SLE并发肾损害，称为系统性红斑狼疮性肾炎

第三节　狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种累及多脏器、多系统的自身免疫性疾病，我国发病率约为70/10万人口。该病可发生于任何年龄，儿童期以10～14岁多见，婴幼儿少见，有报道3岁发病者。女性患者占绝大多数，女∶男为（5～9）∶1。SLE并发肾损害时，称为系统性红斑狼疮性肾炎，简称狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）。狼疮性肾炎是常见的继发性肾小球疾病，儿童常比成人表现严重，其肾脏受累的比率与诊断标准有关。临床观察。肾受累占50%～70%，通过肾活检诊断的肾受累病例达90%以上，多数病例都有轻重不同的肾损害，未成年女性以肾脏损害起病者尤甚。狼疮性肾炎是影响SLE预后的重要因素，也是死亡的重要原因。

中医古代文献虽没有以狼疮性肾炎为病名的论述，但根据其临床证候，中医将其归属于“阴阳毒”、“丹疹”、“痹证”、“肾着”等一系列中医病名的范围。

一、西医诊治

（一)病因

1.体液免疫因素

由于病毒促发因素、细菌内毒素、脂多糖促发因素以及自体组织破坏、释放DNA等原因，导致中等相对分子质量的可溶性DNA免疫复合物经过血液循环至肾脏（或其他脏器）而沉积于肾小球。

2.细胞免疫因素

本病发生时，抑制性T细胞功能及数量下降。

3.遗传因素

SLE发病且有明显的遗传倾向，如家族中发病率高，单卵双胎比双卵双胎发病率高等。

（二)发病机制

其发病机制是多元性的，已公认本病是机体对内源性（自体）抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。

1.自身抗体的产生

SLE时自身抗原或与自身抗原结构相似的异体抗原刺激机体，使骨髓及外周血中的B细胞功能亢进，产生多种自身抗体。包括：抗核抗体、抗细胞质抗体、抗细胞膜抗体、抗球蛋白抗体等。抗DNA抗体滴度升高与SLE尤其是与LN的严重程度呈正相关。

2.免疫复合物的形成与沉积

自身抗体与相应的抗原结合形成免疫复合物主要沉积于肾小球基膜或系膜区；也可沉积于肾小管、肾小管周围毛细血管壁上，引起组织损害。这是LN的主要发病机制。引起肾炎的主要是DNA—抗DNA免疫复合物，包括循环免疫复合物、原位免疫复合物。

3.细胞免疫改变

目前认为T、B淋巴细胞调控功能障碍是自身免疫性疾病的关键。本病血清中TS功能及数量下降，这可能是自身抗体产生增多的原因，而TH功能及数量增加，也促进了体液免疫反应。

（三)临床表现

1.肾外表现

（1）一般症状：常见乏力、体重减轻及发热。

（2）多系统损害表现：常见皮疹、毛细血管扩张、脱发、浅表淋巴结及肝脾肿大。90%病例有关节痛，30%有肌痛。心脏受累也常见，多表现为心包炎，少数为心肌炎。神经系统受累时常表现为精神异常、癫痫、头痛、舞蹈症、周围神经病及视网膜病变等。其他可见贫血、紫癜、腮腺肿大、间质性肺炎及胸膜炎等。或可发生多浆膜腔积液。

2.肾损害表现

LN病变可累及肾小球、肾小管和肾间质。临床表现可有以下几种。

（1）血尿和/或蛋白尿：患者不伴水肿和高血压，仅有轻至中度蛋白尿和/或血尿。

（2）肾炎综合征：常伴水肿或高血压，蛋白尿和血尿。急性起病者的临床表现类似急性肾炎，可伴肾功能损害。部分病例起病急剧，肾功能急剧恶化，短期内进展为肾衰竭。也有部分病例起病时可无肾功能损害，尿液改变也不显著，但经过几年逐渐发展为慢性肾衰竭。

（3）肾病综合征：此型可占LN的50%～60%，有水肿、大量蛋白尿、血尿、低蛋白血症和肾功能损害。

（4）间质性肾炎：大约有半数患者病理证实有间质和小管病变。

（四)实验室检查

1.常规及相关检查

（1）血常规：80%患者中度贫血（正细胞正色素性贫血）、血小板减少、1/4的患者全血细胞减少、血小板减少。血沉明显加快。

（2）尿常规：大量蛋白尿、血尿、管型尿，尿比重低。

（3）血浆蛋白、免疫球蛋白抗体检查：血浆总蛋白降低，清蛋白低，球蛋白高，蛋白电泳示球蛋白明显增高，A/G比值倒置，类风湿因子部分病人呈阴性。抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗SM抗体阳性，循环免疫复合物增高，血清总补体下降。皮肤狼疮带阳性。

