第一节 类风湿关节炎
一、西医对类风湿关节炎的认识
类风湿关节炎（RA）是一种以慢性、对称性、多关节非化脓性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，可伴关节外损害，如血管炎、心包炎、肺间质纤维化、周围神经炎、皮下结节及眼部疾患等。晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，丧失关节功能，致残率高。多见于中年女性，我国患病率约为0.32%～0.36%，约有41%的患者在发病1年后就出现骨侵蚀，3年内关节破坏达70%。
（一)病因、发病机制
病因及发病机制本病病因尚不明确，一般认为可能与感染、遗传、内分泌异常等因素有关。
1.感染因素
研究发现，类风湿关节炎（RA）患者对微生物存在高免疫反应状态。逆转录病毒、支原体及变形杆菌、结核杆菌等感染因子或结缔组织内在代谢异常，在关节滑膜中产生抗原性变。这些抗原刺激关节滑膜中浆细胞产生抗体，抗原抗体复合物形成后，刺激关节滑膜中浆细胞产生类风湿因子。抗原抗体复合物能引起溶酶体酶的释放，滑膜细胞的溶酶体膜很易脆裂，其释放的酶导致关节炎症组织损伤。如EB病毒包膜上的gp110糖蛋白及来自于结核分支杆菌的64、49ku热休克蛋白（HSP）均与HLA—DR1.0404等亚型有共同的氨基酸序列，它们通过“分子模拟”，引发机体的自身免疫反应，诱发RA的发生。其他与RA有关联的病毒包括巨细胞病毒、肝炎病毒及多种逆转录病毒，如慢病毒、Ⅰ型人T细胞病毒（HTLA—1）、Ⅰ型和Ⅱ型人类免疫缺陷病毒等。
2.遗传因素
类风湿关节炎（RA）具有遗传病的某些显著特征，如不完全外显率、多基因参与及遗传变异等。RA有明显的家族聚集倾向，同卵双生子皆患病率为21%～32%，而异卵双生子为9%。白细胞相关抗原HLA—DR4/DR1与RA的发病有一定的相关性。已发现HLA—DR4（HLA—DRB1.04）之DW4，DW14和DW15亚型，DR1—DW1（DRB1.0101），DR5（11）即DRB1.0511与RA相关，而DR4（12）即DRB5.0512与HLA—DR9即DRB1.09是RA的保护基因，因此RA与HLA—DRB1基因编码序列相关。尽管如此，RA多病例的家族分析显示HLA所决定的遗传因素只占约37%。
3.内分泌因素
据报道本病在更年期女性的发病率明显高于同龄男性及老年女性。约3/4的RA女性在怀孕后RA的症状会减轻，而通常在分娩后症状复发，甚至加重。这也许与患者体内雌雄激素的变化有关。研究显示RA患者体内雄激素及其代谢产物水平明显降低。动物模型也显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β—雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。而且，滑膜的巨噬细胞及记忆T细胞均表达雌激素结合蛋白。一般认为，雌激素、孕激素、雄激素及其代谢产物可通过各自的结合蛋白、受体或介导蛋白对RA的发生和演变产生影响。
4.免疫功能紊乱
（1）细胞因子失衡：TNFα和IL—1抑制剂在RA治疗中取得良好的疗效，显示细胞因子在RA中发挥着重要的作用。研究证实，类风湿关节炎滑膜细胞及滑膜组织中浸润的单核/巨噬细胞、淋巴细胞等产生大量的细胞因子，这些细胞因子通过作用于多种细胞并相互调节，形成一个复杂的网络，此网络失衡促进了类风湿关节炎的发生和发展。
促炎因子IL—1和TNFα在炎症的发生和发展中具有非常重要的作用，目前认为IL—1是参与RA进展期关节破坏的典型前炎症细胞因子，而TNFα在RA的炎症反应过程中起关键作用。IL—1和TNFα可激活血管内皮细胞，增强内皮细胞黏附分子的表达，使血液中的白细胞通过与黏附分子相互作用被汇集到关节腔而诱发炎症。IL—1和TNFα可促进滑膜细胞和软骨细胞合成并释放前列腺素E2（PGE2）和胶原酶，它们引发滑膜炎症反应及软骨基质崩解。IL—1和TNFα促进人软骨细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活剂，使纤维蛋白溶酶原转换成纤维蛋白溶酶而降解纤维蛋白，加速胶原的分解代谢，造成类风湿关节炎的软骨损伤。IL—1也能抑制胶原及碱性磷酸酶的合成，增加破骨细胞数量及骨吸收面积，刺激纤维母细胞增生，增加破骨细胞活性，促进骨的吸收而致类风湿关节炎骨质的破坏。抑炎因子IL—4和IL—10可抑制炎症因子IL—1、IL—6、IL—8和TNFα释放，促进IL—1受体阻滞剂和可溶性TNF受体的产生。在RA中促炎因子IL—1、TNFα等表达亢进与抑炎因子IL—4、IL—10等表达低下，造成细胞因子网络的失衡及疾病的发生和进展。
