临床风湿病诊疗学：系统性红斑狼疮简介

第一节　系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体的自身免疫性疾病。遗传、感染、环境、性激素、药物等综合因素所致的免疫紊乱导致了该病的发生，其基本病理改变是免疫复合物所介导的血管炎。我国发病率约为70/10万，男女比例1∶7～10，育龄女性多见，儿童和老人也可发病。肾衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。

一、诊断

（一)诊断标准

1982年美国风湿病学会的系统性红斑狼疮分类标准。

1.颊部红斑（面部蝶形红斑）

遍及颧部的扁平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位。

2.盘状红斑

隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶处有皮肤萎缩性瘢痕。

3.日光过敏

日光照射引起皮肤过敏。

4.口腔溃疡

口腔或鼻咽部无痛性溃疡。

5.关节炎

非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的外周关节，伴关节肿痛或积液。

6.浆膜炎

（1）胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。

（2）心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包积液。

7.肾脏病变（肾脏病史）

（1）蛋白尿：超过0.5g/d或超过+++。

（2）管型（细胞管型）：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。

8.神经系统异常

抽搐或精神病（除外药物或其他原因）。

（1）抽搐（癫痫）：非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。

（2）精神病（具精神神经症状）：非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱。

9.血液学异常

（1）溶血性贫血伴网织红细胞增多。

（2）白细胞减少：低于4×10⁹/L，至少2次。

（3）淋巴细胞减少：低于1.5×10⁹/L，至少2次。

（4）血小板减少：无药物影响下低于100×10⁹/L，至少2次以上。

10.免疫学异常

（1）狼疮细胞（M细胞）阳性。

（2）抗dsDNA阳性。

（3）抗Sm抗体阳性。

（4）抗梅毒血清试验假阳性（至少持续6个月）并经梅毒螺旋体固定试验或梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验证实。

11.抗核抗体（荧光抗体法IFANA）

阳性或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱发的“狼疮综合征”。

1997年美国风湿学会提出去除第10条中第（1）项，并以抗心磷脂抗体（IgG型或IgG型）阳性或狼疮抗凝物阳性取代了梅毒血清假阳性。

以上11项中满足4项或4项以上者可诊断为SLE。但应排除感染性疾病、肿瘤或其他结缔组织病。

（二)诊断要点

1.好发人群

育龄女性多见，但老人和儿童也可见到。

2.起病

隐匿起病或急性发病，表现多系统、多脏器受累。

3.皮肤黏膜病变

可表现为蝶形红斑、盘状红斑、亚急性皮肤型狼疮、光过敏、口腔鼻腔溃疡、脱发、血管性皮肤病变（甲周红斑、雷诺现象、血管炎性皮肤病变、网状青斑及白斑等）。

4.关节、肌肉病变

大、小关节均可受累，可出现关节肿痛，有压痛和晨僵，很少出现关节畸形。

5.肾

几乎所有患者的肾组织均有病理变化，但有临床表现者仅约75%，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。

6.神经系统症状

常见，可分为神经性（包括中枢性与颅周围神经两部分）与精神性两种症状。辅助检查：①腰穿检查：颅内压升高，脑脊液中细胞数、蛋白、抗DNA抗体、IgG和免疫复合物水平升高，补体及葡萄糖水平下降；②脑电图：异常；③头颅CT可显示颅内梗塞和出血。

7.心脏病变

发生率50%，可表现为心包炎、心肌炎、心内膜病变和传导系统、冠脉系统病变。

8.呼吸系统病变

胸腔积液、肺间质病变、非感染性狼疮性肺炎（急性狼疮肺炎、慢性狼疮肺炎）、肺出血、肺动脉高压等。

9.消化系统病变

纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肝功能异常及腹水征，少数患者有急腹症表现。

10.血液系统病变

发病率50%，常常是SLE的首发症状，表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，脾脏和淋巴结肿大常见。

11.干燥综合征

发生于SIE者是继发性干燥综合征，多见于抗SSA、抗SSB阳性者。

12.免疫学异常

（1）抗核抗体（ANA）对SLE的敏感性为95%，是最佳的SLE筛选试验，但对SLE的特异性较差。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体：特异性高达95%，敏感性仅为70%，对确诊SLE和判定狼疮的活动性参考价值大，本抗体滴度高者常有肾脏损害。

