老年类风湿关节炎：诊疗学成果

第二节　老年类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种原因不明的慢性炎症性疾病，主要病变部位在关节滑膜，也可累及关节外的其他器官和系统。

老年类风湿关节炎（EORA）是指发病年龄大于60岁的类风湿关节炎（RA）患者，约占RA的1/3。据估计，我国有老年RA患者约24万，而在我国1亿多60岁以上老年人口中，每年新增加的EORA可达14万。从上述估计数可见随着我国人口老龄化，EORA的发病率呈上升趋势，EORA也越来越受到人们的关注和重视。

一、发病原因及机制

EORA的病因及发病机制尚未完全明确，目前认为EORA的发病与免疫、遗传、激素等方面都有密切的关系。

（一)免疫因素

EORA是一类由免疫介导的慢性炎症性疾病，是在遗传易感个体触发的自身免疫反应，体液免疫与细胞免疫均参与了这一病变，同时伴有血液流变学的异常、微循环障碍等。患者存在特异性抗体反应的衰退及与年龄相关的细胞凋亡等自身免疫功能退变。研究证实具有HLA—DR4和DRW4抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌等的刺激具有较高的敏感性，当这些因素侵袭机体时，便产生了T细胞激活及一系列免疫介质的释放，产生异常免疫反应，因而产生大量免疫球蛋白和类风湿因子，导致免疫复合物形成并沉积在滑膜组织上，使滑膜表面和关节软骨受损。此外，老年人胸腺萎缩，功能不全，导致免疫调节功能紊乱，T细胞区域组织构成发生变化，免疫应答下降，妨碍了微生物的清除而出现细胞表面新抗原，使之随血流广泛循环。当微生物核酸掺入基因组，导致宿主细胞表达微生物抗原，从而改变了细胞表面自身编码的变异性抗原（如人类HLA抗原），变性的自身抗原诱导生成自身抗体，导致了EORA的发生。

（二)遗传因素

研究已经证明EORA与某些HLAⅡ类等位基因密切相关，尤其是HLA—DR4，其与类风湿因子和病情的严重程度高度相关。

（三)激素变化

性激素是EORA发病的重要影响因素。闭经后女性RA发病率较闭经前下降，这时雌激素、黄体酮水平降低，雄激素水平上升，说明老年男性雄激素水平下降与RA发病相平衡。

二、临床表现

RA一般以女性发病多，起病缓慢，多累及双手关节。而EO—RA无明显的性别差异，其关节症状及关节功能障碍均重于青中年患者。急性发病较多，以肩关节和膝关节作为首发，肩关节受损可达10%～36%，逐渐形成对称性的关节疼痛、肿胀，许多人出现盂肱关节积液。外周关节僵硬多累及末梢指（趾）关节，晨僵时间短，手和足浮肿较常见。当腕和踝关节的滑膜增厚时压迫神经引起类似腕管综合征的疼痛和麻木，急性发病时患者常伴有全身症状如身体不适、乏力、厌食及体重下降等。关节外表现以肺纹理增多和肺间质病变多见，并发心血管疾患亦较青年型RA明显增多，而皮下结节出现较少。对于老年患者，当肺部出现病变，经常规抗感染治疗效果不佳时，应想到是否有类风湿致病因素的存在。

三、辅助检查

（一)血常规

多有正色素性贫血，白细胞中度增高，血小板增加。

（二)类风湿因子（RF)

EORA患者RF阳性率低，且有逐渐减少的趋势。RF的出现与病程长短无关，如RF阳性则多有肺间质性病变。皮下结节和RF滴度密切相关。RF阴性不一定表示无EO—RA，RF阳性也并不表示一定有EORA。在普通人群中，RF的阳性率约为5%，在健康老年人中，其阳性率既往报道可高达10%～15%，但通常滴度较低。因此在老年人对RF的解释应慎重。

（三)血沉（ESR)

在EORA中常升高，且与疾病活动度相关。但应注意ESR会随年龄的增加而增加，至少20%～25%的65岁以上的老年人的ESR超过正常范围，所以老人的ESR超过正常范围不一定就是异常，因此说ESR在EORA的检查中并没有特异性。

（四)抗角蛋白抗体（AKA)