（2）自身抗原与T细胞异常活化：在RA患者已发现多种自身抗原引起的T细胞和抗体反应。目前已知的如II型胶原（CII）、人类软骨糖蛋白39（gp39），聚丝蛋白和IgG的Fc片断、葡萄糖6磷酸异构酶（GPI）等。RA患者关节滑膜存在明显的T细胞浸润，其中大多数为CD4+T细胞，处于“静止”状态，当与抗原接触时，这些T细胞迅速活化，分泌细胞因子，刺激滑膜组织增生，B细胞和巨噬细胞被激活，分泌前炎症因子TNFα和IL—1及降解糖蛋白和胶原的多种酶，导致关节软骨组织破坏。
（3）蛋白瓜氨酸化：近年来国内外大量研究证明，抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗核周因子（APF）和抗角质蛋白抗体（AKA）对RA诊断具有较高的敏感性和特异性。这些抗体识别的靶抗原是人类表皮细胞胞浆内的聚丝蛋白，之后的研究发现瓜氨酸是这些抗体识别聚丝蛋白表位的主要组成成分。瓜氨酸化是蛋白质翻译后修饰的一种形式，在Ca2+的存在下，精氨酸脱氨酶催化蛋白中的精氨酸残基脱亚氨基，转变为瓜氨酸残基，导致蛋白质所带正电荷减少，蛋白分子内部结构发生变化，使得原先隐藏于分子内部的基团得以暴露出来。另外，由于正电荷的减少，瓜氨酸化蛋白与MHC—Ⅱ类分子（如HLA—DRBl.0404）的亲和力增高，使其更容易被递呈，抗原性增强。因此，蛋白质的瓜氨酸化可能与RA的自身T细胞活化、抗体形成和炎症反应密切相关。已发现在RA滑膜内存在大量的瓜氨酸化蛋白，并证实这种瓜氨酸化蛋白主要为瓜氨酸化的纤维蛋白的α和β链。目前，在RA患者体内已发现多种瓜氨酸化的自身抗原，如聚丝蛋白、波形蛋白、纤连蛋白和纤维蛋白原等，同时检测到患者血清中存在针对这些瓜氨酸化自身抗原的抗体。因此对抗瓜氨酸化蛋白及其抗体的研究是目前的热点。
（二)病理
炎症早期，滑膜增生肥厚，渗出大量液体，关节囊、腱鞘炎症改变，关节明显肿胀。滑膜炎继续进行，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，阻断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤萎缩，关节本身畸形或脱位。
皮下结节是本病特征性病变。其中间为坏死组织，旁边围有增生的单核细胞，周围有一层结缔组织，有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成结节。
（三)临床表现
1.关节受累的表现
类风湿关节炎累及的关节表现为肿胀、疼痛及功能障碍。各关节受累频率从高到低依次为：掌指、腕、近端指间关节、跖趾、肩、膝、踝、肘、颈及下颌关节，绝大部分类风湿关节炎患者以手部关节病变为首发症状。典型表现为掌指关节、近端指间关节对称性肿胀，伴后者梭形变，手的屈肌腱鞘炎亦十分常见。晨僵亦是类风湿关节炎的突出表现，持续时间往往1小时以上，晨僵时间长短与关节滑膜炎症程度相关。关节炎症反复发作或迁延不愈，可致肌肉萎缩和关节畸形，严重影响关节功能，常见关节畸形有指关节的“鹅颈样”和“纽扣花样”畸形。肘关节强直畸形亦很常见。
颈椎受累者占RA患者的60%。主要侵犯寰椎和枢椎，严重者导致半脱位，出现脊髓、延髓、神经根和动脉压迫症状：抽搐、意识障碍、偏瘫、肌无力、触电感。一旦出现脊髓压迫，1年内病死率达50%。
2.关节外表现
类风湿关节炎虽以关节受累为特征，但关节外表现也很常见。
（1）类风湿结节：大约15%～25%的类风湿关节炎患者有类风湿结节，与疾病活动性相关。结节呈圆形或椭圆形，质地较硬，直径自数毫米至数厘米不等，一个或数个位于皮下，常附着于骨膜上，多见于关节隆突部及经常受压处。腱鞘结节也较常见，可发生在踝周围腱鞘、足跟腱鞘及掌屈肌腱鞘，严重时可妨碍腱鞘内肌腱的活动。经治疗类风湿关节炎，病情缓解，结节可软化、缩小乃至消失。
（2）血管炎：类风湿关节炎血管炎的典型病理改变是坏死性血管炎，主要累及病变组织的小动脉，亦可侵犯微静脉。临床可表现为肢端红斑、溃疡坏死等。
（3）血液学表现：贫血是类风湿关节炎关节外表现较为常见的症状，大多数为正细胞低色素性贫血，贫血与类风湿关节炎的活动性相关，特别与关节炎的严重程度有关，一般为轻中度贫血。
（4）肺及胸膜表现：类风湿关节炎的肺部病变较常见的有肺间质纤维化、胸膜炎、结节性肺病等。
（5）心脏病变：急慢性类风湿关节炎炎症均可引起心脏损害。心包积液多发生于类风湿关节炎早期或病情活动期，病情控制后心包积液可消失。有活动性血管炎的患者可有冠状动脉炎，严重者可导致心肌梗死。
（6）肾脏病变：肾脏病变并不常见，而且相对轻微，进展缓慢，常表现为单纯镜下血尿或蛋白尿或两者兼有，偶见肾病综合征，肾功能损害一般较轻。