（3）抗Sm抗体：特异性高达99%，但敏感性仅为25%，在SLE不活动时也出现阳性，故可作为回顾性诊断的重要依据。

（4）抗RNP抗体：阳性率40%，特异性不高。

（5）抗SSA（Ro）抗体和抗SSB（La）抗体：阳性率分别30%和10%，特异性较低。

（6）抗Rib—P（rRNP）抗体：阳性率15%，特异性较高。阳性者常有狼疮神经系统损害。

（7）抗磷脂抗体：阳性率约50%，包括狼疮抗凝物质、抗心磷脂抗体、梅毒试验假阳性。

13.补体

总补体（CH50）、C3、C4降低，有助于SLE的诊断，并提示SLE活动，其阳性率约为80%，特异性较高。

14.狼疮带试验

SLE的阳性率约为70%，IgG沉着意义较大，取腕上方伸侧部位的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。

（三)SLE病情活动严重程度判定

①癫痫发作、精神异常、脑血管病；②多关节炎、关节痛；③蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变；④皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡；⑤胸膜炎、心包炎；⑥溶血性贫血，血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少；⑦全身症状，如发热（＞38℃）、疲倦、乏力；⑧血清C3、C4水平下降；⑨抗dsDNA抗体升高；⑩血沉加快。如上述指标恶化，表示SLE活动；如好转，表示SLE趋向缓解。狼疮活动严重程度的判定，是指导治疗和估计疗效的依据。

（四)红斑狼疮性肾炎病理分型诊断

几乎100%SLE有肾脏受累，医生可根据患者的临床表现推断其病理类型，但准确性有限，正确的病理诊断必须依靠肾活检，靠肾活检作出病理诊断。1982年WHO将红斑狼疮性肾小球肾炎的病理分为6型。

Ⅰ型：正常肾组织。

Ⅱ型：系膜增生性肾小球肾炎，光镜可见弥漫性系膜增宽及轻中度细胞增殖；免疫荧光显微镜可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白及补体沉积。

Ⅲ型：局灶节段性肾小球肾炎。光镜可见弥漫性系膜增殖伴局灶性节段性加重，节段性坏死和硬化；免疫荧光显微镜可见肾小球系膜区及皮下有节段性免疫球蛋白和补体的沉积。

Ⅳ型：弥漫增生性肾小球肾炎。光镜可见Ⅲ型基础上，形成苏木紫小体及新月体；免疫荧光显微镜检查与Ⅲ型相似，但损伤广泛，几乎累及50%以上的肾小球。

Ⅴ型：膜性肾小球肾炎。光镜下轻度系膜细胞增殖，膜上沉积形成钉突，肾小球基膜增厚。

Ⅵ型：进展性硬化性肾小球肾炎。光镜可见在Ⅳ、Ⅴ型基础上伴有节段性和球形硬化。(www.xing528.com)

二、鉴别诊断

系统性红斑狼疮的临床表现复杂，可累及全身多个脏器，应与其他全身疾病鉴别，但以某一系统受累为突出表现或首发症状，或表现不典型，需与以下疾病鉴别。

（一)类风湿关节炎

以关节起病，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎，除免疫学检查外，还应密切随诊。SLE关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵蚀性，不留关节畸形，而类风湿关节炎的关节病变呈持续性，程度较重，晨僵时间长，畸形多见，全身多系统损害少见及X线显示侵蚀性关节炎等，可将其与SLE区别开。

（二)多发性肌炎

一些SLE患者可出现类似多发性肌炎或皮肌炎的肌肉症状，易与多发性肌炎和皮肌炎相混淆，但SLE患者肌痛多较轻，肌酶谱多为正常，肌电图无特异的改变。另一方面，多发性肌炎或皮肌炎患者肾脏病变少见，血抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阴性，可将二者区别开来。

（三)结节性多动脉炎

结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾脏受累，需与SLE鉴别。结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节，大关节肿痛，外周血白细胞计数常升高，ANA和RF阳性者极罕见，与SLE不同。

