松或联用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，疗程3～6个月。如病情改善或肌力稳定，则继续治疗。不推荐大剂量免疫球蛋白静脉注射。但B超证实IVIG可使某些肌群如吞咽肌肌力明显改善，认为患者可出现一过性症状改善，改善程度虽小，但在临床上可显著改善患者短时间内的活动能力和生活模式。有报道1例69岁女性IBM，对皮质类固醇无效，但多次免疫吸附治疗有效。
（二)放疗
小剂量全身照射仅1例有效，尚需进一步研究。
（三)手术治疗
咽肌受累时，需行环甲肌切开术，一般可获满意疗效。吞咽困难复发时可再做肌切开术一。环咽肌切开术（CPM）自1951年起用于治疗脊髓灰质炎后的吞咽困难，之后广泛用于治疗各种神经源性、肌源性、结构性、原发性疾病。CPM包括4种方法：直接手术，尚可用于肌活检或颈部探查；内镜方法，对Zenker憩室效果最佳，可选择电切、激光或外科植钉，后一种方法为高危患者的最佳选择；气囊扩张，危险较小，以环咽肌纤维化患者效果最佳；肉毒杆菌毒素注射，沿环咽肌经颈部注射或内镜注射，危险较小，无需麻醉，对环咽肌松解失败效果最佳。
（四)康复治疗
一般认为急性高强度训练可致一过性白细胞升高，主要是淋巴细胞和中性粒细胞，可增多NK细胞、T细胞的数量，加重肌内膜炎症；集中长期训练可致肌痛、血CK水平升高、局灶性肌内膜炎症可致肌病加重；训练后5天内可见细胞因子如白介素水平的升高，加重肌纤维的破坏。提出采用指导性康复训练，中度训练优于重度训练，安全有效。
八、预后
年龄与预后相关，年龄越大，预后越差。可能与年龄相关的肌肉容积、线粒体异常缺失相关。
(宋 芹)
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