（7）眼部病变：眼部病变常累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜。最常见为干燥性角结膜炎，可见眼干、眼烧灼感、异物感或有分泌物。巩膜炎常与类风湿关节炎活动性相关。
（四)理化检查
多数活动期患者有血沉、C反应蛋白升高，轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，以IgG明显升高常见。血清补体水平多数正常或轻度升高，60%～80%患者有高水平类风湿因子（RF），其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等对类风湿关节炎诊断特异性较高，可作为早期类风湿关节炎的诊断指标。葡萄糖6磷酸异构酶（GPI）也可作为类风湿关节炎的补充诊断指标。
为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足关节以及其他受累关节的X线片。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期，早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合（表5—1）。
表5—1 类风湿关节炎X线分期
（五)诊断及鉴别诊断
1.诊断标准
目前，国际上应用较广泛的诊断标准仍是1987年美国风湿病学风湿病学会制订的RA分类标准（表5—2）。
表5—2 1987年美国风湿病学学会(ARA)RA分类标准
注：表中1～4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。
2.活动性判断标准
（1）关节肿痛数达到3个。
（2）晨僵达到60分钟。
（3）血沉达到30mm/h。
（4）RF或CRP高于正常。
（5）类风湿皮下结节。
以上5条中具备3条或3条以上即可确定类风湿关节炎活动期。
3.缓解标准
（1）晨僵时间不足15分钟。
（2）无疲劳感。
（3）无关节痛。
（4）活动时无关节痛或关节无压痛。
（5）无关节或腱鞘肿胀。
（6）血沉：女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。
符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
4.鉴别诊断
在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（1）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。骨关节炎患者血沉大多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。
（2）痛风：痛风多见于男性，好发部位为第一跖趾关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节，常呈反复发作，发作时多急剧起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，同时血尿酸增高，关节腔穿刺或结节活检可见到针状尿酸结晶，并可出现局部畸形及骨质破坏。骨破坏通常在第一跖趾关节内侧显示最为明显，典型表现为关节端边缘锐利的小囊状或穿凿样圆形或椭圆形骨缺损，缺损区边缘突起。
（3）银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，骶髂关节和脊柱也常受累，可出现关节畸形，类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。无皮下结节，但血沉加快，在诊断银屑病关节炎时，首先应肯定银屑病的诊断。
（4）强直性脊柱炎：强直性脊柱炎好发于青少年男性，主要侵犯骶髂关节及脊柱，周围关节也可受累，90%～95%患者HLA—B27阳性，血清类风湿因子多为阴性，常有肌腱端炎。
（5）Reiter综合征：Reiter综合征常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。关节炎主要发生在下肢，受累关节不对称，皮肤可出现红斑，压痛明显。
（6）感染性关节炎：感染性关节炎有两种类型：①病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热，受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎，关节腔穿刺液呈化脓性改变，涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄，易并发骨膜炎及骨髓炎。②感染性变态反应性关节炎。在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致，如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，易反复发作。
