第四章 风湿病的治疗
风湿病大部分是自身免疫性疾病，其临床病理特征是由体内自身免疫反应介导的亚急性或慢性结缔组织炎症性损害所造成的，故必须应用抗炎和调节免疫药物才能有效地治疗这类疾病。另外，当出现不可逆性并发症时，对症处理也是必不可缺少的治疗措施，如类风湿关节炎出现畸形，可采用手术矫形。
一、非甾体类抗炎药
本组药物的临床特点是具有解热、镇痛、抗炎和兼有抗凝作用，共同的作用基础是抑制前列腺素（PGs）的合成。由于PGs是炎症介质，也有重要的生理作用，所以，非甾体类抗炎药（NSAIDs）在发挥抗炎作用的同时，也干扰着体内生理性PGs的合成而产生不良反应。目前临床广泛应用于风湿病的对症治疗和抗凝治疗。
（一)分类
NSAIDs种类繁多，目前临床应用者已有数十个品种。这些药物具有复杂的化学结构和理化特性。然而，相似的化学结构可能有不同的药理学性质，而不同的化学结构又可能存在相同的药理作用。有些药物既有相似的化学结构，又有相同的药理作用，在解热、镇痛和抗炎方面各有特长。因此，临床难以分类，依照化学结构可将本类药物做如下分类（表4—1）。
表4—1 非甾体类抗炎药物的分类
（二)作用机制
1.抗炎作用
NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧化酶（COX），减少PGs的合成而发挥抗炎作用。近年发现，COX有两种异构体：①COX—1为构建型，主要合成生理需要的PGs，维持自体平衡，如保护胃黏膜，维持肾灌流和血小板功能；②COX—2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎性介质前列腺素的合成。阿司匹林、吲哚美辛、炎痛喜康、奈普生、布洛芬、双氯芬酸等以抑制COX—1为主；奈丁美酮，美洛昔康等为选择性COX—2抑制剂。这类药物对系统性风湿病只能缓解症状，不能改变其病程和防止并发症的发生。
2.解热作用
NSAIDs能降低发热者的体温，而对正常人的体温几乎无作用。其主要作用机制是通过抑制COX而阻断PGs的合成，使PGs不再作用于丘脑下部体温调节中枢而引起发热。
3.镇痛作用
NSAIDs可通过抑制COX而阻断PGs的合成，减低缓激肽等致炎物质对痛觉感受器的敏感性而止痛，也阻止PGE1，PGE2和PGF2α的致痛作用。这种镇痛作用只能对外周组织损伤或炎症部位中等程度的疼痛产生效应，而对内脏平滑肌的绞痛无效。
（三)剂量与用法
血浆半衰期（t1/2）和生物半衰期是决定药物剂量选择和用法的重要指标。NSAIDs的t1/2一般为2～3小时，而缓释剂可延续至12～24小时，显示出不同种类药物在临床应用方面有着很大的差异，有些药物只需每日给药1～2次，另一些药物则需要每日给药数次，甚至要随着病情的变化而随时加用。在此仅列表介绍目前临床常用的NSAIDs药物大致的剂量选择和用法（表4—2）。
表4—2 常用NSAIDs的剂量选择与用法
*活性代谢产物的半衰期。
（四)临床疗效
目前常用的NSAIDs临床疗效存在着个体差异。不管哪一种NSAIDs均只有70%～80%的患者有效，而另有20%～30%的病人需要改用其他类药物。用药后2～4周若无明显疗效，则应更换其他药物，或加用别类药物。NSAIDs之间有相互降低血浆浓度的弊端，故不宜同类药物联合应用。
（五)药物不良反应
药物不良反应的发生率与疗效一样，同样存在着个体差异性。由于各药物的化学结构不同，其不良反应亦有一定的差别。常见的不良反应如下。
1.胃肠道反应
几乎所有NSAIDs都有不同程度的胃肠道反应。常见的有胃肠道不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有时可引起胃出血及穿孔，以阿司匹林为最常见。选用对COX—1作用较小的药物或肠溶片、缓释片，可减轻胃肠道反应。
2.皮疹
少数病人可发生药物性皮疹及血管神经性水肿。本类药物常出现交叉过敏反应，因此，当对其一种药物发生过敏时，不宜再使用其他同类药物。
3.肝功损害
本类药物可引起药物性肝炎，出现黄疸、转氢酶升高等。一般停药或（和）加用保肝药物1～2周能恢复正常。
约10%的患者可能发生或加重原有的哮喘和过敏性鼻炎。此时应迅速停药，并做相应的处理。
5.肾脏影响
NSAIDs影响PGs合成，可减少肾血流量，应用时间过长或剂量过大可能引起间质性肾炎，甚至诱发肾衰竭。有肾功能损害或老年患者，选用舒林酸可减轻其肾损害。
6.耳鸣、耳聋
少数病人可引起耳鸣和耳聋，与剂量有关。常为可逆性，减量或停药后数周可缓解或恢复正常。
7.神经系统影响
最常见的神经系统不良反应是嗜睡、精神恍惚、头痛、头晕等。一般在服药后数日发生，与剂量有关，随时间的延长可减轻或消失。因此，若症状不严重可不必停药。
8.其他不良反应
约2/10万的病人服用保泰松或羟基保泰松后可出现粒细胞减少，甚至发生再生障碍性贫血。
（六)常用药物举例
以扶他林为例：扶他林是目前全球用量最大的NSAIDs，其化学成分为双氯芬酸钠。常用内服剂型有片剂和缓释剂，后者因方便于病人而被广泛应用于临床。外用剂型为扶他林乳胶剂。
口服扶他林缓释剂，90%以上可被胃肠道吸收并被利用。①扶他林在体内分布具有相对选择性，如在滑膜炎等炎症部位的浓度明显高于血浆浓度。②抑制COX，从而阻断花生四烯酸转化成PGs，阻断前列腺环素和血栓素等炎性介质的合成过程，从而抑制炎症反应。③扶他林能够通过抑制5—脂氧化酶，减少花生四烯酸转化成白三烯和5—羟基—20—碳四烯酸的生成，从另一途径抑制炎症反应。④在抑制白细胞溶酶体释放、抑制血小板凝聚以及解热、镇痛方面，与同类药物相比也具有同等或更强的作用。
扶他林缓释剂有75mg和100mg两种规格，应用后2～4小时可显示其抗炎作用。应用75mg规格药物可使血浆扶他林的抗炎浓度维持12小时，每日两次给药即可达到临床满意的抗炎效果；应用100mg规格的扶他林缓释剂，血浆中的抗炎浓度可维持24小时，方便于患者应用。对夜间疼痛和有晨僵的患者，睡前服用缓释剂有利于缓解症状。
扶他林缓释剂的不良反应弱，尤其是胃肠道反应很轻。
扶他林乳胶剂是一种较强的局部外用抗炎药，并且几乎不显示药物不良反应，对关节炎症或其他部位的软组织炎症皆可应用，局部涂抹用药后，再配合红外线理疗，则临床效果更为明显。
糖皮质激素类药物与体内糖皮质激素具有同等的生物效应。前者为化学合成品；后者为内源性肾上腺皮质分泌的激素，但由于分泌量较少（每日量相当于泼尼松5mg），仅够维持正常人的人体生理需要。当自身免疫反应异常引起疾病，特别是某些自身免疫性风湿病患者，就需要应用外源性糖皮质激素类药物以使病情得以控制。在目前的医学研究中，虽然自身免疫性疾病的确切病因和发病机制尚不十分清楚，但在免疫炎症的抑制过程中，糖皮质激素仍然是一种重要的治疗药物。合理应用本类药物是很重要的。
早在本世纪30年代，人们即发现肾上腺皮质分泌激素参与并维持人体的正常代谢过程。在此期间，Hench等发现肾上腺皮质分泌的激素可以缓解关节炎症状。到1948年，人们将合成的可的松应用于临床，收到了良好的治疗效果。至50年代，人们已经清楚糖皮质激素是肾上腺皮质分泌的包括盐皮质激素和性激素在内的三大皮质激素之一，并进一步了解到糖皮质激素的生化、生理和药理性能，认识到其基本的化学结构为甾核。甾核不同位置上的基团取代，可改变其一定的生物效应性能，同时也产生了一个新的药物品种。
（一)体内分泌与调节
肾上腺糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，其合成与分泌均受垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节，而ACTH又受下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）调节，CRF、ACTH与皮质激素的释放之间构成一个反馈环，对了解疾病过程和指导临床治疗具有重要意义。
CRF作用于垂体前叶细胞，通过靶细胞受体而激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP浓度升高，促使ACTH的合成与分泌。ACTH通过相同的机制促使肾上腺皮质细胞合成与分泌糖皮质激素，并释放到血液中去。血浆中糖皮质激素有两种不同的生物效应：①依照人体的生理活动与需要发挥着正常的生理效应。②血浆糖皮质激素浓度高于正常水平时，对垂体前叶和下丘脑细胞产生反馈作用，分别抑制CRF和ACTH的合成与分泌；糖皮质激素的血浆浓度低于正常水平时，对下丘脑和垂体前叶细胞产生反馈作用，促使CRF和ACTH的合成与分泌。这种反馈作用在正常状态下始终保持相对恒定，呈周期性动态变化。但是这种变化受应激性反应影响时，特别在临床过程中，外源性糖皮质激素类药物的应用会随着剂量的不同而对CRF和ACTH的分泌产生不同的抑制作用。当过快减药或骤然停药时，会导致体内糖皮质激素水平急剧下降，内源性糖皮质激素不能相应的增加分泌以维持体内正常的生理需要，可造成严重的撤药综合征，甚至危及生命。