2.其他检查

（1）双肾B超、CT检查：了解肾脏的大小、位置、厚薄及有无肾盂积液、结石、肿块、结核。

（2）肾脏ECT（发射性电子计算机扫描）：以了解肾脏的大小、血流量等。

（3）放射性检索肾图：了解双肾分泌排泄功能。

（4）腹部X线片和分泌性肾盂造影：以了解肾脏大小、形态，泌尿系有无结石；肾功能不全时慎作此项检查。

（五)诊断和鉴别诊断

1.诊断要点

（1）系统性红斑狼疮的多系统损害特点。

（2）肾脏受累的表现，如水肿、高血压及尿液异常。

（3）系统性红斑狼疮的实验室证据，如低补体血症、白细胞及血小板降低、高球蛋白血症、抗核抗体及狼疮细胞阳性。

2.鉴别诊断

（1）原发性肾小球疾病：狼疮性肾炎以肾脏损害为明显表现时需与原发性肾小球疾病鉴别。根据血抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，血清补体C3下降，以及其他系统表现可资鉴别。必要时通过肾活检明确诊断。

（2）紫癜性肾炎：两者均好发于青年，紫癜性肾炎伴有皮肤紫癜，以下肢内侧多见，部分患者伴腹痛、消化道出血，少数伴癫痫，血小板正常，免疫指标检查可助鉴别。

（六)治疗

1.肾上腺皮质激素

常用泼尼松每日2mg/kg口服，病情缓解后逐步减量，以最适宜小剂量长期维持，一般疗程至少一年以上。对有严重的肾损害者，可用大剂量甲基泼尼松龙（甲基强的松龙）冲击疗法，每次15～30mg/kg，每日或隔日静滴，3次为一疗程。如病情不见好转，酌情重复应用2个疗程。

2.免疫抑制剂

（1）环磷酰胺（CTX）：用于LN不能耐受激素；或对激素疗效不好；或用小剂量激素不能充分控制病情活动；或有明显的激素不良反应者。剂量：每次CTX0.5～1.0g/m²，加入生理盐水100ml静脉滴注1小时以上，每半月到1月1次，连用6～8次，总量6～8g。

（2）环胞霉素A：如经4～8周无效，可间隔1～2月增加0.5～1g/kg，最大剂量为1日5mg/kg，如有效则稳定3个月后可间隔1～2月减少0.5～1mg/kg。

（3）麦考酚酸酯（骁悉）：每日儿童剂量为20～25mg/kg，疗程为2年，其不良反应有骨髓抑制、感染、肝功能受损、胃肠道反应，或有多毛、贫血。

3.抗凝及血小板抑制剂

（1）肝素：每日50～100U/kg，稀释后静脉滴注，1天1次，2周为一疗程，最长4周。

（2）潘生丁片：每日5～10mg/kg，分3次口服，6个月为一疗程。

4.血浆置换

用于狼疮肾急进性肾炎型，以及弥漫性增生型或激素、免疫抑制剂不能控制疾病活动。用法：每次每千克体重去除40ml血浆，每周3次，共2～6周。但血浆置换价格昂贵，效果尚有争议，国内少用。

5.ACEI制剂

除降压作用外，也能降低肾小球内高压，并能直接影响肾小球基膜对蛋白质的通透性，消除蛋白尿，常用制剂有卡托普利、依那普利等。

6.免疫球蛋白IgG静脉注射(www.xing528.com)

可改变抗原与IgG的比例，从而溶解免疫复合物或起免疫调节作用。用法：每日0.4g/kg，静脉滴注，5日为一疗程，1个月后可重复。

7.透析治疗

对狼疮肾肾衰竭应积极采用透析，但同时仍应坚持药物治疗，只要双肾尚未完全萎缩，肾衰尚存在可逆性。

（七)预后

狼疮性肾炎的预后与下列因素有关。

（1）年轻男性发生肾衰的危险性高。

（2）氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临，而肾功能迅速变坏表示存在活动性、可治性或潜在可逆性。

（3）持续低补体血症对预后狼疮性肾炎发生肾衰有一定参考价值。

（4）及时地、正确地控制狼疮性肾炎活动可明显改善狼疮性肾炎的预后。

（5）肾活检慢性指数与慢性肾衰发生呈正相关。狼疮性肾炎患者的病程和预后完全视疾病的恶化、缓解、组织学上的转化及治疗效果而不同。

二、中医诊治

（一)病因病机

中医学认为，本病发病的原因多为先天禀赋不足，肾精亏损，感受湿热邪毒，以致阴阳不调，气血失和，五脏六腑受损，皮、脉、肉、筋、骨失去濡养而发病。由于邪毒炽盛，脏腑受损，肺、脾、肾三脏及三焦水液代谢功能失调，肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能温阳化气，三焦气机壅塞，决渎无权，而致水湿内停。邪毒炽盛，损伤肾络，血不循行，溢于脉外。