（7）结核性关节炎：结核性关节炎有全身性结核及低热、盗汗等结核病中毒性症状。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。
（8）其他结缔组织病：所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（六)治疗
类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、生物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
1.药物治疗
当前国内外常用的药物可分为四大类，即非甾体类抗炎药（NSAID）、改善病情的抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素和植物药。
（1）非甾体类抗炎药（NSAID）：NSAID通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有解热、镇痛、抗炎、消肿作用。常见的毒不良反应为胃肠道不良反应，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；长期应用可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝肾损害等不良反应。
（2）改善病情的抗风湿药（DMARD）：DMARD又称慢作用药。可改善和延缓病情的进展，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。①甲氨蝶呤（MTX）：口服、肌注或静脉注射均可。常采用每周1次给药，常用剂量为每周7.5～20mg。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。②柳氮磺胺吡啶（SSZ）：一般服用4～8周后起效。每日250～500mg，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少等，偶有白细胞、血小板减少。对磺胺过敏者禁用。③来氟米特（LEF）：剂量为20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和白细胞下降等。由于来氟米特和甲氨蝶呤二者合用有协同作用，故临床上常将两者联合使用。④羟氯喹（HCQ）：为抗疟药，剂量为200～400mg/d。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性，所幸的是，常规剂量下发生率极低，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。⑤青霉胺：口服，剂量为250～500mg/d，见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多，长期大剂量使用可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛，偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。⑥硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量1～2mg/（kg.d），一般100mg/d，维持量为50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害及引发胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，可致畸，长期应用有致癌的风险。⑦环孢素（CsA）：常用剂量3～5mg/（kg.d），维持量为1～3mg/（kg.d）。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。
（3）糖皮质激素：在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予糖皮质激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素可起到DMARD起效前的“桥梁”作用，或在NSAID疗效不满意时应用，用激素时应同时服用DMARD。