在下丘脑—垂体—肾上腺皮质之间构成一个内分泌轴，实际上也是一个复杂而又密切相关的反馈环，以适应并调节各种因素所致的体内变化。这些因素包括内源性应激反应和外来刺激，其反应形式有快速反馈和慢反馈两种形式：快速反馈主要发生使血浆糖皮质激素水平突然升高的数秒钟或数分钟之后，可出现迅速反馈反应，使肾上腺皮质减少对糖皮质激素的分泌；慢反馈则主要发生在血浆糖皮质激素水平变化的数日之后，通过反馈环调节糖皮质激素的分泌。
正常状态下，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的活动，参与人体神经—内分泌—免疫网络的调节，受中枢神经系统多种递质的影响。此内分泌轴的规律性生物钟活动也显示出这一点：肾上腺皮质分泌至血浆的糖皮质激素水平在早晨2～4时开始升高，5～8时达高峰，然后逐渐下降，到夜间10时左右降至最低水平。在人体处于活动、进食或各种应激状态下，可随时有不同程度的增高，但不久即恢复正常。这种规律性变化时常参与人体免疫系统调节。在系统性调节中，血小板激活因子（PAF）、γ干扰素、IL—1、IL—2、IL—6和肿瘤坏死因子（TNF）等均参与其过程，可不同程度地影响着下丘脑—垂体—肾上腺皮质的功能。如炎性因子对该内分泌轴作用时，可使CRF和ACTH释放活跃，最终使肾上腺皮质细胞分泌糖皮质激素增加。
（二)药理作用
1.抗炎作用
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，对感染性和非感染性炎症均有明显的抑制作用，能减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬反应，从而减轻炎症反应过程，并可抑制炎症后期的纤维化。这种抗炎作用是一个复杂的过程，其主要机制有如下几个方面。
（1）通过加强血管收缩和降低血管通透性而减少白细胞趋聚于炎症区域和改变损伤血管的反应性等因素，对早期炎症过程起抑制作用。
（2）对可溶性炎性介质如前列腺素、前列环素、血栓素、白三烯、组胺、缓激肽和补体等，具有抑制其功能和合成的作用。糖皮质激素能防止细胞的溶酶体膜释放具有活性的激肽和具有破坏作用的酶，并可抑制细胞的磷酰甘油酯释放出花生四烯酸，从而抑制PGs的合成。
（3）抑制炎症的晚期变化，包括毛细血管和成纤维细胞增殖、胶原沉积和瘢痕形成等。
2.免疫抑制作用
糖皮质激素在血浆中与一种叫热休克蛋白（heatshockprotein）的载体蛋白结合，在体内主要靠与细胞内的受体结合成免疫复合物的形式而产生生物效应。这种糖皮质激素受体有两种类型。
（1）Ⅰ型受体：主要存在于中枢神经系统的细胞内，除能与盐皮质激素结合外，也能与糖皮质激素结合。
（2）Ⅱ型受体：除分布于中枢神经系统细胞外，也广泛分布于外周组织细胞，包括免疫细胞。当血浆中的糖皮质激素与其受体结合后，便调控细胞的基因表达，特别是在应激状态下，Ⅱ型受体对糖皮质激素的水平调控有直接关系，它可阻止单核细胞、嗜中粒细胞向炎症部位的移动，同时又可抑制巨噬细胞分泌IL—1、TNFα、γ干扰素等炎性因子及巨噬细胞向淋巴细胞递呈抗原的过程。由此，T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖与分化也受到抑制。
糖皮质激素对辅助性T细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）及未成熟的B淋巴细胞的抑制作用尤其明显，而对能分泌抗体的成熟B细胞和T抑制细胞的作用较弱；同时又能促使各种淋巴细胞的凋亡（apoptosis）。由此，可多方面促使体内淋巴细胞的功能下降。
3.对血液系统的影响
糖皮质激素可使胸腺皮质和骨髓前质淋巴细胞减少，使循环血中的淋巴细胞也减少；由于边缘池中嗜中粒细胞的释放而使循环中的嗜中粒细胞增高，但可抑制其向炎症部位的趋向化，从而减轻炎症反应，使循环中的单核细胞、巨噬细胞及炎症部位的嗜酸粒细胞减少和血中的嗜碱粒细胞减少。大剂量的糖皮质激素可使血中红细胞和血小板增高，提高纤维蛋白浓度，缩短出凝血时间。糖皮质激素可不同程度地影响血管内皮细胞、成纤维细胞，降低毛细血管的通透性，抑制组织的修复与再生。
4.对骨骼、肌肉的影响
糖皮质激素的血浆水平及其持续时间的长短与抑制成骨细胞功能和胶原合成的程度成正比关系，这种抑制作用的机制主要是糖皮质激素抑制成骨细胞自身产生的胰岛素样生长因子—1（insulin—likegrowthfactor—1）。但糖皮质激素可增强粘多糖和DNA的合成，故能增强软骨细胞功能，并促使其生长。由于糖皮质激素在蛋白质的代谢过程中促成一种负氮平衡，故可致肌肉萎缩。
5.对中枢神经系统的影响
近年来，人们越来越重视糖皮质激素对中枢神经系统的影响。长期应用大剂量糖皮质激素可使脑内海马的椎体细胞凋亡，但基础剂量的糖皮质激素对中枢神经系统的某些细胞具有保护作用。这些影响有时可导致病人出现欣快、激动、失眠等，个别病人可出现精神异常。其发生机制非常复杂，也取决于神经递质和神经细胞膜的兴奋性。糖皮质激素影响γ氨基丁酸受体、β肾上腺素能受体和腺苷酸环化酶，可能是其机制之一。
6.对内分泌与代谢的影响
由于糖皮质激素对CRF和ACTH的抑制作用，甲状腺的分泌功能同样会受到明显的影响。
糖皮质激素对维持血糖和肝脏、肌肉的糖原含量有重要影响，可使肝脏和肌肉内的糖原含量增高。其机制：①促使糖原异生：糖原异生的原料来源于肝外组织，特别是肌肉中的蛋白质在分解过程中促使氨基酸和某些氨基酸的中间代谢产物酸。糖皮质激素能使丙酮酸羧化酶、果糖—1、6—二磷酸酶和葡萄糖—6—磷酸酶等糖原异生激化，从而促使糖原异生，增加肝脏与肌肉糖原。②抑制葡萄糖分解过程的激酶，使葡萄糖分解、氧化及利用减少；同时又能使葡萄糖分解过程中的丙酮酸和乳酸等中间产物在肝脏、肾脏再合成葡萄糖，故而使血糖增高。③减少周围组织摄取和利用葡萄糖。
糖皮质激素能促使胸腺细胞、淋巴细胞、肌肉及骨骼等肝外组织的蛋白质分解，并使氨基酸在肝内潴留受肝酶（如亮氨酸二肽分解酶）分解或经转氨作用转化为葡萄糖前身物质，从而合成葡萄糖和糖原。因此，糖皮质激素可升高血中氨基酸的含量和尿素氮的排泄量，促使负氮平衡。大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质的合成。长期大剂量应用糖皮质激素常可引起生长停滞、肌无力、肌萎缩、皮肤变薄、角质疏松和血管脆性增加等。
糖皮质激素能促使脂肪酸由脂肪组织转入肝脏，使游离脂肪酸在肝内分解，促进糖酵解酶抑制物质的作用，有利于糖原异生。同时还抑制外周组织对糖的利用而促使脂肪酸的氧化、分解。大剂量应用糖皮质激素能增高血胆固醇，并可激活四肢皮下脂肪酸分解酶，使皮下脂肪组织分解，而重新分布在向心性部位，如面、上胸和上背，形成向心性肥胖。
糖皮质激素对水、盐代谢的影响原因之一可能是部分性的糖皮质激素与盐皮质激素受体结合有关，但较盐皮质激素的作用弱，它可使体内潴钠、潴水、排钾。同时，也可促使远曲小管对钠的重吸收和对钾的排泄，但它又能增加肾小球的滤过率，拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，从而利尿。大剂量糖皮质激素可以减少小肠和肾小管对钙的吸收而导致低血钙和骨脱钙。
7.抗毒作用
糖皮质激素不直接对抗或破坏外源性或内源性毒素，但可通过代谢的影响来提高机体对有害刺激的反应能力，减轻毒素对机体的有害刺激和损伤作用。如糖皮质激素能稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放，同时，作用于下丘脑体温调节中枢，降低它对致热原的敏感性，因而有良好的退热作用。
（三)体内过程
可的松和氢化可的松口服吸收快而完全，1～2小时内血中浓度即达高峰。一次服药，其作用可维持12小时左右；肌注混悬剂吸收缓慢，但作用时间长。
此类药物口服后吸收的快慢与其脂溶性的大小有直接关系。注射给药，水溶性制剂吸收较快，混悬剂则较慢。氢化可的松入血后，部分与血浆中球蛋白结合，部分与血浆清蛋白结合，运输到全身各部位，并逐渐游离出来而发挥作用。正常情况下，血浆中氢化可的松的95%为结合型，仅5%为游离型。当游离型进入靶细胞内而致血中浓度降低时，结合型又可逐渐游离为游离型而发挥作用。氢化可的松在血浆中的半衰期为80～144分钟，应用剂量较大或肝、肾功能不全时，由于糖皮质激素A环还原作用减少，故其半衰期延长。人工合成制剂如泼尼松龙，其甾体A环上有双键不易被还原，其半衰期可达200分钟。可的松和泼尼松在体内只有转化成氢化可的松和泼尼松龙的形式才能发挥其生物效应，故严重肝功能不全者由于药物在体内转化障碍，只宜使用氢化可的松和泼尼松龙。糖皮质激素在体内的分布以肝内较高，脾、肾含量较少。它们主要在肝内通过A环的还原而被灭活，然后大部分与葡萄糖醛酸或硫酸结合成酯，一小部分未结合的则随尿液排出体外。