AKA为EORA的特异性抗体，有助于RF阴性的EORA及早期EORA诊断，在一定程度上反应病情活动性和严重程度。

（五)抗环瓜氨酸肽（CCP)抗体

近年来大量研究表明抗CCP抗体可作为RA诊断和预后判断的标记性抗体。有文献曾报道，抗CCP抗体诊断RA的特异性在90%以上，敏感性在43%～66%。E—ORA患者抗CCP抗体阳性率为65%，可作为与其他疾病鉴别的一方面。

（六)X线表现

表现为关节局部或其附近有明显的骨质疏松，关节间隙狭窄，少有关节的侵蚀性改变。

四、EORA的特点、与青年型RA的区别

EORA在临床表现、并发症、诊治等方面都有与非老年性类风湿关节炎不同的特点，主要为：①年龄大于60岁，急性发病；②部分患者以骨关节炎和多部位肌痛为最初表现，几年后才出现典型的类风湿关节炎表现；③软组织水肿（尤其是手、足水肿）多见，常引起碗管和跗管综合征；④关节外症状（全身症状：体重下降和疲乏无力）多见，而皮下结节少见；⑤晨僵非常明显；⑥RF阳性率为60%～70%，滴度多较低；⑦关节X线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变；⑧对非甾体类抗炎药反应较差，而对小剂量糖皮质激素和二线药物反应较好；⑨病情发展快，预后不良，可因心血管疾病、感染及肾功能受损等并发症而死亡。

与青年型RA相比较，有以下不同：①青年型RA男女比例为1∶3，EORA男、女性发病人数大致相等，比较接近于1∶1，由此可见男性发病在老年后逐渐增多；②青年型RA多隐袭发病，EORA急性发病者多于慢性发病者，类似于急性感染性疾病，起病即出现关节处明显的红肿热痛等症状，且症状较重；③青年型RA多发于四肢小关节，EORA更多累及大关节及向心性关节，如肩、膝关节，而近端指关节（手、足关节）等小关节受累者较少；④青年型RA较少出现凹陷性水肿，EORA以手和（或）足凹陷性水肿多见；⑤疲乏、体重减轻较青年型RA更多见，更明显；⑥更多的系统损害，如心、肺、肾、神经系统等受损害多见；⑦红细胞沉降率更快，但类风湿因子阳性率低为66%～89%，低者32%，而青年型RA类风湿因子阳性率为80%；⑧预后较青年型RA更差，更多关节功能受限且关节破坏严重，至少有1/3的病人成为残障。

五、诊断及鉴别诊断

（一)诊断

由于老年人年老体弱，机体各方面功能减退，多同时患有几种疾病，病情复杂化，对本病的诊断造成一定困难。EO—RA诊断参照ARA1987年修订的标准加国内标准规定如下：①年龄大于60岁；②晨僵至少持续1h且达到6周及以上；③3个或3个以上关节肿胀或有积液，这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、踝关节、跖趾关节；④掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液；⑤在第3项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节；⑥皮下类风湿结节；⑦类风湿因子阳性（滴度大于1∶80）；⑧手和腕的后前位X线片显示有骨侵蚀或有明显的骨质疏松；⑨ESR大于30mm/h或CRP大于5μg/ml。具备5项或5项以上即可确诊。

（二)鉴别诊断

1.风湿性多肌痛

风湿性多肌痛（PMR）常常与EORA不易鉴别，因为常与EORA相伴发，甚至比血清阴性EORA更多见。PMR和EORA一样，也可有滑膜炎。EORA病人也常有风湿性多肌痛样表现，包括肩、髋关节疼痛，晨僵，低热，体重减轻，血沉增快，类风湿因子阴性等。但PMR对小剂量的激素反应十分敏感，而小剂量的激素对EORA没有如此满意的效果。一些具有风湿性多肌痛样表现的EORA会发展成典型的RA，因此在明确诊断前，临床密切观察是很必要的。

2.痛风

痛风通常累及单关节，但多关节受累的痛风在老年人中也较常见，因此易与RF阴性的EORA相混淆。此外，16%的79岁以上的老人有高尿酸血症。因此当老年人有多关节痛，血尿酸增高时，要认真鉴别是痛风还是EORA。在滑液和组织中发现尿酸盐结晶可鉴别。