（4）植物药制剂：①雷公藤多甙：30～60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性精子生成减少和女性闭经。故未育男女慎用此药。雷公藤还可引起食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血细胞减少等。②正清风痛宁缓释片：剂量为每次60mg，每日2次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等变态反应，少数患者出现白细胞减少。③白芍总苷：常用剂量为每次600mg，每日2～3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、腹胀等。
2.生物治疗
TNFα抑制剂是治疗RA有效的生物制剂，具有抗炎和改变RA病情的作用，目前有Etanercept和Infliximab，它们是两种不同的TNFα抑制剂。Etanercept是重组人TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，它与循环中可溶性TNF结合，减少与组织细胞表面TNF受体结合的TNF，从而减少组织的损伤。Infliximab是一个抗TNFα嵌合性（鼠/人）的单克隆抗体，它进入人体后和具TNFα表达的关节组织细胞相作用，可有效结合可溶性的及细胞膜上的TNFα，从而阻断由TNFα介导的炎症反应。
其他如IL—1、IL—6抑制剂、抗细胞间黏附分子一1单抗（ICAM—1mAb）正在试验中，不久将面市。
3.外科治疗
类风湿关节炎患者经过内科积极正规的治疗后，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗，术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术等。
4.心理和康复治疗
抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复，应注意类风湿关节炎的心理治疗，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。
对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，保持关节功能位，以防畸形。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。
（七)预后
类风湿关节炎的预后与以下因素有关。
（1）发病年龄早，预后差。
（2）受累关节数量多达20个以上。(www.xing528.com)
（3）持续处于活动期状态，如持续高滴度RF阳性，持续抗CCP升高，持续ESR增快，CRP增高，血中嗜酸性粒细胞增多。
（4）短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量减至10mg/d以下病情复发者。
（5）全身症状明显，如发热、贫血、乏力。
（6）有关节外表现，如类风湿结节、眼病变、间质性肺病、心脏炎、血管炎等内脏损伤。
（7）合并其他疾病，如糖尿病、冠心病、肝肾疾病等。
（8）年轻的RA患者在RA发病若干年后，有可能转化或合并其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮等。
（9）中老年患者因RA潜在的血管病变导致突发心脑血管疾病致猝死。
二、中医对类风湿关节炎的认识
类风湿关节炎属中医“痹证”的范畴，是由正气不足，复感风、寒、湿、热等病邪引起，以肢体关节肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、肿大等为主症的一类病症。古籍中还称之为“历节病”“痛风”“顽痹”等。
（一)病因病机
中医对类风湿关节炎病因的认识最早见于《素问.痹论》，指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”外邪为痹证发病的主要外因。正气不足是痹证发病的内在因素，如《灵枢.百病始生》中日：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”
1.外感邪气，经络痹阻
或因饮酒当风，或汗出入水，或坐卧湿地，或行立寒水，或病后体虚，或饥饿劳役，风邪乘之，或冲寒冒雨，露卧当风，寒邪袭之，或身处湿处，湿气袭人等，均可使风寒湿热之邪乘虚入侵，气血痹阻而发病。风为阳邪，善行数变，游行全身，遂致游走性关节痛。寒为阴邪，其性凝滞收引，使营卫气血阻滞不行，经络拘急，筋骨不利，疼痛难忍。湿为阴邪，其性黏滞重着，留滞经络关节，阻遏气血，涩滞难愈。正如《素问.痹论》云：“所谓痹者，各以其时复感于风寒湿之气也。”热邪致病，每因感于阳热之邪，或素体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热，湿热搏结，阻滞经络关节，不通则痛，正如清代尤怡《金匮翼.热痹》曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则癖痹煽热而闷也。”