（二)辨证论治

1.热毒炽盛

主症：高热不解或有低热，面颊部红斑，或周身发生皮疹，肢体浮肿，关节酸疼，心悸，甚者神昏谵语，或衄血，皮肤瘀斑，口干便秘，舌红，苔黄腻，脉细滑数。

治则：清热解毒，凉血止血。

方药：犀角地黄汤加减。水牛角15g，赤芍12g，丹皮9g，紫草9g，生地15g，白花蛇舌草30g，大黄9g，青蒿30g。

随证加减：高热者加黄芩、石膏以清热；面部红斑者加当归，另服水牛角粉以凉血活血。

2.阴虚内热

主症：浮肿渐退，低热咽干，面部升火，手足心灼热，腰膝酸软无力，颧红盗汗，舌光红或光剥无苔，脉细数。

治则：养阴清热，凉血活血。

方药：参麦地黄汤加减。生地15g，女贞子12g，旱莲草20g，何首乌15g，龟甲9g，鳖甲9g，沙参12g，麦冬9g，山药20g，茯苓15g，丹参30g，益母草20g，地骨皮30g。

随证加减：口渴明显加天花粉、石斛养阴生津；尿血者加大小蓟、茜草根凉血止血；水肿加泽泻、猪苓利水消肿。

3.气虚血瘀

主症：眩晕，神疲乏力，口咽干燥，面色晦滞，皮下瘀点，偃酸脱发，胃纳欠佳，舌偏红有紫斑，苔薄白，脉细。

治则：益气养阴，活血化瘀。

方药：生脉饮合四物汤加减。党参30g，麦冬12g，五味子12g，女贞子12g，山萸肉12g，何首乌15g，当归15g，丹参30g，益母草20g，赤芍12g。

随证加减：兼湿热者，加白花蛇舌草、半枝莲清热利湿；尿少水肿者，加车前子、茯苓、泽泻利水消肿。

4.脾肾亏虚

主症：周身浮肿，面色苍白，腰膝酸软无力，足跟痛，耳鸣，腹泻，腹胀，纳呆，肢端冷，舌淡胖，边有齿印，质黯，脉沉细。

治则：脾肾双补，活血利水。

方药：济生肾气丸加减。仙灵脾15g，制附子6g，党参20g，黄精12g，白术10g，猪苓30g，薏苡仁15g，防己10g，槟榔6g，泽泻15g，车前子20g，丹参12g，益母草15g。

随证加减：阳虚不明显者，去附子；气虚者，加黄芪补气利水。

（三)中成药

1.复方金荞麦片

具有清热解毒的功效，适用于本病属热毒内蕴血分者。每次4片，日服4次。

2.狼疮丸

具有清热解毒，凉血活血化瘀的功效，适用于本病属热毒蕴结血分者。每次2丸，日服2次。

3.昆明山海棠片

具有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒的功效，适用于狼疮性肾炎。每服1～2片，日服3次。

（四)单方验方

1.肾氮煎

生地、茯苓、车前子（包煎）各15g，山药20g，枳实、桑皮、杜仲、泽泻、酒军（另煎15分钟分2次人药）各10g。水煎服，每日1剂，用于肾功能失代偿的狼疮性肾炎。

2.益肾降脂汤

冬虫夏草3g，黄芪10g，葛根15g，绞股蓝总苷200mg，共为细末，制成片剂，每天8片，每天2～3次，用于高脂血症有效。

3.土苓绿豆汤

土茯苓30～60g，防己、绿豆衣各30g，甘草10g，用于狼疮性肾炎湿热之毒偏盛者。

（五)针灸疗法

1.体针疗法

取穴肾俞、气海、三阴交、膀胱俞、三焦俞、脾肾阳虚加足三里、关元。每日1次，10天一疗程。

2.耳针疗法

取肾、膀胱、交感、皮质下、脾、外生殖器等，每次取穴3～4穴，留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。

3.艾灸疗法

取穴关元、足三里、三阴交、阴陵泉，2穴交替，每日1次，10次一疗程。

（六)预防与护理

（1）急性期应卧床休息，缓解期或稳定期可参加轻工作，也可适当锻炼身体。保持夜间8小时睡眠及午睡1～2小时。

（2）避免阳光照射、曝晒、妊娠和分娩及青霉素类和磺胺等药物的使用。

（3）注意早期发现，应对临床表现很轻微，甚至无明显临床表现，仅根据病理改变及有关血液学、免疫学检查给予早期治疗。

(孙凤丽)