3.骨性关节炎

骨性关节炎是老年人最常见的关节病之一。在大多数情况下，与老年发病的RA鉴别并不困难，但极少数骨性关节炎表现为反复发作的指间关节和第一腕掌关节炎症，与EORA很难鉴别。可根据晨僵、受累关节数目、相关症状及检查可鉴别。一般RA的晨僵时间比骨性关节炎长，RA的关节受累数目比骨性关节炎多，类风湿因子阳性率高，RA有全身症状，而骨性关节炎的症状仅限于受累关节。

4.晶体性关节炎

晶体诱发的关节炎可出现对称性手指、足趾关节多发性关节炎，30%有类风湿因子阳性，X线可有痛风性关节炎的表现。

5.缓和性、血清阴性、对称性、可凹陷性滑膜炎（RS3PE）

典型的RS3PE综合征以突发手、腕关节滑膜炎和水肿为特点，多有屈肌腱鞘受累，晨僵明显，而一般症状如发热、疲倦少见，RF阴性，小剂量激素有明显效果。但不论治疗是否完善，许多病人在发病后一年内可自行缓解。某些病人可发展成RA、SLE和某种血管炎。此外，EORA的多关节炎和少关节炎要与异常新生物性关节炎相鉴别。后者主要影响下肢远端关节。癌性关节炎多见于乳癌、前列腺癌等。

六、治疗(www.xing528.com)

EORA与一般的RA的治疗并无不同，但还是有其独特的地方。考虑到老年人的认知能力下降、依从性差、有多种疾病共存、需要使用多种药物治疗、体内多系统功能衰退、药物的毒性作用等方面因素，因此，老年患者使用药物及选择用药方案时更应当慎重。

老年人常常同时患高血压、冠心病、糖尿病等几种疾病，可能同时服用多种药物，药物相互作用导致的不良反应常见。

本来年龄并不是使用任何抗风湿药物的禁忌证，但由于药动学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变，老年人对药物的反应可能改变，老年人药物不良反应的发生率约为年轻人的7倍，因此应当引起临床注意。开始用药后，应定期监测血象、肝肾功能等指标，发现不良反应及时调整。

此外早期诊断和规范治疗也很重要。研究表明，EORA患者通常起病急剧，病情活动度较高，由于诊断不及时、用药不规范等原因导致患者的病情迁延，甚至关节畸形致残的现象较多，其致残率及死亡率均明显高于青壮年发病的RA患者。临床上，对于EORA患者，以前的药物治疗方案是金字塔方案，但最近的研究显示传统的金字塔方案有一定缺陷。现在众多学者认为EORA的治疗要强调早期、联合用药、足量足疗程及个体化方案的治疗原则，一旦确诊，应尽早规范治疗。在应用一线非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解关节肿痛和全身症状的同时，及时联合慢作用抗风湿药或称缓解病情抗风湿药（DMARDs）以控制病情的发展。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。

（一)药物治疗

1.非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）具有镇痛和消炎作用，对缓解RA关节肿痛等症状效果明显，起效较快。但是，老年患者长期应用NSAIDs较青壮年患者更易发生严重的胃肠道不良反应，影响血小板的功能和延长出血时间，可引起消化不良、上消化道出血等不良反应；此外，NSAIDs能减少肾血流量，使体液潴留，老年人由于肾功能减退，这些药物会增加对肾脏的毒害，甚至会引起肾衰竭，还可诱发和加重心衰。因此，老年患者使用NSAIDs时更应慎重选择。开始用药后，应定期监测血常规、肝肾功能等指标，发现不良反应及时调整用药。在应用非甾体类抗炎药时，可同时给予胃黏膜保护剂，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂或前列腺素制剂等。此外，若应用一种NSAIDs效果不佳，可换用另一种，但应避免联合使用两种口服型NSAIDs，这样只能增加毒副作用而不能增加疗效。

非甾体类抗炎药种类很多，如双氯酚酸、美洛昔康等。新型的选择性的环氧化酶2抑制剂塞来昔布、COX189及依托昔布等与非选择性NSAIDs具有同样的抗炎止痛效果，但胃肠道和血小板的不良反应少，对老年患者较为适用。老年患者由于各器官功能差，可能同时患有多种疾病，存在需要抗血小板治疗的基础疾病如心脑血管疾病者明显增多，必要时应合用小剂量阿司匹林。