（四)用药指征
（1）自身免疫性疾病的病情活动期，如顽固性高热、严重的关节炎、多发性浆膜腔积液等。
（2）眼部受累，如虹膜炎、巩膜炎和角膜炎等。
（3）心脏受累，如顽固性窦性心动过速、心肌炎和心瓣膜病等。
（4）皮肤黏膜损害，如血管炎所致的皮肤黏膜溃疡等。
（5）中枢神经系统病变，如多发性结节性动脉炎等血管炎所致的脑、脊髓及外周神经损失。
（6）中度以上的溶血性贫血。
（7）较严重的肾功能损害和肾小管功能障碍。
（8）恶性肿瘤及其所致的风湿病。
（9）中毒性休克。
必须指出，应用糖皮质激素治疗风湿病只能缓解病情，停药后易复发，且长期用药不良反应较大，所以必须采用综合治疗，不宜轻易首选或单纯应用该类药物。
（五)用药原则与方法
应用糖皮质激素类药物治疗风湿病时，首先应根据患者的个体情况和病情选择合适的剂型和适宜的剂量，同时确定适当的给药方法和疗程。在用药时，应遵循人体肾上腺皮质激素分泌的生物节律性，以便能取得最佳疗效及最小不良反应之目的。在用药过程中，应随时根据病人的实际疗效和不良反应情况调整剂量、剂型和用药方法，以期达到治疗目的。
由于风湿病多为亚急性或慢性自身免疫性疾病，故宜用一般剂量长程疗法。在抗风湿病的全身用药时，除泼尼松或泼尼松龙外，没有必要应用其他药物。只有在大剂量冲击治疗时才考虑使用甲基泼尼松龙或相当剂量的其他剂型（表4—3），但后者的临床效果远不与前者。关节内局部用药时可选择去炎松等极不易溶解的药物，如此可使其在局部的作用延长。以泼尼松为例，全身用药开始可用中等剂量，每日0.5～1mg/kg，或用其他剂型相当剂量的同类药物。待获得理想的疗效之后，再逐渐减量。减量时不宜过快，每周不超过5～10mg，至控制疾病的最小有效量时维持治疗。在每日用量5～10mg时，应小心减量，应根据不同疾病和不同病情维持更长的治疗时间。应用糖皮质激素治疗超过半年到一年以上的患者，在减量时切忌减药过快，宜每1～2个月减1～2mg，这样可预防患者对药物的依赖性和防止“反跳”的发生。若减量过程中病情又复发，在查明并处理其复发原因的同时，应重新恢复至有效剂量。在整个用药过程中，特别是减量至最小维持量时，可根据体内糖皮质激素分泌的生物钟规律采用隔日疗法，即将两日的药物总量隔日晨间一次口服，此时恰好是糖皮质激素分泌的高峰之后，对肾上腺皮质的抑制作用最小。
表4—3 糖皮质激素类药物的相对效价及等效剂量
对于一般关节炎类疾病不主张应用糖皮质激素治疗，非用不可时宜采用小剂量短疗程，每日相当于泼尼松5～10mg，或因病情较重、全身症状较明显时加大剂量至每日20mg，一旦病情得以控制即应快减量或停用，以免病人产生药物依赖性和引致或加重骨关节的破坏。对系统性血管炎类疾病宜用中到大剂量，相当于泼尼松30～120mg。对于病情严重、急剧进展、应用上述剂量的各种药物治疗均无效者（称“恶性型”患者），应采取“冲击疗法”，即每日用甲基泼尼松龙或琥珀酸氢化可的松1000mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中，于3～4小时内静脉滴完，连用3日，第4日改用40mg维持，一个月后再减量。若一次“冲击”不成功，还可在1周后进行第2次“冲击治疗”，一般不应超过3次。“冲击治疗”在系统性红斑狼疮的治疗中为常用方法，对狼疮脑病、近期内加重的肾病、白细胞严重减少、严重心肌病、大量心包积液甚至发生心包填塞的患者疗效尤为明显，但对病程较长的弥漫性增殖性狼疮性肾病效果不佳。另外，在治疗风湿性多发性肌痛时宜用小剂量，在治疗颞动脉炎时用中等剂量，治疗数月后再开始减量，应有2～4年的维持治疗时间，不宜过早停药。儿童患者适应于隔日疗法，这样较每日疗法对垂体的抑制作用轻，有利于儿童正常的发育生长。实践证明，隔日疗法可取得良好的效果，而且不良反应较小。但并不是所有病人或各种病情均适应此法，应因人、因病而宜，选择各自的最佳用药方式和最有效剂量，绝不可公式化治疗。另外，在用药过程中，应密切注意并处理糖皮质激素的不良反应，积极预防和治疗可能由于糖皮质激素诱发的各种感染。
（六)常用药物
目前糖皮质激素类药物的品种繁多，由于剂型不同，其半衰期和半效期也不一（表4—4）。正确选择药物对临床疗效是很重要的。
表4—4 常用糖皮质激素类药物的半衰期和半效期
1.醋酸可的松又
称可的松醋酸酯，片剂，5mg，补充（替代）疗法，每日12.5～37.5mg，分两次口服。药理治疗，开始每日75～300mg，分3～4次口服，维持剂量每日25～50mg。注射剂（混悬液）：125mg/5ml，局部注射，用药前摇匀。
2.氢化可的松
又称考的索，片剂，20mg，补充（替代）疗法，每日20～30mg，分两次口服；药理治疗，开始每日60～120mg，维持量每日20～40mg。注射剂（氢化可的松溶于50%的乙醇溶液）：10mg/2ml、25mg/5ml、100mg/20ml。每次100～200mg或更多，或视病情而定，每日1～2次。临用前以生理盐水或5%葡萄糖溶液500ml稀释，静脉点滴。软膏制剂：0.5%～2.5%氢化可的松软膏外用。
3.琥珀酸钠氢化可的松
注射剂135mg相当于氢化可的松100mg，临用时以生理盐水配成5%溶液供肌内或静脉注射，也可用于“冲击疗法”。
4.泼尼松
片剂，5mg，开始每日用量0.5～1mg/kg或30～40mg，分3～4次口服。维持量5～10mg。补充替代疗法，口服每日5～15mg，晨间服用2/3，下午服用1/3。
5.泼尼松龙
也称氢化泼尼松或去氢氢化可的松。片剂，5mg，用法同泼尼松。注射剂，10mg/2ml。药理治疗，每日10～20mg，加入5%葡萄糖溶液100～500ml中静脉滴注。
6.甲基泼尼松龙
又称6α—甲基强的松龙，片剂，4mg，药理量，每日16～40mg。维持量，每日4～8mg。注射剂，40mg/5ml，40mg相当于氢化可的松琥珀酸钠酯53mg，常用600～1000mg作大剂量“冲击疗法”。
7.去炎松
又称曲安西龙，阿赛松，氟羟泼尼松龙，片剂，4mg，药理治疗量，每日8～40mg；维持量，每日4～8mg。注射剂，每周40～80mg，关节腔内注射或软组织损伤局部注射，每次10～25mg，5～7日一次。
8.地塞米松
又称氟美松，片剂，0.75mg，用量为泼尼松相当剂量，用法同泼尼松。注射剂，5mg/ml，每日5～10mg，肌肉或静脉注射。不宜用于肌病患者。
9.倍他米松
片剂，0.5mg，每日1.5～2mg，维持量，每日0.5～1mg。注射剂，4mg/ml，每次4mg，隔日一次，肌肉或静脉注射。
（七)注意事项
1.医源性柯兴综合征
长期应用超生理量的糖皮质激素，可以引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，表现为向心性肥胖、满月脸、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般不需要特殊治疗，停药后通常可逐渐自行消退，数月后即可恢复正常。必要时可加用缓和的降压药、降血糖药做针对性治疗，并给予低盐、低糖、高蛋白饮食及补钾，以减轻症状。故对患有高血压、动脉硬化、糖尿病和肾功能不全的病人不宜应用此类类药物。长期用此类药物还可发生骨质疏松和增加无菌性缺血性骨坏死的几率，应注意及时补充活性钙剂和抗凝药物。
2.诱发或加重感染
糖皮质激素抗炎而不抗菌，且可降低机体的抗感染能力，有利于细菌的生长、繁殖和扩散。长期应用可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩大或扩散，也可使原来静止的结核灶“死灰复燃”。因此，在应用过程中，特别是长期较大量应用糖皮质激素时，应注意病情变化，积极预防感染或抗感染。
3.诱发或加重消化性溃疡
糖皮质激素除妨碍组织修复、延缓组织愈合外，也能使胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，同时胃黏液分泌减少，胃黏膜的抵抗力降低，故可诱发或加重胃及十二指肠溃疡，甚至会造成消化道穿孔。
4.精神症状
糖皮质激素能使人发生欣快、激动、失眠等症状，个别病人可诱发精神病，癫痫病人可诱发其发作。所以对有精神病倾向、精神病患者及癫痫患者应禁用。
5.肾上腺皮质萎缩或功能不全
较长时间应用该类药物，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而抑制下丘脑和垂体前叶的分泌功能，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质萎缩。突然停药可出现肾上腺皮质功能不全。一旦遇到应激情况，如出血、感染等，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或低血糖昏迷。为了防止这种情况的发生，可采用如下措施：①尽量减少每日维持量或采用隔日疗法或间歇疗法。②停药后每日用ACTH25U，连用一周。③在停药数月或半年内，一旦遇到应激情况应及时给予足量的糖皮质激素类药物。