2.痰瘀痹阻，骨节侵蚀
风寒湿热之邪内犯人体，气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血逆乱，亦成瘀血。痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，相互加重，而成恶性循环，使痰瘀互结。痰瘀流注关节日久，形成顽痰败血，聚而成毒，腐蚀关节，造成关节肿大变形，顽固难愈。正如《医级.杂病》云：“痹非三气，患在痰瘀。”
3.正气不足，筋骨失养
禀赋不足，肝肾素虚或房劳过度，肾精耗竭；或饮食不节，起居失调，脾气受损，化源不足，气血亏虚，均可导致“气主煦之”“血主濡之”的功能不足，经脉关节失于气血濡养，导致不荣则痛。正如《伤寒论》日：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。营卫不相将，三焦无所仰，身体痹不仁。”此外，正气不足更易使外邪乘虚而入，导致邪盛正虚的难治型痹证。正如《诸病源候论.风痹候》日：“痹者……由人体虚，腠理开，故受风邪也，病在阳曰风，在阴曰痹。”
禀赋不足，素体气虚，或饮食不节，起居失调，引起气血不足，肌肤失养，腠理空虚，卫外不固，外邪易于入侵，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉，而致本病。也可以因房劳过度内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入，又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，后天失于濡养，稍有外感，邪易乘虚而入，与血相搏，经络不畅，痰瘀内生，流注关节而成痹证。
总之，正虚是致痹的内在原因，邪侵是致痹的重要条件，不通是发病的病理关键，不荣是本病的必然结果。在疾病发展过程中，邪随虚转，证分寒热。病位在关节、筋脉、肌肉，迁延不愈，内舍五脏六腑，其中又以肝、脾、肾受损为主。
（二)鉴别诊断
痹证与痿证相鉴别：痹证是由风、寒、湿、热等病邪引起，以肢体关节肌肉疼痛或屈伸不利等为主症的一类病证。痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱废用的病证。两者都有肢体关节活动不利等症状。它们的鉴别要点主要是痛与不痛，痹证是以肢体关节肌肉疼痛为主，痿证则是肢体筋脉废萎不用，无疼痛症状。其次痹证是由疼痛而导致的肢体关节屈伸不利，痿证是由于肌肉萎缩而导致的肢体活动无力。痹证后期也可有肌肉萎缩，是因疼痛而致活动不利，长期不用而成萎，痿证是病起之初即有肌肉萎软无力的症状。
（三)辨证要点
本病的辨证要点，一是辨明病邪的性质，二是辨明病性的虚实。临床上疼痛游走不定者为行痹，属风邪偏胜；疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪偏胜；肢体关节酸楚、重着、疼痛者为着痹，属湿邪偏胜；关节红、肿、热、痛甚者为热痹，属热邪偏胜；关节肿胀明显，或肿胀反复发作，或有皮下结节者为痰；痹证迁延不愈，关节肿胀、僵硬变形，肌肤紫暗或有瘀斑者属瘀。一般来说，痹证属风、寒、湿、热之邪者为实证；痹证日久，耗气伤血，筋骨失养，致肝肾不足者属虚。病至后期可出现痰瘀互结或肝肾亏虚，甚则阴损及阳等虚实夹杂之证。
（四)治疗原则
痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀、虚为基本病机，治疗时应以祛邪通络为基本大法，分别采取祛风、散寒、除湿、清热、化痰、逐瘀、补虚等方法。治疗过程中还要注重养血活血，正所谓“治风先治血，血行风自灭”；散寒兼以温阳，除湿加以健脾；痹证后期还要重视扶正，补肝肾、益气血。
（五)辨证论治
1.风湿痹阻证
证候：关节肌肉疼痛、重着，痛处游走不定，恶风，发热，或头痛，或汗出，肌肤麻木不仁。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮缓或濡缓。
证候分析：由于禀赋不足，素体虚弱，或汗出当风，或冒雨涉水，风湿之邪侵袭肌表，闭阻经络关节而发本病。风性善行而数变，湿邪重着而黏滞，故风湿邪气致病，关节肌肉疼痛重着，痛处游走不定；风胜则卫气不固，营卫失和，则恶风，汗出，头痛；风湿相搏，气血失和则肌肤麻木不仁。舌淡红，苔薄白，脉浮缓为风邪之征；苔薄腻，脉濡缓为湿胜之象。