2.二线抗风湿药

二线药物为缓解病情的抗风湿药物，也称改善病情药物（DMARDs），包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺和硫唑嘌呤等。虽无迅速镇痛作用，但可控制症状并延缓病情进展，是治疗EORA的常用药。这类药物起效较慢，大约需1～6个月，DMARDs药需长期服药，多有一定的不良反应，特别是肝肾功能及造血系统损害多见，用药前和用药期间应持续监控其不良反应。

（1）甲氨蝶呤（MTX）：是最常用的治疗EORA的药物之一，2002年ACR中MTX的推荐剂量为7.5～20mg/w。MTX的代谢主要通过肾脏排泄，随着年龄的增长，肾肌酐清除率下降，MTX排泄延迟，用药剂量过大易引起不良反应，如胃肠道症状、肝损害、骨髓抑制等。肌酐清除率小于62.6ml/min的RA患者使用MTX后不良反应会明显增加，其中与不良反应发生关系密切的因素是肾功能状态。较大剂量的MTX长期应用还易导致肺间质纤维化，在老年患者尤为常见。因此，有人推荐先予较小剂量5mg/w，随访2个月，如无不良反应，再增加剂量至7.5mg/w。MTX是通过抑制叶酸还原酶而发挥作用，因此补充叶酸能拮抗MTX治疗所引起的血浆同型半胱氨酸水平升高，从而降低心血管病的风险。对于无禁忌证的EORA患者，MTX的剂量限制在7.5mg/w，并同时配合小剂量叶酸，一般在6个月内是安全的，用药期间要注意监测血液常规、肝功能、肾功能及肺部情况。

（2）柳氮磺胺吡啶（SASP）：研究发现SASP可能通过直接或间接的免疫调节作用影响与RA相关的淋巴细胞转运，从而达到治疗RA的目的。SASP运用较安全，起效快，对早期、轻型的EORA较为适用。老年人服用SASP易发生胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、消化不良及腹痛，并可引起口腔溃疡、一过性转氨酶升高、粒细胞减少、溶血性贫血等，但大多不严重，不影响继续服药。为减轻胃肠道反应可选用肠溶片。

（3）来氟米特（爱若华，LF）：研究表明LF是治疗EORA又一疗效肯定、安全的慢作用药。来氟米特是一种免疫抑制剂，在体内很快代谢为活性形式A771726，并通过抑制细胞因子阻断T细胞增殖，阻断体内抗体的合成，来发挥免疫抑制作用，从而阻止病情的进展。来氟米特的主要不良反应包括胃肠道反应、皮疹、可逆性脱发、一过性转氨酶升高、白细胞下降。用药期间应每月检测肝功能，当肝酶水平超过基础值的2倍时应减药。

（4）羟氯喹：老年患者羟氯喹的剂量不超过6mg/w时不良反应较少，为一种较安全的药物，其不良反应为视网膜毒性、心律失常及胃肠道反应等，合并营养不良者易出现叶酸缺乏。因老年人多患有心血管方面的疾病，老年患者用羟氯喹要谨慎，用药前及用药期间要检测心脏及视力情况。

（5）其他：白芍总苷（帕夫林）在本病的治疗作用已得到证实。该药安全性好，且具有一定的肝细胞保护作用。青霉胺用于老年患者时，皮疹及味觉障碍等不良反应发生率较高，应予注意。环孢素因具有明显肾毒性，且单一用药效果欠佳而不推荐用于老年患者。依那西普及英利昔单抗等生物制剂国外已用于临床，但老年患者不良反应发生较多，如严重感染、诱发狼疮及可能存在潜在的致瘤作用等。有文献报道，金诺芬治疗EORA有效且安全，仅少部分患者因疗效不佳或出现腹泻等不良反应停药。

目前，上述DMARDs对EORA的治疗效果和用药安全性还有待进一步研究和明确。此外，新型药肿瘤坏死因子拮抗剂为EORA的治疗又开辟了新的领域。2002年ACR《RA治疗指南》中的DMARDs及其剂量如表5—3所示。