6.反跳现象及撤停综合征
长期应用该类药物，当临床症状基本控制时，若一次减量太大或突然停药，原来症状可很快复发或加重，此种现象称为反跳现象，这是因为病人对糖皮质激素产生依赖作用或症状尚未完全控制所致。处理措施为恢复原来用量，待病情控制后再缓慢减药。
三、免疫调节剂
几乎所有弥漫性结缔组织病均为自身免疫性风湿病疾病，其发病机制是一个复杂的免疫过程，包括细胞免疫、体液免疫和多种细胞因子、炎性介质的参与，最终造成体内的多器官、多系统损伤。为了减轻或制止组织损伤，必须进行免疫调节治疗。用于这种治疗的药物包括免疫抑制剂和免疫增强剂。这两类药物可对免疫反应的不同环节产生作用，但最终的目的和获取的临床效果都是纠正自身免疫失调，抑制自身免疫炎症过程。
免疫抑制剂大多为细胞毒药物，对肿瘤和自身免疫性风湿病发生过程中的自身免疫反应均有强的抑制作用。当自身免疫反应使体内生理功能发生紊乱或引起损害时，非甾体类抗炎药物只能抑制由于自身免疫复合物和炎性因子所导致的炎症反应，不能抑制自身抗体的产生、免疫复合物的形成和炎性因子的分泌等。免疫抑制剂则能从根本上阻断其免疫反应过程，达到临床治疗之目的。
根据免疫抑制剂对细胞动力学的影响，可将其分为烷化剂、嘌呤拮抗剂、嘧啶拮抗剂、叶酸拮抗剂、环孢素和糖皮质激素。
（一)烷化剂
烷化剂是以氮芥及其衍生物、环磷酰胺为代表的一类药物。临床常用制剂有环磷酰胺、苯丁酸氮芥和氮芥。
1.环磷酰胺
环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是由人工合成的“潜伏化”氮芥，由氯乙胺基与强阴电性的磷酸结合而成。其氮的碱性明显降低，氯不易离解，故代谢前几乎无烷基化活性。
该药是一种双功能、特异性非周期性烷化剂，主要阻断G2期的活动细胞，特别是对增殖活跃的肿瘤细胞和淋巴细胞作用更为明显。因此，具有强的免疫抑制作用。
（1）药理作用：CTX在体外并无细胞毒作用和免疫抑制作用，进入体内后，它主要提高肝P450水解成醛磷酸并被运输到组织中形成磷酰氨氮芥而发挥作用。CTX可由脱氢酶转变为羧磷酰氨而失活，或以丙烯醛的形式排出，可导致泌尿道毒性。它们均以转运型的方式促使高度活化的磷酰胺氮芥快速转运到细胞内，与核酸发生交联，损伤DNA，促使细胞毒作用。
（2）体内过程：口服后在胃肠道吸收，约1小时血浆浓度达高峰。静脉用药后药物迅速分布到全身组织，但以肝脏分布较多，肾、肺及体内肿瘤组织中均可有较高浓度的分布。在血中，56%的CTX与血浆蛋白结合，血浆t1/2为4～6.5小时。在48小时内可由肾脏排出50%～70%，大部分为代谢产物，仅10%为原形。CTX的大部分不能透过血脑屏障，脑脊液的浓度仅20%。
（3）临床应用：临床常用于抗肿瘤及免疫抑制作用。
1）抗肿瘤作用：CTX在肿瘤生长部位具有较高的浓度，其活性代谢产物能迅速进入肿瘤细胞内，并对细胞内的DNA产生明显的毒性损伤，从而破坏肿瘤组织。
2）免疫抑制作用：CTX对自身免疫性风湿病的主要作用是通过抑制活化增殖的淋巴细胞，从而抑制自身免疫反应。当血浆中的CTX活性代谢产物与细胞内DNA交联后，DNA即被损伤，特别是活化增殖的免疫活性细胞受到严重破坏。当T淋巴细胞受抑制时，IL—1、γ干扰素等细胞因子的生成减少；B淋巴细胞受抑制时，其增殖受到抑制和浆细胞的转化被阻断，从而减少了抗体的生成。如上综合作用使体内免疫复合物形成减少，也减弱了多种细胞因子参与免疫炎症的作用。每日口服CTX1.7mg/kg即可抑制诱导Ⅳ型变态反应；口服1～2mg/kg，可抑制T淋巴细胞受PHA刺激而发生的淋巴母细胞化。对系统性红斑狼疮及多种系统性风湿病的治疗，目前常采用“冲击疗法”：小剂量“冲击疗法”常用量为5～7mg/kg加用生理盐水150～200ml静脉滴注，每周一次，连用4～6次，待病情缓解后可减量，或视病情延长用药时间而改为3～4周一次，继之应用更小剂量或延长更长时间用药维持治疗。此方法适应于轻症的系统性红斑狼疮和其他系统性坏死性血管炎患者。大剂量“冲击疗法”用量为10～15mg/kg，加用生理盐水200～250ml静脉滴注，每3～4周一次，连用2～3次，待病情缓解后，可2～3个月用一次，或减小剂量，或延长时间为数月、半年、一年用药一次维持治疗。此方法适应于重症红斑狼疮、狼疮脑病和以肾脏损伤为主的红斑狼疮。本药常与糖皮质激素联合应用，能够加快病情缓解，并可获得理想的临床效果，对系统性红斑狼疮患者可使DNA抗体水平降低，补体C3水平升高。也可用片剂，每日100～200mg，分两次口服，适应于轻症患者。
应用该药虽然可以得到理想的临床效果，但应注意药物的不良反应：①CTX有明显的骨髓抑制作用，在应用该药时应每1～2周检查一次血常规，观察外周血细胞的变化，若出现白细胞和血小板减少，应及时减药，并加用升高白细胞药物。②几乎所有病人都有不同程度的消化道症状，特别是口服CTX时消化道症状尤其明显，静脉用药时消化道症状相对较轻。大剂量“冲击疗法”虽然消化道症状较重，但3～5日后可缓解，除严重恶心、呕吐者外，一般不需要加用止吐药物；③脱发是小剂量长期用药患者常见的不良反应，应用“冲击疗法”后脱发可明显减轻，发生率也降低10%左右。④约20%的患者可有不同程度的肝功能损伤，表现为血清GPT升高，同时由于肝酶的活性增强，可致CTX的活性代谢产物增多，又可进一步增加其不良反应。一般停药或加用保肝药物后2～4周便可恢复正常，但应高度注意各型病毒性肝炎患者的药物诱发或肝炎加重，特别是乙型肝炎病毒阳性的患者不宜应用此药物，而应在抗病毒和保肝治疗有效后或其他适当时机应用。⑤不到5%的患者在较大剂量用药时可发生出血性膀胱炎，轻者停药后能自行恢复，重者应对症处理。⑥较大剂量或长期应用，几乎所有患者均有不同程度的生殖细胞破坏和性腺功能抑制。因此，对发育期或未生育而期待生育的患者，要尽量避免应用或慎重应用。⑦按照一般治疗剂量连续应用CTX2～3年以上，特别是总量超过53g或疗程超过52个月的患者，其致癌、致畸率明显高于其他人群，因此应用该药时宜小剂量、短疗程。
2.苯丁酸氮芥
又名瘤可宁。
（1）药理作用：与氮芥相似，在体内以活性代谢产物苯乙酸氮芥的形式发挥作用，对淋巴细胞有明显的选择性抑制作用。本药能阻滞DNA合成mRNA及阻止DNA还原酶，但对DNA聚合酶无作用。对细胞增殖期中的M期和G期作用最强。
（2）体内过程：口服吸收好，1小时内血浆浓度达高峰，但起效较慢。血浆t1/2为92分钟，24小时内苯丁酸氮芥的50%可从尿中排出。
（3）临床作用：主要用于慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。对自身免疫性风湿病活动期的抑制具有显著的疗效。每日0.2mg/kg，可抑制PHA刺激的淋巴细胞转化反应。对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症及系统性血管炎等具有较好的疗效。片剂，每片2mg，每日0.03～0.1mg/kg，一疗程为300～500mg。
（4）注意事项：不良反应同氮芥，但较轻。有恶心、呕吐、食欲不振等。治疗剂量对骨髓的影响主要表现为淋巴细胞减少，对粒细胞和血小板的抑制较轻，但剂量过大可引起全血下降，亦可引起肝脏破坏、黄疸和肝功能衰竭，偶有皮炎发生，用药期间应定期检查外周血象。本品有蓄积现象，用量达0.3g以上时尤为明显，故应谨慎应用。
（二)叶酸拮抗剂（甲氨蝶呤)
甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）的结构与叶酸相似，仅在蝶呤环上的一个OH基换成NH2基和N10上的H被甲基置换，由于结构相似而使二者竞争同一个酶，并产生相反的生物效应。
1.药理作用
MTX与四氢叶酸还原酶的亲和力是四氢叶酸与该酶亲和力的2000～100000倍。当MTX与四氢叶酸还原酶结合后，可阻止来自食物中的叶酸向四氢叶酸转换，使胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成原料耗竭，阻断了DNA及RNA的合成。还原型叶酸在甘氨酸转变为丝氨酸、同型胱氨酸的过程中起到辅助因子的作用，它的缺乏也可抑制蛋白质的合成。
2.体内过程
MTX的活性与细胞的摄取程度成正比，其血浓度增高可促使细胞的摄取，并加速肾脏的排泄。由于该药在体内不被分解，故药物在体内存留的时间较长。几乎药物的全部由尿排出，肾功能不良者忌用。
3.临床应用
本药已广泛应用于抗肿瘤治疗，且以应用剂量较大。自身免疫性风湿病也已普遍应用，但剂量较小，常与糖皮质激素或其他药物联合应用方能获得理想的效果。MTX对致敏的淋巴细胞具有很强的抑制作用，通过对致敏淋巴细胞分化、增殖的抑制，可使其减少淋巴细胞和浆细胞，使淋巴因子和抗体产生受抑制，以发挥其抑制自身免疫反应的作用。片剂，2.5mg；注射剂，5mg。目前常采用小剂量“冲击疗法”：抗肿瘤治疗常用量为每周40～50mg，静脉注射，疗程和增量视病种与病情而定；抗风湿病治疗通常为7.5mg口服，每周一次，或每周10～20mg静脉注射，6～8周为一疗程，病情缓解后减量，可根据疾病情况4～6周或更长时间用药一次以维持治疗。对于系统性血管炎的治疗，剂量不宜偏小，疗程不宜少于1.5～2年。