治法：祛风除湿，通络止痛。
方药：羌活胜湿汤加减。羌活10g，独活10g，防风12g，姜黄10g，威灵仙15g，鸡血藤30g，当归10g，川芎10g，木瓜15g，甘草6g，秦艽20g。
方解：方中以羌活、独活、防风祛风除湿通络；秦艽祛风湿，止痹痛；姜黄、威灵仙、鸡血藤通经络；辅以当归、川芎活血化瘀；木瓜舒筋止痛，并以甘草调和诸药。
加减：若发热明显者，加生石膏30g、知母10g、青蒿30g；大便溏薄者，加炒薏苡仁30g、白术15g；关节疼痛明显者，加乳香6g、没药10g。
中成药：祖师麻片，每次3片，每日3次；盘龙七片，每次4片，每日3次。
2.寒湿阻络证
证候：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。舌质暗淡，苔白，脉弦紧。
证候分析：由于素体阳虚，卫阳不固，寒湿邪气入侵，阻滞经络，凝滞关节而发病。寒为阴邪，其性凝滞，主收引，受寒则血气凝而留滞，经脉不通，故关节疼痛，遇寒痛增，遇热则减；湿性重着黏滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。舌暗淡，苔白，脉弦紧等为寒湿之象。
治法：温经散寒，除湿通络。
方药：乌头汤加减。炙川乌10g，附子10g，细辛3g，秦艽20g，白芍15g，防风12g，当归15g，甘草6g，羌活10g，黄芪15g，姜黄10g，杜仲10g，忍冬藤30g。
方解：川乌、附子、细辛温阳散寒，以解表里之寒凝；羌活、防风祛风散寒，胜湿止痛；秦艽、姜黄、怨冬藤通络止痛；杜仲补肝肾，强筋骨；黄芪益气健脾，升阳固表；当归、白芍活血养血，敛阴止痛，甘草缓痛解毒。
加减：恶寒无汗者，加麻黄6g、桂枝10g；关节肿胀明显者，加汉防己15g、海桐皮20g；疼痛夜甚，屈伸不利者，加丹参30g、海风藤30g、伸筋草15g。
中成药：风湿骨痛胶囊，每次4粒，每日2次。
3.湿热瘀阻证
证候：关节红肿热痛，发热，晨僵，口渴或渴不欲饮，汗出，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
证候分析：多因素体阳盛，内有郁热，或外感湿热之邪，或感受风寒湿邪，郁久化热，湿热搏结，壅滞经络关节，不通则痛，发为本病。热为阳邪，阳盛则热，熏蒸津液，故见关节肿痛而热，发热，汗出，小便黄，大便干；湿为阴邪，重着黏滞，湿胜则肿；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或弦滑均为湿热之象。
治法：清热祛湿、活血通络。
方药：宣痹汤合玉女煎加减。防己10g，蚕砂10g，薏苡仁20g，赤小豆10g，连翘15g，滑石15g，秦艽20g，地龙15g，鸡血藤30g，石膏30g，知母10g，生地10g，牛膝15g，麦冬20g。
方解：方中用防己以清热利湿，通络止痛；蚕砂、薏苡仁、赤小豆利水渗湿；连翘、滑石以清热除湿；石膏、知母、生地、麦冬清热养阴；秦艽、地龙、鸡血藤、牛膝祛风湿通经络。诸药合用，有清热利湿、通络止痛之功。
加减：热象明显者，加羚羊角15g、丹皮15g、赤芍20g；口渴者，加石斛20g、芦根30g；大便秘结者，加生大黄10g、虎杖20g。
中成药：新癀片，每次3片，每日3次。
4.痰瘀痹阻证
证候：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉细涩。
证候分析：外邪侵犯或脏腑功能失调，致水湿内停，聚而成痰；血流不畅，凝滞成瘀。痰瘀互结，留滞经络、关节而发病。痰瘀为有形之邪，滞于关节经络，则关节肿胀刺痛，夜间痛甚。流注皮肤，则见肤色晦暗，皮下硬结。阻滞经络，气血运行不畅，皮肤失养，则肌肤干燥，或肌肤甲错。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑苔腻，脉沉细涩为痰瘀之象。
治法：涤痰祛瘀，搜剔经络。
方药：涤痰蠲痹汤加减。皂角刺12g，白芥子15g，胆南星10g，半夏10g，茯苓10g，当归15g，川芎10g，穿山甲8g，地龙20g，鸡血藤30g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪术10g。
方解：方中皂角刺活血逐瘀，白芥子涤痰散结并为君药；胆南星、半夏、茯苓、白花蛇舌草化痰散结，燥湿解毒；川芎、当归、穿山甲、地龙、鸡血藤、三棱、莪术活血逐瘀，通络止痛。诸药合用共奏化痰散结、活血祛瘀之功。
加减：皮下结节者，加夏枯草15g、牡蛎20g、浙贝10g；肌肤甲错者，加土鳖虫10g、丹参30g、没药10g。
中成药：独一味胶囊，每次3粒，每日3次。
5.气虚血瘀证