表5—3　2002年ACR《RA治疗指南》中的DMARDs及其剂量表

3.糖皮质激素

糖皮质激素对EORA有明显疗效，被视为重要的三线抗风湿药，多在使用NSAIDs的同时合用糖皮质激素控制病情。对于起病较急，关节外表现较多或合并风湿性多肌痛及血清阴性的EORA患者，激素可做为首选，以便迅速控制症状，随病情改善可将激素逐渐减量或停用。

一般认为，在无禁忌证的前提下，主张激素小剂量（强的松不超过10mg）短疗程使用。以强的松为例，一般起始量为5～10mg/d，必要时可短期内给予较大的剂量，但症状减轻后应尽快减量，减到足以控制病情稳定不复发的最小剂量。糖皮质激素的主要不良反应是骨质疏松，正常的老年人即有骨质疏松的倾向，应用激素会加速骨质丢失，增加骨折的危险性。建议应用激素的同时给予1500mg/d钙剂及400～800IU维生素D预防骨质疏松及缺血性骨坏死。有骨质疏松或骨折史的病人应接受抗骨吸收治疗，比如雌激素替代治疗，服用二磷酸盐药物。

对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射得宝松或醋酸去炎松等促进炎症的控制，但激素局部关节腔注射3个月内不应重复治疗。

4.用药方案

以前治疗EORA多使用传统的金字塔方案，基础药物是非甾体类抗炎药（NSAIDs）；如果NSAIDs不能取得满意的疗效，不能改善症状，或病情较严重，已有骨质破坏，则加用二线药物（DMARDs），常用MTX和SASP；当病情比较危重，或有严重的血管炎、心包炎、虹膜睫状体炎、大量心包积液、发热等致命并发症时，紧急使用糖皮质激素，有时甚至用大剂量激素冲击疗法。但研究显示滑膜炎的最初2年，当使用金字塔方案治疗时，30%的关节损伤在此发生，因此传统的金字塔方案存在着一定的缺陷，有必要加以修改。近年来学者提倡早期治疗，联合用药，足量足疗程，制订个体化治疗方案。

（1）早期治疗：美国风湿病学会（ACR）的2002年RA治疗指南建议将DMARDs治疗的最佳时机定为3个月内。研究发现，早期接受正规DMARDs治疗的患者预后明显优于3～6个月后再予治疗的患者。对于EORA患者也是如此。除非对NSAIDs有较好疗效的轻症患者，可以单独使用NSAIDs，否则应当在不可逆的关节破坏发生之前尽早使用DMARDs。及时合理的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。

（2）联合用药：当一种DMARDs对EORA效果不理想时，可换用另一种DMARDs，或者两种及两种以上的DMARDs联合用药。尤其对血清中自身抗体滴度很高，病情反复发作者更应联合用药治疗，以达到减低患者血清中自身抗体滴度，控制病情发展的目的。联合用药的原则为：在治疗开始时同时使用NSAIDs和DMARDs，待病情稳定，将起效快者减量直至停药；联合使用的药物应作用机制不同，以避免相同的毒副作用使不良反应增加。

临床研究证实，联合应用的治疗效果明显优于单一用药。国内外常用的联合用药多以MTX为首选用药，再联合其他DMARDs药。这些组合包括甲氨蝶呤（MTX）+柳氮磺吡啶（SASP），MTX+羟氯喹，SASP+羟氯喹，MTX+SASP+羟氯喹，来氟米特（LF）+SASP，来氟米特+羟氯喹等。由于LF和MTX通过不同机制发挥对RA的作用，二者有协同作用，联合使用可以明显缓解病情。环孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂等DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。帕夫林与MTX及SASP等药物联合应用可能是治疗老年RA的一种较好选择。此外，最近的临床观察表明，依那西普及英利昔单抗等生物制剂与MTX合用对难治性RA有良好的治疗效果。EORA患者关节疼痛较剧烈时会有烦躁彻夜难眠，要避免将镇静药甲硫哒嗪与羟氯喹合用，因为两者具有相似的眼毒性。

（3）足量足疗程：许多EORA患者认为DMARDs及激素不良反应较多，症状稍缓解或短期内未见疗效，就自行停药，或者仅用很小的剂量治疗，导致病情反复发作或加重。因此，EORA患者一定要规范用药，给予足量足疗程的治疗。