（四)药物性狼疮

一般有明确的服药史，服药后尽管出现发热、肌痛、关节痛及浆膜炎等，但很少出现系统性损害。面部皮疹、脱发、及雷诺现象较系统性红斑狼疮少见，也很少累及肾脏和中枢神经系统，抗核抗体阳性，抗组蛋白抗体和抗单链DNA抗体阳性，而抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阴性，补体正常。停药后症状逐渐消失，且有可逆性，这些特点可与SLE鉴别。

（五)感染

SLE发热与合并感染的鉴别。80%的患者活动期发热，大多为高热，需与感染相鉴别。抗生素治疗无效，免疫学检查有助诊断。

（六)溶血性贫血

约有2%的SLE患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE其他症状，易误诊。检测抗核抗体谱有助鉴别。

（七)血小板减少性紫癜

3%的SLE患者以血小板减少性紫癜起病，不伴或很少有SLE的其他症状，很容易误诊为原发性血小板减少性紫癜。骨髓检查、抗核抗体检测及其他免疫学指标可助诊断。

（八)淋巴结肿大

5%的SLE患者以淋巴结肿大起病，常伴有发热，易与霍奇金病及淋巴结核相混淆。但其病理改变常为反应性淋巴结炎或坏死性淋巴结炎。应进一步进行免疫学检查。

（九)肾病综合征

9%的SLE患者以慢性肾炎或肾病综合征起病。有时在起病1～2年后才出现SLE的其他症状。免疫学检查及肾穿刺检查有助于诊断。

（十)荨麻疹样皮疹

以反复发作的荨麻疹起病者占患者的1%左右，易误诊为慢性荨麻疹，但典型的实验室检查有助诊断。

（十一)其他

SLE还应与其他弥漫性结缔组织病进行鉴别，如混合结缔组织病（MCTD），系统性硬化症，风湿热，白塞病等。

三、治疗

（一)一般治疗

1.调节情绪

进行心理治疗，使患者情绪乐观。

2.休息

急性活动期要卧床休息，病情活动的慢性患者可适当工作，但注意勿劳累。

3.用药

避免使用可能诱发红斑狼疮的药物。

4.避光

避免强阳光暴晒和紫外线照射。

（二)药物治疗

1.非甾体类抗炎药

用于治疗轻症SLE，如发热、乏力、关节疼痛，合并肾损害时不宜使用。常用药物：双氯芬酸钠（双氯灭痛）25mg，每天三次。

2.抗疟药

治疗光过敏、盘状红斑等皮肤损害有较好疗效，对骨骼肌肉、甚至对血栓、冠状动脉疾病也有治疗作用。该类药物主要的不良反应有角膜沉积和视网膜病变，引起视觉异常和失明，用药前和用药后每3～6月检查眼底。另外的不良反应有皮疹、毛发变灰、皮肤色素沉着、心肌病、白细胞及血小板减少等。

（1）氯喹：0.25g/d，病情稳定后减量，0.25～0.5g/周。

（2）羟基氯喹：0.2～0.4g/d，病情稳定后减量，0.2～0.4g/周。

3.糖皮质激素

（1）泼尼松：对仅有关节炎、浆膜炎等疾病活动性较小的患者，每日用量为0.5mg/kg，有肾病、脑病或免疫性血液系统改变的急性SEE发作时，泼尼松的量每日不低于1mg/kg。当临床症状和实验室指标控制良好时（4～6周），应逐渐减量，6～12月治疗后可减至10mg/d维持，如减至某一剂量，疾病有活动倾向，可在原剂量的基础上增加5～10mg/d。

（2）泼尼松龙：泼尼松需要在肝脏中转变为泼尼松龙才能起效，所以合并慢性肝病时最好用泼尼松龙，其剂量及用法同泼尼松。

（3）甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙使用适应证，顽固性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统狼疮、急性免疫性血液系统改变及类似高热不退的全身中毒性狼疮等。一般采用冲击疗法，即1g/d（放入5%葡萄糖溶液中），于4h左右滴完，连用3d，第4天改为泼尼松60～70mg/d维持。甲基泼尼松龙冲击治疗的不良反应比泼尼松大，如严重感染、水钠潴留、高血压、上消化道出血、心律失常等。