证候：关节疼痛，倦怠乏力，汗出，畏风，关节局部有硬节、瘀斑，或关节畸形，屈伸不利。舌质黯淡，有瘀斑或瘀点，苔少，脉沉涩或沉细无力。
证候分析：疾病迁延日久或年迈体弱，正气不足，气虚不能运血，血停为瘀而发病。倦怠乏力，汗出，畏风为气虚之象；气虚血瘀，瘀阻经络，不通则痛，故关节疼痛；瘀血停滞关节局部，痹阻筋骨，则关节出现硬结、瘀斑，甚则关节畸形，屈伸不利。舌质黯淡，有瘀斑或瘀点，苔少，脉沉涩或沉细无力则为气虚血瘀之象。
治法：益气养血，活血通络。
方药：圣愈汤加减。黄芪15g，当归10g，桂枝10g，白芍15g，生地20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，羌活10g，防风10g。
方解：方中用黄芪补气固表；当归活血，与黄芪合而为当归补血汤，具有良好的气血双补的作用；桂枝通阳活络，配芍药以调和营卫；改熟地为生地与川芎、桃仁、红花合用，加强活血作用；牛膝、羌活、防风祛风湿通经络，共凑益气养血、活血通络之功。
加减：倦怠乏力明显者，加太子参15g、白术20g；腰痛耳鸣者，加山萸肉20g，枸杞子15g；纳呆食少者，加焦三仙30g、甘松15g。
中成药：痹祺胶囊，每次4粒，每日3次。
6.肝肾亏虚证
证候：关节疼痛或酸痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。舌质红，苔少，脉沉细涩。
证候分析：或因素体肝肾不足，或因痹久伤阴，在痹病发病之初和痹病后期皆可见肝肾阴虚之象。肾主骨，肝主筋，肝肾之阴不足，筋骨失养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，而见关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见腰膝酸软；肝体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢可见头晕目眩；入夜阳入于阴，蒸腾阴液，可见盗汗；虚火扰心而失眠。舌红，少苔，脉细数为肝肾阴虚之象。
治法：补益肝肾，通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。独活10g，防风10g，秦艽15g，寄生20g，杜仲15g，牛膝10g，当归12g，川芎10g，白芍20g，生地10g，党参15g，茯苓10g，桂枝6g，甘草6g。
方解：独活、秦艽、防风、细辛，祛风除湿，散寒止痛；杜仲、牛膝、寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿；当归、熟地、白芍、川芎养血和血；人参、茯苓、甘草补气健脾；桂枝温通血脉。诸药合用共奏祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血之功。
加减：五心烦热者，加鳖甲15g、青蒿20g、知母12g；关节疼痛者，加乌梢蛇20g、青风藤30g、没药10g。
中成药：金天格胶囊，每次4粒，每日3次；益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次。
（六)调摄护理
1.生活起居
患者应该避免潮湿与受寒，随气温变化增减衣物，预防感冒。炎热季节，切不可长时间置于空调环境中，还要避免汗出当风。在疾病活动期，适当卧床休息。
2.饮食调摄
该病患者常有营养不良，饮食应保证足够的热量、蛋白质及维生素，补充钙质。避免过食生冷，伤及脾胃。若患者有发热、皮疹、咽喉肿痛等，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品。
3.精神调护
该病属慢性疾病，迁延难愈，易反复发作。因此要帮助患者减轻精神负担，正确对待疾病，保持乐观的情绪，既不要意志消沉，也不要焦虑急躁。
4.姿态护理（体位护理）
姿势动态异常往往会影响患者今后的活动功能及生活与工作。姿态护理的目的是纠正病人不良的姿态、体位，有利于恢复健康。患者由于肢体麻木、疼痛、屈伸不利、僵硬等情况，常常采取种种不正确的姿态和体位，以图减轻疼痛。因此在护理时，患者的坐、立、站、行走、睡眠等姿态均须注意，及时纠正。如在睡眠时为减轻疼痛，在膝下垫枕头，日久则关节屈曲畸形；如手关节由于疼痛、晨僵等原因，在无明显肿胀的情况下不注意功能锻炼，关节活动受限，最终丧失功能。
5.功能锻炼
患者应该进行功能锻炼，从而避免关节强直、功能障碍及肌肉萎缩，并能增强体质，提高机体抵抗力。锻炼形式多种多样，如做操、慢跑、打拳、气功等，也可借助器械进行锻炼。初期从小运动量开始，循序渐进，并持之以恒。
(孙凤丽)
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