（4）个体化治疗方案：老年EORA患者是一个特殊的群体，而每个EORA身体状况、病情都不同，因此对EORA用药要注意个体化。由于老年人肝脏代谢功能及肾小球清除率降低，导致药动学改变，合并症的存在和多种伴随药物相互作用等因素的影响，使治疗方案的选择难度增加。在选择联合用药方案及确定药物剂量时，应充分考虑到上述影响因素。此外，个体化方案的选择应特别注意患者的个体差异，如对有磺胺药过敏史者应避免应用SASP等。患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于EORA治疗方案的个体化，对于老年患者，既不能单纯强调疗效忽视药物不良反应，也不能因担心出现不良反应而不给予规范治疗。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的关键。

一般用药方案为：先给患者以不良反应较小的COX2抑制剂或小剂量激素治疗以尽快缓解关节肿痛和全身症状，同时再加用一种DMARDs，先小剂量应用，定期监测血、尿常规及肝肾功能，无不良反应的情况下逐渐增加药量，至药物起效的较小剂量维持。在一种DMARDs耐受的情况下，根据病情可再加一种或两种DMARDs，直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将DMARDs改为维持量，以一种或两种DMARDs治疗直至病情完全缓解，激素或COX2抑制剂可逐渐减量或停药。

（二)免疫净化

免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对RA有较好的疗效。这些治疗适用于正规治疗无效，血清中有高滴度或多种自身抗体及伴有严重并发症的难治性RA患者。同时，应与两种或以上DMARDs联合应用，才能达到使病情长期缓解的目的。在老年患者，高血压、冠心病等心血管合并症常见，血流动力学不稳定，免疫净化过程中易出现低血压及心律失常等不良反应。因此，必须严格掌握适应证，并在治疗过程中，应密切监测患者血压、心律，以及时发现和处理不良反应。

（三)手术及关节腔注射

滑膜切除术及放射性滑膜切除术对长期滑膜炎经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。老年患者关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外，关节腔内透明质酸注射对于改善老年患者关节活动痛、静息痛、关节肿胀、步行距离痛具有较好效果，且安全性好。

（四)积极治疗合并症

部分老年RA患者同时患有心脑血管病、糖尿病等，这些疾病的存在常常影响患者RA的病情及患者对RA治疗的依从性和药物的选择、疗效。因此，积极治疗合并症，提高患者整体体质，对于增加药物依从性，全面改善患者预后及生活质量具有重要意义。

（五)支持治疗及功能锻炼

研究显示，RA患者血清中抗氧化微量营养素，如硒、维生素E等含量减少。最近的研究指出，补充抗氧化微量营养素，特别是β—隐黄素和锌，以及多食水果和蔬菜对RA的治疗有帮助。维生素A、E等的摄入对于改善EORA患者脂质过氧化紊乱，预防心血管疾病具有一定效果。此外，有人认为，EORA患者摄入鱼油可起到缓解关节症状的作用。在老年患者，营养不良及微量元素的缺乏较常见，适当补充这类营养物质可能有益于关节症状的改善。

除良好的营养支持外，还应给予适当的关节功能训练，指导患者注意保持良好的体位休息，并坚持受累的关节功能锻炼，包括被动、主动等训练，在缓解关节肿胀、疼痛的同时又能保持关节活动度，对防止关节功能障碍、变形畸形和残疾具有重要意义。EORA患者因年迈体虚，X片或骨密度测定均有不同程度的骨质疏松症，所以在功能训练时，必须分清急性发作期还是稳定期。急性活动期应制动休息，配合适量的关节主动活动。而在稳定期（可根据血沉变化）逐渐增加运动强度、难度，增加次数和时间。老年患者训练时宜轻柔，循序渐进，注意安全。此外，老年患者由于体质虚弱、关节活动障碍，生活自理能力下降，常常导致心理上的抑郁状态或失去信心，不能主动配合药物治疗和关节功能锻炼，可明显影响RA的治疗效果。对老年患者要耐心细致地进行疾病教育及康复指导，消除患者心理障碍，得到病人的配合，对于有效控制病情、改善关节功能具有重要意义。

七、预后

老年RA患者的远期预后较差，即使治疗得当，大多数患者的肢体还是渐渐病废，而且高发的严重感染，可能再加上心血管疾病，也使死亡率增加。

(万　健)