4.注意事项(www.xing528.com)
该药可使部分患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，极少数患者可有口腔黏膜溃疡或消化道出血，停药和对症治疗后可缓解。剂量较大和疗程较长可出现由于骨髓抑制所致的白细胞和血小板减少。妊娠早期应用可出现致畸或死胎。大剂量、长期应用可致肝硬化和肾损害。肾功能不全患者和生育期患者应慎用或禁用。
（三)嘌呤拮抗剂
1.巯嘌呤
（1）药理作用：巯嘌呤（6—mercaptopurine，6—MP）进入人体后必须转变成6—巯基嘌呤核苷酸才能发挥作用。由于抑制嘌呤的生物合成，进而抑制DNA及RNA的合成。对增殖期的T淋巴细胞和B淋巴细胞有明显的杀伤作用，可阻止细胞因子和自身抗体的产生，也能抑制淋巴细胞释放巨噬细胞制动因子，从而抑制局部的炎症反应。该药在癌细胞的杀伤过程中，对多种抗癌药物无交叉耐药性，仅对6—硫化鸟嘌呤（6—TG）、8—偶氮鸟嘌呤可产生交叉耐药性。
（2）体内过程：口服吸收好。静脉注射后迅速分布全身各部，其中脑脊液中浓度在静脉注射5分钟即可达到血浆浓度的1/20，血浆半衰期为90分钟。24小时有50%由尿排出，尿中排出的原形不足5%。
（3）临床应用：主要用于急性白血病的治疗，多与其他免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用，近年来应用于自身免疫性疾病的治疗取得了良好的疗效。但是由于其不良反应较多，故已不常用，除非在疾病对其他免疫抑制剂耐药时以用作替补药。片剂，25mg、50mg，每日1.2～2mg/kg，分两次口服。
（4）注意事项：应用此药常见的不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、口腔炎和口腔溃疡等消化道表现；也可使白细胞和血小板减少。少数病人可出现黄疸和肝功能异常。部分药物敏感者可出现高尿酸血症及尿酸结晶。用药时必须经常检查周围血象及骨髓象，对有严重不良反应表现者应立即停药，并及时对症处理。
2.硫唑嘌呤
硫唑嘌呤（azathioprine，AZP）也称依木兰。在体内的药理作用几乎完全与6—MP一样，AZP在体内首先转化成6—MP，之后的转化过程同6—MP，但这是一个缓慢过程，因此该药在体内发挥作用和排泄均缓慢。药物在体内转化成具有活性的代谢产物后，即在体内干扰细胞内DNA及RNA的代谢，从而抑制自身的免疫反应过程。
（1）体内过程：同6—MP。
（2）临床应用：AZP可用于急性白血病、慢粒细胞白血病，其作用快，但缓解期较短，在风湿病治疗方面已得到了公认，证明对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，各种坏死性血管炎的治疗有肯定的疗效。但是由于不良反应较大，故不作为首选药物。片剂，50mg、100mg，每日2～2.5mg/kg，一次或分次口服。
（3）注意事项：大剂量或用药时间过长易致骨髓抑制，一般在用药后6～10日出现。也可产生中毒性肝炎、胰腺炎、肺水肿、视网膜出血、恶心、呕吐、皮疹、药物热及黏膜溃疡等。特别在治疗自身免疫性疾病时，每日剂量不宜超过100mg。肝、肾功能不全者及孕妇忌用。用药期间应注意外周血象、骨髓象、肝功等检查。
（四)嘧啶类拮抗剂
其代表药物为氟尿嘧啶（5—fiuorouracil，5—FU）。
1.药理作用
5—FU对肿瘤细胞和致敏的淋巴细胞有抑制作用。5—FU需经酶转化，与脱氧核糖—1—磷酸反应，生成5—氟脱氧嘧啶核苷酸，以抑制肿瘤细胞和致敏淋巴细胞的分化、增殖。5—FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，来抑制RNA和DNA的合成。
2.体内过程
5—FU在胃肠道吸收不良，目前常采用静脉给药，主要在肝脏解毒。药物经过肝脏后，便被分解为尿素和CO2药物在体内代谢很快，通过尿和呼吸道排出体外。
3.临床应用
主要用于恶性肿瘤的治疗，可小剂量治疗重症系统性红斑狼疮，但疗效不如其他免疫抑制剂，且不良反应较大。片剂，50mg；注射剂，250mg。用量为每日10～20mg/kg，连用3～5天，以后视病情改为维持治疗。
4.注意事项
应用此药常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔炎和胃肠道黏膜损害，严重者可发生血样稀便、骨髓抑制、脱发，偶尔可发生肝、肾功能损害。
（五)环孢素A
环孢素A（cyclosporin，CsA）是由多孢木真菌和柱孢真菌的代谢产物纯化而成的一种脂溶性环状十一肽化合物，是一种选择性作用于T淋巴细胞活化初期的免疫抑制剂。
1.药理作用
CsA主要作用于免疫反应诱导期—抗原识别小克隆—增殖期，能选择性抑制T淋巴细胞合成IL—2基因转录，CsA的另一作用是抑制淋巴细胞产生干扰素和IL—3，如此可影响体内的抗肿瘤、抗感染能力和骨髓增生。CsA对B淋巴细胞和巨噬细胞几乎无直接影响，这是该药与其他细胞毒药物作用的不同之处。
2.体内过程
CsA不溶于水，因此口服吸收不完全，生物利用度为20%～50%，口服后2～4小时血浆浓度达高峰，血浆半衰期为16±8小时。吸收后的CsA40%在血浆中，50%在红细胞内，10%在白细胞内。血浆中95%的药物与蛋白结合，主要在肝内代谢，59%的药物经胆管排出。只有不足0.1%的原型药物和10%的代谢产物由尿中排出。
3.临床应用
CsA在初期主要用于器官移植后以防止排异反应，近年来也已广泛应用于自身免疫性风湿病的治疗，特别对应用其他免疫抑制剂效果欠佳者。常用剂量：每日3～5mg/kg体重，口服或静脉滴注。用于器官移植时应加量或视病情用药。
4.注意事项
该药毒性作用主要为肝、肾功能受损。大剂量或长期用药时易出现骨髓抑制，表现为血中白细胞、红细胞等减少。由于多种细胞因子的合成受抑制，虽然体内的免疫反应过程被抑制，但体内的抗感染能力也不同程度的受到抑制，所以易诱发各种病毒、细菌感染，应积极预防和治疗。
（六)其他免疫抑制剂
1.氯喹
（1）药理作用：氯喹是一种强的疟原虫杀灭剂，亦能杀死阿米巴滋养体。但后来发现该药具有细胞毒作用，它可与细胞内的DNA结合成氯喹—DNA复合物，抑制DNA的合成与复制，从而使分化、增殖活跃的细胞受到明显的抑制。氯喹能抑制结缔组织成纤维细胞的活性和白细胞功能，并能稳定溶酶体，减少释放蛋白水解酶，也能抑制淋巴细胞的增殖与分化，使细胞因子和抗体产生减少，特别是抑制抗DNA抗体的产生。
（2）体内过程：氯喹口服吸收完全，其红细胞内浓度是血浆浓度的10～20倍，主要分布在肝、脾和肺等组织。进入体内的氯喹大部分在肝内代谢，小部分（10%～25%）以原型经尿排出，其代谢和排泄均较慢，故该药易在体内蓄积。
（3）临床应用：除用于治疗疟疾外，近年来常用来治疗系统性红斑狼疮等自身免疫性风湿病，特别在治疗系统性红斑狼疮的皮肤损害和亚急性皮肤型红斑狼疮方面具有良好的临床效果。片剂，250mg，每日500mg，分1～2次口服。
（4）注意事项：长期服用氯喹可能产生严重不良反应，如角膜炎、视网膜病变等，也可引起皮炎等皮肤损害。少数病人可致白细胞减少、精神异常和心律失常等。停药或对症治疗后一般可恢复。
2.羟基氯喹
具有与氯喹相同的药理作用和相对轻的不良反应，临床常用量先以每日400mg，分1～2次口服，有效控制病情后，改半量维持，从足量到维持量一般应连服3个月左右。对红斑狼疮、类风湿关节炎、光线性皮肤病等多种自身免疫性疾病有效。
3.D—青霉胺
D—青霉胺（D—penicillamine，DPA）是一种含巯基的氨基酸，有左旋（L）型和右旋（D）型，前者经肝肾代谢可产生毒性，不宜用于临床；后者肝肾摄取少，排泄快，故临床应用D型。
（1）药理作用：D—DPA具有明显的免疫抑制作用，可使淋巴细胞及淋巴细胞受体减少，也能通过与IgM型类风湿因子的二硫键结合并使其解离，因此，可抑制体内的免疫反应。D—DPA可与胶原分子间的醛基结合，阻断胶原的交联与聚合，从而阻断细胞外不溶性胶原的形成。该药可与铜、锌、铝等金属离子结合形成螯合物，促使其排出体外。该药也可以多种形式抑制炎症过程，它可增加炎症过程中对组织有损伤作用的氧自由基等物质，进一步减轻炎症反应。
（2）体内过程：口服几乎很快完全吸收，45分钟到6小时即可达血浆高峰浓度，半衰期为0.6小时。D—DPA进入血液后可分布到全身各组织，也可进入关节滑膜。大部分在肝内代谢，生成高半胱氨酸—DPA复合物或S—甲基DPA，由尿和大便中排出，少部分以原型随尿排出。由于该药可与金属离子结合，故口服金属制剂和含金属离子较高的食物能影响其吸收。由于该药能与胶原结合，它在富含胶原和弹性蛋白的组织中可存留较久，故其排泄也迟缓。