4.免疫抑制剂

（1）环磷酰胺（CTX）：①CFX冲击疗法：每次剂量10～16mg/kg，加人200ml0.9%氯化钠溶液内，静脉缓慢滴注，时间要超过1h，除病情危重每2周冲击治疗1次外，通常3～4周冲击1次，冲击6次后改为每3月冲击1次，至活动静止后1年停止冲击。冲击治疗效果优于口服。②CTX口服：每日2mg/kg，分2次服。CTX常见的不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞减少，血白细胞低于3×10⁹/L时暂停使用。

（2）硫唑嘌呤：疗效不及CTX，仅适用于中度严重病例和使用CTX病情缓解后的维持用药。每日口服2mg/kg，不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等。

（3）环孢素：大剂量激素加上述细胞毒药物使用4～6周，病情仍不改善，或由于血白细胞减少暂时不能使用CTX者使用。每日5mg/kg，分2次服，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg作维持治疗。不良反应有肾、肝损害等。

（4）酶酚酸酯（MMF，商品名骁悉）：MMF治疗初始剂量1.5g/d，分次口服，维持3个月；维持剂量1.0g/d，分两次口服，维持6～9个月为宜。MMF对SLE肾炎是有效的，其耐受性比环磷酰胺要好。

5.中药

雷公藤多苷10～20mg/次，3次/d，对关节痛、肌炎、蛋白尿有一定效果。不良反应有消化道反应，肝、肾损害，骨髓及性腺抑制等。

6.静脉注射大剂量丙种球蛋白

适用于某些病情严重而体质极度衰弱和（或）并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE颇有效。一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5d为一疗程。

7.其他药物

（1）性激素：丹那唑，是一种弱的雄激素，治疗SLE血小板减少有效。妊娠、分娩、阴道出血为丹那唑的禁忌证。可引起月经紊乱，阴道出血，肝肾功能异常。

（2）氨苯砜：用于治疗狼疮的皮肤病变如盘状狼疮、大疮和深部狼疮。开始剂量50mg/d，逐渐加大至150mg/d。不良反应主要是与剂量相关的溶血。

（三)其他治疗

1.血浆置换

适用于急性重症SLE患者，需同时联合应用泼尼松和CTX，但易合并感染、凝血障碍和水电失衡，仅为权宜之计，不宜长期使用，且价格昂贵。

2.血液透析、腹膜透析、肾移植

用于肾衰竭患者。

（四)并发症的治疗

1.感染

对治疗过程中出现发热的患者，要首先排除各种感染，尤其是结核感染。如以感染为主，尽量减用激素和免疫抑制剂，加强抗感染治疗。

2.无菌性骨坏死

治疗过程中应尽量使激素减至最小维持量，避免无菌性骨坏死发生，对已有股骨头萎陷或髋臼破坏的患者可行关节置换术。

3.妊娠

疾病开始的数年内已有肾脏等重要脏器受累、疾病活动期应避免妊娠和人流。无重要脏器受累，病情稳定在一年以上，泼尼松用量小于15mg/d，可以考虑妊娠，但应严密观察病情，必要时及分娩前后加强激素治疗，以防疾病复发。妊娠前免疫抑制剂至少停用半年以上。妊娠期间避免使用非甾体类抗炎药、抗疟药、免疫抑制剂和雷公藤等药物。

4.抗磷脂综合征

合并抗磷脂综合征的患者，可抗凝治疗，以防止出血和血栓形成。

四、预后

（一)生存率

系统性红斑狼疮的预后已大有改善。目前系统性红斑狼疮5年和10年生存率分别为94%及80%～90%。

（二)死亡原因

死亡原因包括：①系统性红斑狼疮本身引起的死亡，如肾、心功能衰竭或严重血管炎引起肠穿孔或中枢神经系统严重损伤等；②与治疗有关的死亡如严重感染等；③与红斑狼疮无关原因死亡。

（三)影响红斑狼疮预后的因素

1.临床因素

患者有无肾炎，肾活检病理改变如何，肾功能如何，有无中枢神经系统狼疮，有无高血压，对患者预后都是重要影响因素。

2.并发症

死于红斑狼疮并发症的患者一半是由于合并感染。红斑狼疮活动合并妊娠、抗磷脂综合征也可影响预后。

(赵瑞梅)