临床风湿病诊疗学：系统性硬化症的临床表现及诊断

第一节　系统性硬化症

一、弥漫型系统性硬化症及肢端硬皮病的临床表现

（一)全身症状

低、中度发热，纳差，体重下降。

（二)雷诺现象

见于约90%患者，常为本病首发症状，患者在雷诺现象数年后出现本病的其他表现或迅速发生本病的其他病症。表现为遇冷或情绪紧张时，出现手指（足趾）及鼻、耳等末梢部位变白、变紫、发冷，温暖或去除情绪紧张因素后，上述部位逐渐变红，转暖。类似表现也可发生在内脏器官，导致其缺血改变。

（三)皮肤病变

分为三个阶段，即水肿期，硬化期及萎缩期。

1.水肿期

为早期表现，可有手指（足趾）、手背（足）或上臂、面部、躯干等部位皮肤水肿，压之无凹陷，也可表现为红斑和瘙痒。

2.硬化期

表现为上述部位皮肤增厚、变硬、发亮，皮肤绷紧而不易捏起，面部皮肤绷紧后无表情，鼻翼变薄，鼻尖变尖，末节手指缩短或形成溃疡。这是由于胶原沉积使真皮增厚，正常皮肤加深或减退，这种皮肤的纤维化可持续1～3年或更长，最后停止而进入萎缩期。

3.萎缩期

晚期表现为皮肤萎缩，变薄，不易用手捏起，挛缩部位可出现痛性溃疡。

（四)肌肉与骨骼病

变非特异性的骨骼肌肉症状如关节痛和肌痛是硬皮病最早的症状，10%患者出现明显的对称性小关节的滑膜炎症状，晚期主要表现为肌萎缩和肌无力，主要由皮肤硬化和营养不良导致的萎缩造成。肌纤维化可出现轻微的肌酸激酶的升高。

（五)呼吸系统病变

患者普遍有呼吸系统受累。肺胸膜病变多种多样，主要有以下几点。

1.纤维性胸膜炎

多数症状较轻，可有少量胸腔积液。

2.肺间质纤维化

发生率较高，尤其是抗Scl—70抗体阳性者。表现为进行性呼吸困难、咳嗽、发绀，肺功能显示弥散功能及限制性通气功能障碍，胸片示双侧基底部弥漫性网状或结节样肺间质纤维化，早期无临床表现，但肺功能及X线胸片已有异常。

3.肺动脉高压

发生率低，但预后差。表现为进行性呼吸困难、发绀、继发右心衰，多数合并肺动脉高压的患者无肺间质纤维化。

（六)消化系统病变

常见，在弥漫性及限制性硬皮病中均可出现，常见有口裂缩小、黏膜干燥、牙周炎、牙齿脱落。主要病变有以下几点。

（1）食管蠕动功能障碍：发生于绝大多数患者，表现为吞咽困难，食管X线检查表现为食管下段蠕动减弱或完全消失，食管扩张或狭窄。

（2）贲门括约肌受损：可引起贲门关闭不全，导致反流性食管炎，表现为心前区的灼痛感。

（3）约半数合并食管裂孔疝。

（4）胃及肠道病变：可引起恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。小肠和大肠的病变也可以是无症状的。

（5）肝功能异常及肝脏肿大较常见。

（七)心脏病变

表现千变万化，常常临床症状轻，多出现在弥漫型SSc患者，且是预后不良的指征。

（1）心肌损害半数以上患者可有心肌损害，表现为胸闷、心悸、心绞痛、心律失常。原因为：①心肌纤维变性、坏死；②心肌雷诺现象引起血管痉挛导致局灶性斑片状心肌坏死。

（2）心包积液及心脏瓣膜病变发生在少数患者，一般症状较轻。

（3）也可发生心脏传导阻滞及各种心律失常。

（八)肾脏病变

多数表现为少量蛋白尿，肾功能不全进展缓慢，预后较好；少数急性起病，呈进行性肾功能不全及恶性高血压，预后差。80%的肾危象发生于患病后4～5年内，且常见于弥漫型SSc患者，实验室检查血肌酐升高、出现蛋白尿及血尿，年龄大的男性患者，血肌酐高，抗RNA多聚酶Ⅲ抗体阳性是危险因素。

（九)神经系统

多数为周围神经病变，也可有脊髓受累，脑梗死及精神症状。

（十)其他

最新调查发现50%硬皮病患者有抑郁、性功能减退、男性的阳痿、甲状腺功能低下等。

二、CREST综合征的临床表现

CREST为SSc的一种变型，属肢端硬皮病，包括：①皮下钙质沉积；②雷诺现象；③食管功能障碍；④指（趾）端硬化和⑤毛细血管扩张五种表现，同时此综合征还可有内脏受累的表现。

三、实验室检查

（1）血红蛋白可减少，蛋白尿提示肾损害，ESR增快，血清球蛋白增高，RF可呈低滴度阳性。

（2）约90%患者ANA阳性，多数为斑点型或核仁型，抗着丝点抗体多为阳性。

（3）抗Scl—70抗体为SSc特异性抗体，但阳性率低（约20%～30%阳性）。

四、X线检查(www.xing528.com)