（3）临床应用：本药原用于治疗肝豆状核变性及铅、汞等金属离子中毒，但近年来常用于治疗类风湿关节炎和硬皮病等，本品仅是青霉素的代谢产物，无类似青霉素的致敏反应，所以用药前不必做皮肤试验。口服胶囊，125mg、250mg，片剂，250mg。饭后1.5小时服用，开始剂量为125mg，2～3次/日，2～4周后如无不良反应时，可增加至每日500～750mg，待病情缓解后可逐渐减量维持治疗。
（4）注意事项：本药不良反应常有头晕、乏力、恶心、呕吐、口腔溃疡、皮肤瘙痒及皮疹、味觉异常、白细胞与血小板减少，严重者可引起肾病综合征、视神经炎、眼肌麻痹、红斑狼疮样综合征、发热、甲状腺肿大、SGOT和SGPT升高等。用药期间应随时检查血、尿常规。
4.金制剂
有硫代苹果酸金钠（goldsodiumthiomalatemeochrysine，GSTM）、金硫葡萄糖盐（GSTG）和金诺芬（auranofin）。国内常用剂型和仅有产品为金诺芬。
（1）药理作用：吸收到体内的金，以金的氰化物和金与蛋白质的复合物两种形式发挥药理作用，对免疫调节和炎症过程均有影响，但其详细作用机制尚不十分清楚。金制剂对单核细胞和淋巴细胞的代谢均有影响，可能是抑制细胞内DNA的合成，但并不降低外周血中淋巴细胞的数量；金制剂对嗜中粒细胞和其他炎性细胞的趋向化也有抑制作用。金制剂可使血浆球蛋白及类风湿因子浓度降低，对补体的多种成分特别是C3的活性具有抑制作用，因此可以抑制体内的免疫过程。此外，金制剂对滑膜腔内细胞的组织蛋白酶等溶酶体酶和前列腺素等炎性因子有抑制作用，从而参与炎症的抑制过程。
（2）体内过程：GSTM肌内注射后迅速被吸收，2小时左右可达血浆高峰浓度。GSTG肌内注射后吸收较慢，半衰期为5.5天。水溶性金制剂排泄缓慢，易在组织中蓄积。口服金诺芬由胃肠道吸收，吸收率仅为20%～25%，血浆半衰期为11～31天，但由于排泄时间缓慢，10～60天后仍能测到体内排泄的金，该药主要通过粪便排泄，这种排泄金既有未被吸收者，也有胃肠道上皮细胞排泄金。不管何种剂型金，吸收后分布在关节液的浓度均为血浆浓度的一半，且几乎全部以金小体的形式存在于关节局部的巨噬细胞内，因此使金制剂具有抑制免疫反应和抗炎作用。
（3）临床应用：金制剂用于类风湿关节炎的治疗已有数十年的历史，虽然曾经因有较多的不良反应而被放弃，经过进一步的临床研究证明金制剂是治疗类风湿关节炎有肯定疗效的重要药物之一。口服制剂，金诺芬，片剂，3mg，每日6mg，分两次口服。3个月后起效，不良反应少。适应于早期和轻型患者。注射剂，开始用小剂量，逐渐增加至每周50mg，连续20周，以后间隔时间逐渐延长，至每月50mg。
（4）注意事项：金制剂可致皮疹、口腔炎、贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、结肠炎、胆汁淤积性黄疸、周围神经病变、肾病综合征等不良反应，严重者可发生剥脱性皮炎。若上述不良反应较轻，可在密切观察下继续用药，若不良反应明显，则应及时停药，并对症处理。应严格定期检查血、尿常规，以免发生严重后果。该类药物起效缓慢，且停药后病情易复发，故应长期用药方能获得理想的临床效果。
5.柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶（sulfasalazine，salicylazosulfapyridine，SASP）是由5—氨基水杨酸（5—aminosalicylicacid，5—ASA）和磺胺吡啶（sulfapyndine，SP）通过偶氮结合而成的一种既抗炎又抗菌的抗风湿药。
（1）药理作用：进入体内的SASP释放出5—ASA和SP。5—ASA仍具有抗菌作用，SP与SASP均有抗风湿作用。SASP能够抑制前列腺素、前列环素和血栓素B2的合成而发挥抗炎作用，同时又抑制前列素和血栓素B2分解。SASP、5—ASA、SP对嗜中粒细胞的趋化性有明显的抑制，也抑制嗜酸粒细胞的髓过氧化酶活性，从而抑制炎症过程，其机制尚不十分清楚。
（2）体内过程：SASP口服后3～4小时血浆浓度可达高峰，约1/3～1/4的药物于小肠吸收，约10%的药物以原形由尿排出，其余部分经肝肠循环随胆汁排入肠道，并在结肠内被细菌的偶氮还原酶裂解，释放出5—ASA和SP。5—ASA的大部分以原形随粪便排出，仅有少部分被吸收，以乙酰化的衍生物随尿排出。大部分SP于结肠吸收，2/3以原形由尿中排出。
（3）临床应用：传统用于治疗溃疡性结肠炎和克隆病，具有肯定的疗效。近年来用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎的效果也被公认，特别对病情轻、病程短者疗效较明显。SASP肠溶片，250mg，开始一周每日500mg，每日2次。以后每周增加500mg，至每日2g时作为维持量；疗效不佳时可增至每日3g。也可同时服用NSAIDs配合治疗。
（4）注意事项：常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、头痛等，配合健胃药后一般可缓解。少数特异体质或者可出现皮疹等变态反应，停药后可改善，重者可对症处理。5%的病人出现一过性无症状性肝脏转氨酶升高和尿中出现红细胞。少数病人对造血系统、神经系统、呼吸系统及生育系统有影响。
（七)具有免疫抑制作用的中药
1.雷公藤
（1）药理作用：雷公藤药用植物雷公藤根部，其有效成分是一组化学成分，如生物碱、二萜、三萜、甙类等，这些有效成分的共同作用是调节机体免疫和抗炎。
治疗剂量的雷公藤对免疫细胞，特别对淋巴细胞具有明显的抑制作用。雷公藤能抑制T淋巴细胞增殖，也能抑制IL—2的产生和受体的表达，同时还可抑制B淋巴细胞增殖与分化，抑制浆细胞的分泌功能，致敏细胞受抑制后，自身抗体分泌明显减少，从而抑制自身免疫反应。此作用对快速增殖的肿瘤细胞同样具有明显的抑制作用。雷公藤具有类似糖皮质激素的抗炎作用，但无类似的不良反应，还可通过抑制炎症区域的炎性细胞分泌前列腺素等炎性介质，而使炎症过程受到抑制。
（2）体内过程：口服雷公藤后于胃肠道吸收，主要分布在全身各部，以肝、脾、肾、心、脑、肺等器官组织的浓度较高，口服后1小时达血浆浓度高峰，半衰期在60小时左右。药物及其代谢产物主要通过尿液排出，少部分有胆汁排泄，且排泄缓慢，易在体内蓄积而引起中毒。
（3）临床应用：主要应用于自身免疫性风湿病的治疗。目前制剂较多，临床常用剂型为雷公藤多甙，每片10mg，每日30～60mg，分3次口服；雷公藤片，每日4～6片，分2～3次口服。
（4）注意事项：雷公藤对自身免疫性风湿病的治疗疗效肯定，但却因众多的不良反应而应慎重应用。雷公藤连续应用2～3个月后即可出现月经紊乱，至半年或更长时间后大部分患者闭经，由该药而致闭经在半年以上者，即使停药，月经恢复也甚慢，多数患者需要药物调经。男性患者用药后可出现精子畸形、数目减少和睾丸的结构和功能退变，生育期或发育期患者应慎用。有一半以上的病人可有恶心、呕吐、上腹不适等胃肠道症状及皮肤色素沉着、脆性增加、黏膜病变等改变，极少数病人出现皮肤黏膜损害表现。部分病人可出现骨髓抑制，表现为血白细胞降低，血小板减少，也可出现血清GPT升高。治疗剂量很少出现心脏毒性，大剂量时可出现心肌损伤和传导异常，中毒剂量可出现心源性休克。
2.正清风痛宁
（1）药理作用：正清风痛宁为中药青风藤的提纯品青藤碱。药理实验证明，正清风痛宁能够降低异常升高的免疫球蛋白，对细胞免疫也具有增强作用。正清风痛宁能抑制炎性介质前列腺素的合成与释放，具有明显的抗炎作用。由于它可以作用于成纤维细胞表面的H2受体，故对肉芽肿的形成具有抑制作用。正清风痛宁能破坏肥大细胞，使其释放组胺的炎性介质，用药初期可出现暂时性的疼痛加重，但随着用药的继续则会缓解。
（2）临床应用：正清风痛宁是一种强的免疫抑制剂和抗炎镇痛药物，临床应用疗效肯定、安全、可靠。主要应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等炎性、疼痛性关节疾病，也可用于多发性肌炎和血管炎类等自身免疫性炎症性疾病。片剂，每次3～5片，每日3次；注射剂，25mg～50mg，每日2次，肌内注射或关节腔注射。急性期应用注射剂，抗炎镇痛效果尤其明显，一般在炎症早期可先肌内注射2～4周，待病情缓解后改为片剂继续或维持治疗。
（3）注意事项：该药不良反应较少，少数患者可出现皮肤瘙痒、皮疹、多汗，部分患者在用药一周左右时关节疼痛或肿胀加重，但数日后可消失。除严重者外，一般不须停药，少数患者可有上腹不适的胃肠道症状，对症治疗后可缓解。极少发生肝、肾功能受损的情况。应用注射剂时，可有极少患者发生口唇麻木或血压降低、头晕、乏力等症状，应及时停药，症状轻者可自动缓解，病情较重者应对症处理。
（八)其他
