亚急性皮肤型红斑狼疮诊疗研究

第二节　亚急性皮肤型红斑狼疮

1979年Sontheimer等正式提出亚急性皮肤型红斑狼疮是红斑狼疮的一个特殊类型。这种皮肤病变介于活动狼疮的短暂性颧部红斑与慢性盘状狼疮之间，是一种非固定性的无瘢痕形成的复发和缓解交替出现的皮损。该病多见于女性，平均发病年龄为40岁。约30%～50%的病人有系统病变，满足ACR对系统性红斑狼疮的诊断标准。

一、发病机制

目前亚急性皮肤型红斑狼疮的发病机制不明。但观察到：①存在以T细胞为主的炎性细胞浸润；②常与抗SSA抗体并存；③新生儿狼疮中常存在亚急性皮肤型红斑狼疮，因此推测可能是由抗体依赖性细胞毒机制所致。

二、临床表现

亚急性皮肤型红斑狼疮的皮肤病变有两种形式，一种为丘疹鳞屑形，另一种为环形，多环形病变。病变开始为红色丘疹或小斑片，常带有鳞屑，以后可进一步发展成丘疹鳞屑型，类似牛皮癣或扁平苔藓，也可发展为多环的环形皮疹，类似离心性环形红斑。皮疹在曝光部位易出现，如肩、前臂伸侧、上背和上胸部。面部和头皮偶见，腰以下部位更少见。事实上光过敏是亚急性皮肤型红斑狼疮的一个特征，一些病人注意到长波紫外线可诱发或加重他们的皮肤病变。

亚急性皮肤型红斑狼疮可有系统性表现，但临床表现较轻，肾脏受累，关节炎或关节痛，浆膜炎少见。约70%病人有抗SSA抗体，但抗DsDNA、抗Sm抗体、抗U1RNP抗体均为阴性。亚急性皮肤型红斑狼疮与HLA—DR3强相关。临床表现与盘状狼疮不同，皮损通常是非硬结性的，无毛细血管扩张或毛囊角栓，很少形成瘢痕，但可引起永久性的色素改变。组织病理上与盘状狼疮相似。然而亚急性皮肤型红斑狼疮角层增生和毛囊栓塞较少，上皮萎缩常见，基底细胞液化变性很显著，炎性浸润与盘状狼疮不同，弥散的在真皮网状层，与盘状狼疮相同的是浸润均由活化的T细胞构成。

病人总体预后一般较系统性狼疮好，虽然皮疹有时很顽固。

三、治疗

治疗包括一般防护、外用激素、皮损内注射激素和抗疟物。

（一)一般防护

嘱患者避免日光照射，穿长袖衣物，戴遮阳帽，涂广谱防晒霜。

（二)局部外用皮质类固醇激素

为避免皮肤萎缩，根据不同部位选用不同强度的皮质类固醇激素制剂。面部用低强度的，躯干和四肢用中等强度的，手掌和足部可用高强度的。推荐用0.05%丙酸氯倍他松软膏或0.05%二丙酸倍他米松软膏每日2次，用2周，休2周。或0.1%曲安泰德软膏治疗面部皮损，用两周，休1周。

局部应用激素对亚急性皮肤型红斑狼疮作用有限，因为如果皮损面积大，使用太多会有全身性不良反应。

（三)抗疟药

抗疟药在治疗许多狼疮皮肤损害中很有效，它还对骨骼肌肉症状，轻微全身症状如发热、疲乏有效，因此常为首选药物。(www.xing528.com)

常用制剂是硫酸羟基氯喹及磷酸氯喹。服用前者六周可达到血浆稳态浓度，后者四周可达到稳态浓度。组织中浓度是血浆浓度的20000倍，停药后5年仍可测得相当的浓度。抗疟药一般均可耐受，不良反应少。对视网膜可能有不良反应，但当羟基氯喹每天在6mg/kg以下，氯喹在4mg/kg以下时，临床很少有明显后遗症出现。治疗前及治疗后每6个月应进行一次眼科检查（包括视力、裂隙灯、眼底、视野等检查），以便发现早期可逆性视网膜病变。皮肤不良反应较轻微，但应告知患者曝光部位皮肤可能变成蓝黑色，浅色头发可能变白。偶尔会出现苔藓样药疹，这时应及时处理，因为它很可能是严重骨髓中毒的信号。抗疟药诱发神经病变极少，但在鉴别诊断中也应考虑到。

1.氯喹

每日服500mg，通常一个月内可起效。此后减为每天250mg，再服一个月，然后隔日250mg。服用氯喹期间应每3个月进行一、二次眼科检查。对氯喹反应良好者，应改服羟基氯喹，以减少不良反应（不可逆视网膜病，皮肤色素沉着，神经肌肉病和溶血）。

2.羟基氯喹

每天服600～800mg，在4周内可起效，由于其对视网膜的毒性，服用这个剂量不能超过六周。病情控制后，剂量应减为200～400mg/d。

（四)维甲酸

对抗疟或激素反应不好的亚急性皮肤型红斑狼疮，用维甲酸治疗可能奏效，但停药后易复发，需长期维持治疗。这样就增加了该药的不良反应。常见的不良反应包括皮肤黏膜干燥，瘙痒、日光性唇炎，脱发及光过敏加重，减量后可缓解。合成维甲酸可诱发肝炎和高三酸甘油血症，应定期检查肝功能和血脂。维甲酸有致畸作用，服前做妊娠试验，服药间及停药后1～2年内采用避孕措施是必要的。

（五)反应停

反应停是一种抗麻风制剂。最近研究显示，它可选择性抑制肿瘤坏死因子的生成，减少周围血中淋巴细胞的数目。对治疗亚急性皮肤型红斑狼疮有效。一般每天服100～200mg，两周内显效，1～2个月可完全缓解。停药后易复发，故需维持治疗，维持量为25～50mg/d。尽管它有较好疗效，但有明显致畸作用。另一主要不良反应为非剂量依赖性多神经病，其他不良反应有疲乏，眩晕、体重减轻、口干等。

（六)氨苯砜

氨苯砜用于治疗各种狼疮皮肤病，包括盘状狼疮，亚急性皮肤型，大疱型和狼疮脂膜炎病变。起始剂量为50mg/d，逐渐增至最大量150mg/d。血液不良反应常见，需密切观察。在大部分病人中有剂量依赖性溶血性贫血，高铁血红蛋白血症伴软弱、心悸、恶心、头痛和腹痛可出现。

（七)细胞毒类药物

常用来治疗有内脏受累的系统性红斑狼疮，用于亚急性皮肤型红斑狼疮要考虑益处/风险是否合算，但在其他药物无效时可试用。

（八)体外光化学疗法

体外光化学疗法是指在病人服用光敏药物8—甲氧补骨质素后，体外低能量UVA照射循环白细胞。最近显示它是有效的免疫调节方法。每个月连续2天，6个月后每4月做2天，连续12月。可使头发新生，皮肤免疫荧光消失，系统病变活动减少，但化验室指标不变，最常见的不良反应为恶心、暴露阳光后可加重光过敏。

(赵瑞梅)