双手X线像早期可有骨质疏松，病情进展可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄，少数病人有末节指骨吸收。食管钡餐检查早期可发现食管下段轻度扩张，蠕动减弱，钡剂在食管内滞留时间延长，严重者蠕动完全消失，扩张严重。胸部X线检查早期示下肺纹理增厚，典型者下2/3肺野有大量细小结节或网状阴影，严重时呈“蜂窝肺”。

五、诊断标准

1980年Masi等提出。

（一)主要标准

近端硬皮病，即指（趾）端至掌（跖）指（趾）关节近端皮肤对称性增厚，发紧和硬化。这类变化可累及整个肢体、面部、颈及躯干（胸和腹部）。

（二)次要标准

（1）手指硬皮病。以上皮肤病变仅限于手指。

（2）指尖凹陷性瘢痕或指腹组织消失。

（3）双侧肺间质纤维化。胸片显示双侧肺基底部网状的线形或结节状阴影，可呈“蜂窝肺”外观。符合主要标准或两项以上（含两项）次要标准者，可诊断为SSc，各种亚型还要细分。符合CRKST综合征临床表现中3条或3条以上者及抗着丝点抗体阳性，可确认CREST综合征。

六、鉴别诊断

（一)弥漫型SSc与肢端硬皮病（包括CREST综合征)的鉴别

前者近端皮肤增厚，后者皮肤病变限制于手指。雷诺现象出现后，前者很快发病，后者缓慢发展。前者有明显的内脏疾病，后者晚期出现内脏损伤。前者ANA阳性，ACA一般阴性，后者ACA大多阳性。前者预后差，10年存活率40%～60%；后者预后较好，10年存活率不低于70%。

（二)混合性结缔组织病

有雷诺现象、手指肿胀及食管运动功能减低，肺、心脏、肾等多系统损害，但本病为手指腊肠样肿胀，五指端溃疡及末节指（趾）骨吸收现象，无弥漫性皮肤硬化，抗RNP抗体呈高滴度阳性，抗着丝点抗体及抗SCL—70抗体阴性。

（三)类风湿性关节炎

为对称性小关节肿胀、疼痛，晨僵时间长，可有关节畸形，无皮肤硬化，RF呈高滴度阳性，关节X光片可见侵蚀样改变。

（四)硬肿病

起病突然，弥漫性皮肤发硬，但手足不受累，无雷诺现象，可自行缓解，抗SCL—70抗体及ACA阴性。

（五)嗜酸性筋膜炎

有四肢远端皮肤硬化，并可向四肢近端及躯干扩展，但无雷诺现象及内脏受累，受累组织及外周血嗜酸粒细胞明显增高，ANA阴性。

七、治疗

SSc的治疗一直是一个棘手的问题，因为其病谱广，临床表现严重程度和病程均不一样，药物的评估也很困难，目前主要用皮肤的厚度、肺功能、心脏收缩功能和肾功能等作为疗效的客观指标。

（一)治疗原则

早期诊断，早期治疗，有利于防止疾病进展。无特效药物，原则是扩血管，抗纤维化，免疫抑制与免疫调节。

（二)避免诱发因素

避免吸烟、寒冷、情绪激动等诱发血管收缩的因素，可控制雷诺现象的发生，预防指端缺血性溃疡。避免过多洗澡，减轻皮肤干燥。

（三)血管扩张剂

可控制雷诺现象的发生，尤其是钙通道阻滞剂尼群地平等有很好的疗效。

（四)改善微循环的药物

对于皮肤硬化、关节僵硬及疼痛有一定作用，如阿司匹林、潘生丁、丹参及低分子右旋糖酐注射液。

（五)非甾体抗炎药

可缓解关节及腱鞘的炎症，但疗效较其他结缔组织病差。物理疗法和加强体育锻炼对缓解皮肤和肌肉的纤维化有帮助。

（六)消化系统病变的对症治疗

（1）胃复安及吗丁啉可有效改善食管运动。

（2）食管狭窄者应定期扩张或手术治疗。

（3）抗酸药及氢离子受体阻滞剂可有效治疗胃肠反流。

（4）肠吸收不良引起的腹痛、腹泻，可用广谱抗生素治疗，效果较好，如灭滴灵、复方新诺明，并补充脂溶性维生素、钙和营养。

（七)血管紧张素转换酶（ACE)抑制剂

如巯甲丙脯酸、开博通、依那普利等可有效控制高血压及早期肾功能不全的进展，晚期肾功能不全者应采用血液透析或腹膜透析或肾移植治疗。

（八)青霉胺

是治疗SSc应用最广泛的药物，对抑制皮肤硬化及内脏损害有一定作用，口服0.5～1.0g/d，1～3年，其疗效与病程、疗程及药物总剂量有关。秋水仙碱也有抗纤维化的作用。

（九)糖皮质激素及免疫抑制剂

虽然糖皮质激素不能控制疾病的进展，但对关节炎、炎症性肌炎、心包炎、心肌损害、肺间质炎症期均有一定疗效。联合免疫抑制剂治疗，可提高疗效，减少糖皮质激素的用量。泼尼松30～40mg/d数周后渐减至10～15mg/d维持。免疫抑制剂常用氨甲喋呤，也可用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

（十)γ干扰素

是一种成纤维细胞增殖和胶原产生的抑制剂。国外报道可使皮肤软化，具有免疫调节作用。

八、预后

系统性硬化症慢性进展，当合并多脏器受累时，预后差，肺动脉高压导致心力衰竭及进行性肾功能不全为常见死亡原因。

(万　健)