近年来相继发明了一些新型免疫抑制剂，如来氟米特（leflunomide，LEF），用于治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎、慢性排抑反应等有明显的疗效，常用剂量为：前3天给予负荷量每日50mg，之后给予维持量每日20mg。主要不良反应有腹泻、皮肤瘙痒、可逆性肝酶升高等。
四、生物反应调节剂
所谓免疫增强剂是指能够调节并增强体内免疫细胞功能的一类药物，这类药物包括部分人工制备的细胞因子、微生物、某些植物、抗体和化学合成品。这里主要介绍细胞因子。
细胞因子是由细胞产生的具有调节细胞功能的蛋白质或多肽类物质，这类物质对体内的免疫调节有着非常重要的作用，特别在抗肿瘤、抗感染、器官移植及自身免疫性疾病的治疗方面，已被广泛应用于临床。
（一)白介素—2
白介素—2（interlukin—2，IL—2）是目前被发现和正式命名的白介素中唯一应用于临床的IL，其主要功能是促进T淋巴细胞的增殖与分化，增强巨噬细胞与B淋巴细胞的功能，使B淋巴细胞分泌抗体增加，同时可诱导某些细胞因子如TNF和IFN—γ的生成。
近年来IL—2被广泛应用于肿瘤的临床治疗。在体内，IL—2能够促使乙型肝炎病毒从肝炎细胞内清除；由于IL—2能促使T淋巴细胞活化，参与自身免疫性风湿病的炎症过程，因此可通过应用抗体与IL—2受体结合的方法来抑制免疫炎症过程。常用量为104～106U/kg，静脉注射或静脉点滴，每8小时一次，连用5天，1周后可重复应用。治疗过程中如出现发热或过敏现象应立即停用或减量。
（二)白介素—1（interlukin—1，IL—1)阻断剂
1.白介素受体阻滞剂（IL—1Rα）
IL—1β在类风湿关节炎的反应中占有一定的重要地位。IL—1α、IL—1β、IL—1Rα同属IL—1基因家族。在临床应用中43%的类风湿关节炎治疗有效。
2.IL—1抑制剂
目前作为骨关节炎改变病情药物。因IL—1与骨关节炎软骨破坏剂局部炎症密切相关，抑制IL—1可能对软骨起保护作用。
（三)干扰素（interferon，IFN—γ)
IFN—γ是细胞在受病毒等刺激后发生免疫反应过程中产生的一组蛋白质或糖蛋白，有α、β、γ三种形式，前两者结构相似，也具有相同的细胞结合受体和生物学活性，称为Ⅰ型IFN，后者称为Ⅱ型IFN，具有较强的抗肿瘤、抗病毒和免疫增强作用。
IFN—γ在体内可影响免疫系统的多个环节，能活化巨噬细胞、单核细胞，促进其对抗原的加工，增强抗原的递呈过程。具有较强的抗肿瘤作用，对T淋巴细胞可促使其转化，增强其免疫反应；诱导B淋巴细胞产生免疫球蛋白。所以，该制剂在抗肿瘤和抗病毒方面发挥着积极的作用。
临床应用IFN—γ可抑制由于IL—1诱导的关节软骨胶原酶的生成，从而降低组织降解。同时可抑制炎性细胞的聚集及成纤维细胞的胶原形成，可增强硬皮病、类风湿关节炎等的临床疗效。
常用剂量：注射用干扰素（冻干），每支100万U、300万U、500万U。第1周300万U，每周2～3次，皮下注射；第2周每次增至500万～600万U；第3周加至每次900万～1000万U，并连续6周。8周为一疗程。
应用中应密切观察药物的不良反应，如患者出现不同程度的发热等。大剂量应用可引起骨髓抑制及白细胞减少。一般通过减药或停药后一周左右便可缓解。
（四)肿瘤坏死因子（tunlornecrosisfactor，TNF—α)
TNF—α是由活化的单核—巨噬细胞在某些具有免疫活性物质的作用下产生的一种蛋白质，这种蛋白质有较强的活性，可增强粒细胞的功能，有较强的抗肿瘤、抗感染作用；也参与免疫炎症过程及血栓形成的多种病理过程。因其不良反应较重，目前临床仅在试用阶段。TNF阻滞剂，如重组可溶性TNF受体融合蛋白，可竞争性地与血中TNF—α结合，阻断它与细胞表面TNF受体结合，降低其活性。
（五)胸腺素
胸腺素也称胸腺肽，是由胸腺细胞分泌的一种复合成分的多肽类激素，总称胸腺激素。它包括胸腺素、胸腺增生素、胸腺体液因子、胸腺因子和胸腺刺激素。胸腺素可使骨髓产生的干细胞转变成T细胞，因而有增强细胞免疫功能的作用，对体液免疫影响甚微。临床应用于免疫缺陷疾病、抗肿瘤和抗病毒治疗。但仅在试用阶段，应用过程中应注意低热及皮肤变态反应等不良反应。
五、手术治疗
目前风湿病的诸多病因和发病机制尚不十分清楚。药物治疗虽可使许多疾病得到控制，但对已有关节功能障碍且需要功能恢复的患者，手术治疗是非常重要的。例如类风湿关节炎患者处于病残状态时，关节僵硬和关节强直于非功能位。在药物不能进一步处理的情况下，行关节滑膜切除，常能减轻病人的疼痛。又如关节强硬，失去正常的关节活动范围，亦是由滑膜及关节软骨病变引起，常可通过滑膜切除术、关节清理术和关节成形术，清除影响关节活动的病变组织，减轻疼痛，使病变关节活动得以恢复。关节僵直或强直也可通过关节松解术、关节成形术及截骨术，使关节重新回到功能位，保留和发挥关节的部分功能，也可能通过人工关节置换术，使僵直或强直的关节重新活动起来。由此可见，外科手术在风湿病治疗中起着重要作用，不论在早、中、晚期都能缓解疼痛，提高风湿病患者的生活质量。
类风湿关节炎接受外科手术有许多不利因素：①身体状况差，常伴有消瘦、贫血、免疫指标异常、血沉快、白细胞计数增高等。②大部分病人有长期大剂量非甾体类抗炎药服用史，有潜在消化性溃疡及出血倾向；部分病人长期服用糖皮质激素、雷公藤、MTX等药物，有潜在的伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质功能低下、应激性溃疡等危险因素。③某些病变严重、多发畸形的病人及家属，对手术期望很大，如果一次手术不能明显改善功能，病人及其家属很难有信心继续接受外科治疗。④病人一般较为年轻，行人工关节置换术的病人将来发生并发症的机会较多。因此，术前必须做好充分的准备，才能保证手术成功，不可草率行事。
总之，并非所有关节病变都适应手术治疗，不同疾病、不同关节、不同情况可选用不同手术方法，各有其严格的适应证。既要考虑病人耐受能力，又要考虑手术治疗可能获得的实际效果、并发症、危险因素、病人对手术的要求、动机及术后配备能力等。因而，术前评价、适应证选择、确定手术方案、做好充分的术前准备等，都是取得满意疗效的重要前提。
关节炎的手术主要分为三类：①预防及治疗类；②功能重建类；③混合类。
（一)适应证与禁忌证
1.主要适应证
（1）肌腱断裂，或有断裂的危险。
（2）神经压迫，或有压迫的危险。
（3）类风湿结节伴有疼痛。
（4）颈椎不稳、半脱位，伴有神经系统体征。
（5）严重畸形引起日常生活活动困难，如髋关节过度内收畸形。
（6）下排牙齿咬合困难需行下颌关节髁状突切除术。
2.相对指征
（1）持续滑膜炎、腱滑膜炎或滑囊炎。
（2）长期慢性疼痛。
（3）关节僵硬，影响日常生活。
（4）关节畸形。
3.手术禁忌证
（1）主要生命器官严重疾病。
（2）晚期多关节炎，病人年龄偏大，手术危险大。
（3）病人对手术缺乏主动性。
（4）病人对手术及其相关处理的合作态度不佳。
（5）病人对手术的期望不切合实际。
（二)手术顺序选择
类风湿关节炎选择正确的手术顺序十分重要。在下肢病变的病人，足部病变影响行走，由于皮肤摩擦而破损易形成感染灶，因此足部手术需要在髋、膝关节置换术前进行，以免足部感染扩散影响髋膝关节的手术效果。如果患者的踝关节病变并有内外翻或垂足畸形，则必须在膝、髋关节手术前予以矫正，否则不仅术中力线测量易产生误差，而且术后由于踝关节畸形，也会导致假体力线不佳、异常负重等问题。在髋、膝关节手术的顺序问题上，一般应先做髋关节，再做膝关节。但基于Soutor的原则，下列两者应先行膝关节手术：①膝关节破坏最为严重，髋关节病变相对较轻，疼痛畸形症状不重，而且尚有一定的活动度，特别对比较年轻的病人；②膝、髋关节均有严重破坏和畸形，但膝关节是妨碍患者站立和行走功能的主要原因，如先行双膝手术，患者能收到立竿见影的效果，能很快恢复直立行走功能者。对上肢病变病人，则应根据各关节的症状以及它对日常生活的影响程度来决定手术顺序。
（三)手术方法
目前，类风湿关节炎的手术方法主要有以下几种：①滑膜切除术；②关节融合术；③关节成形术；④软组织手术。此外，关节镜手术可以单独列为一种，主要用于滑膜切除和关节清理。
1.滑膜切除术
滑膜切除术属于预防性手术，主要用于Ⅰ期病人及某些Ⅱ期病人，一般不单独用于Ⅲ期及Ⅳ期病人。对于那些经积极、系统的内科治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛，滑膜肥厚，X线表现关节无骨性破坏或破坏轻微的病人，可以考虑滑膜切除术。
滑膜切除术的理论依据：类风湿关节炎首先侵犯关节滑膜，滑膜出现充血、水肿、增生肥厚，关节液大量渗出，同时产生类风湿因子，导致一系列的自身免疫反应和关节损害。炎症滑膜中出现肉芽组织，可侵蚀关节软骨、关节内松质骨和关节周围软组织。肥厚之滑膜及关节内渗出液的机械性扩张作用，可使疼痛更加剧烈，被影响的关节囊及韧带松弛，可促使关节发生畸形、半脱位。这些因素的综合作用，最后导致关节僵直、强直于非功能位，丧失关节功能。一旦切除了病变滑膜，关节肿胀消除，疼痛减轻，关节腔张力下降，就可阻断进行性破坏的恶性循环，避免关节畸形的发生。同时还消除了增殖滑膜对关节活动的机械性阻碍，可使手术关节功能明显改善。
滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，但随时间的延长疗效渐渐减退，故术后早期采取持续被动关节活动的康复治疗和术中彻底切除滑膜，是该方法的关键措施。如果疾病继续活动，部分病人的类风湿滑膜炎还会复发，需要配合药物治疗。
2.关节成形术
（1）人工关节置换术：目前的人工关节假体，按固定方式大致分为：①骨水泥固定型；②非骨水泥固定型；③混合固定型。
该手术适应于长期持续的关节疼痛、关节面破坏、关节僵硬或强直、影响日常生活、关节畸形等病人。髋关节置换早期效果很好，类风湿关节炎远期疗效似与骨性关节炎相差不多，一般10年优良率可达90%左右。膝关节置换的效果与髋关节相似。踝关节置换术开展不广泛，假体松动发展较快，假体的应用仍应慎重。掌指及跖趾关节置换目前仍以硅酮假体应用较多，疗效也较为确切，但是并发症仍较常见。肘、腕关节为非负重关节，大多数病人通过滑膜切除术或其他矫形手术以及其他各关节之间的运动代偿，不一定必须采用关节置换术。
（2）关节切除成形术：近年来随着人工关节的不断进步，关节切除成形术逐渐减少，但对手、足、肩、肘等非负重关节仍较多采用，尤其是前足的矫形仍以此术为主。切除成形术并不能阻止关节局部的类风湿病变复发。一旦复发，手术即可能失败。
3.关节融合术
近年来随着人们生活水平的提高，劳动强度降低，对关节的功能要求也越来越高。人工关节置换术的进步和普及，使绝大多数类风湿关节炎和强直性脊柱炎病人人工关节置换术治疗取得了很好的疗效，从而使关节融合手术率明显下降。下列情况应考虑关节融合术：①腕关节、指间关节病损；②需行强体力劳动的年轻人，尤其是边远农村山区医疗和经济条件较落后的患者。
4.软组织手术
这类手术主要包括肌腱的修复和重建术，软组织松解术、滑囊及囊肿切除术，类风湿结节切除术等。
5.截骨术
常用于强直性脊柱炎和类风湿关节炎晚期后遗畸形的矫正，如脊柱屈曲畸形和足部畸形等。
6.关节镜手术
（1）关节滑膜切除术：应用关节镜下滑膜切除，比切开关节腔滑膜切除具有切口小、创伤少、基本上不影响关节的功能活动、功能恢复快等优点。适应于类风湿滑膜炎内科药物治疗效果不佳，关节内仍肿胀、积液、疼痛并反复发作，且经过半年治疗无效者，也有少数病例经内科治疗根本无效，甚至症状、体征明显加重者，虽病程不足半年，也可考虑用本手术治疗。其他还适应于慢性滑膜炎、早期骨关节炎，反复关节积液等病例。对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎及软骨瘤病的病例，因关节镜切除后易复发，故以切开关节囊滑膜切除为宜。
在气囊止血带下先进行关节镜诊断性检查，了解滑膜病变情况及部位，在髌骨外上方作一小切口，把切削器插入髌上囊，将切削器的刃口向滑膜方向，用手指压迫削器刃口所在部位的皮肤，使刃口贴向滑膜，开动动力使切削器旋转切削滑膜。切削路线应有一定顺序，以免有些部位遗漏。可在关节镜观察下进行，也可盲目进行切削，间断地用关节镜观察切削效果。
对位于股骨髁及髌骨周边的滑膜必须削除。削除关节线周围及半月板上下面附近的滑膜及脂肪垫，对显示半月板利于观察有重要作用。
切除后关节囊的滑膜组织时，关节镜可经股骨髁间切迹进入后关节囊，然后由膝后内或后外侧入路插入切削器切除滑膜。经关节镜仔细观察确定滑膜已切除较彻底后，用大量生理盐水灌注冲洗膝关节腔，直到排出液清晰为止。缝合关节镜入路切口，用大棉垫加压包扎膝关节，术后患肢抬高，进行股四头肌收缩锻炼。手术2～3天后开始练习膝关节伸屈活动。滑膜切除后主要并发症为关节内血肿。Oconnor等人在股骨髁内外侧沟处放置负压引流管，术后24小时拔除，可减少关节内血肿发生。
（2）半月板切除：半月板全切除后，由于失去半月板分布滑液作用及缓冲重力作用，会引起关节软骨面的退行性变及关节不稳定。为了最大限度的保存半月板的功能，应施行最小限度的半月板切除或半月板缝合。保留半月板边缘部分比全切能更多的保持关节的稳定性，并可缓冲重力。关节镜半月板切除的原则是能采用部分切除者不采用全切术。
为了取得半月板切除的最佳效果，必须了解半月板损伤后产生疼痛的原因。半月板自身并无痛觉神经，当撕裂的半月板的活动缘嵌压于股胫关节之间而牵拉周围的关节囊时即引起疼痛，将半月板损伤的游离缘切除后，即消除了牵拉关节囊致痛的因素，也可避免半月板进一步撕裂。尽量保留半月板周边2～3mm宽度，可基本保持半月板的外形，起到减震作用。
1）关节镜半月板切除的类型：①半月板部分切除术：适应于桶柄样撕裂，纵行及斜行撕裂。切除活动的撕裂片而保持稳定的完整的周边半月板（最少2～3mm）。②半月板次全切除术：适应于半月板边缘部发生撕裂，而需部分切除半月板边缘部者。③半月板全切除术：适应于半月板由关节囊上撕脱或半月板横断或水平撕裂的病例，半月板已不能部分保留。
2）手术操作原则：①必须清楚了解半月板撕裂类型，可用探针检查半月板的股骨面和胫骨面，检查半月板撕裂瓣的基底宽度，明确撕裂部位及类型，以免过多或过少切除；②为了便于操作，应牵拉撕裂瓣，使半月板的切除部位处于张力状态，以利操作；③半月板撕裂瓣较大时，最好将撕裂部分整块切除，对较复杂的撕裂，可采用小块咬除法；④半月板咬除缘应是弧形，而不要遗留三角形活动瓣；⑤咬除半月板时，咬钳应沿半月板内侧缘方向，而不能伸向边缘部。尽量不要咬断半月板边缘部，以免使半月板失去半月形状，导致半月板失去减震作用及稳定性。
3）手术操作步骤：由预计切除半月板侧的对侧髌下入路插入关节镜。由同侧插入手术器械，以便应用三角术式进行手术。首先观察半月板有无撕裂损伤变性或不稳定现象。借助探针触诊半月板，了解撕裂深度，并可将探针探入半月板胫骨侧深面，探查有无撕裂，用探针探压半月板股骨面有无变软（退行性变）或皱起现象（水平撕裂）。行内侧半月板切除时，将小腿下垂手术台床下屈曲10°～30°，强力外翻膝关节，扩大膝关节内侧间隙，进行操作。进行外侧半月板切除时，屈曲膝关节60°～80°强力内翻位，以加大外侧关节间隙。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、大瓣状断裂，可整块切断取出，对变性或撕裂组织可零星咬除。咬除边缘应修整，并用套管冲洗，将半月板碎屑及血液冲出关节腔，并将皮肤切口缝合，用弹力绷带包扎。
（3）关节游离体摘除：关节游离体分为纤维素游离体、软骨游离体、骨软骨游离体以及其他游离体如异物、肿瘤等。关节游离体可位于膝关节任何部位，其较易停留的部位为髌上囊、髁间切迹、内外侧髁沟、关节线及后关节腔，在检查时应特别注意这些部位。在进行关节镜检查关节游离体时，应结合病史及X线，除注意游离体外，还应检查造成游离体的原发病变如剥脱性骨软骨炎。游离体的数目有时较X线表现数多，不要遗漏。发现较大游离体位于髌上囊或内外侧髁沟内时，在关节镜观察下，可用手指轻压游离体两侧的表层皮肤，经皮肤将针刺入游离体以使之固定，然后用齿钳夹持切开皮肤取出。小的游离体可钳夹或用套筒负压引出来。
（4）关节冲洗术：关节冲洗术主要适应于膝关节骨关节炎较早期病变。有学者通过对83例膝关节骨关节炎病人的关节滑液检查发现，其电解质、补体及多种免疫球蛋白均低于正常。并根据关节液的变化配制了关节镜冲洗液。经关节镜冲洗的病人，疼痛、肿胀、行走困难明显改善或消失，随访1～4年，疗效满意，且病人痛苦小、疗程短（只需冲洗一次）。
关节冲洗液配方为：复方氯化钠液1000ml，11.2%乳酸钠液20～40ml，地塞米松20～40mg，50%葡萄糖液60ml、维生素C2g，50%硫酸镁液10ml。
方法：用18号腰穿针从髌上缘刺入关节腔，从膝关节内侧进入关节镜穿刺针，以保证冲洗液成流，到最后只剩下250ml时减慢速度，让冲洗液充分发挥作用，目的是将变性的关节液脱落碎屑、小的游离体及纤维素等冲洗干净，使正常的滑液分泌得以恢复，中断恶性循环，使疼痛缓解或消失。
（5）关节镜手术并发症：①止血带伤：关节镜手术最好在上止血带情况下进行，可避免关节内出血，以利手术进行。止血带应用不当可引起暂时性腓神经麻痹及止血带压迫处软组织疼痛。应注意调整止血带压力及每次上止血带的时间不要超过1小时。②生理盐水外溢：向关节腔注入生理盐水扩张关节囊时，生理盐水溢到关节腔外，液体外溢可压迫关节囊，一般对关节镜检查无大妨碍。由髌外侧注入液体时，应将注入针插到髌股关节面之间，这样可避免将液体注射到关节外。手术入路切口应尽量小些，注入关节腔的液压不可过大。③关节软骨面损伤：这是最常见的并发症。由于软骨损伤后修复困难，在进行关节镜检查和手术时，所用的器械不可强力插入关节间隙或在软骨表面划动，应在直视下进行手术操作。④术后关节血肿：为术后常见并发症，表现为膝关节肿痛，患肢不能直腿抬高，关节穿刺为血性液体。如出现膝关节血肿，应将患肢置抬高位休息3～5天，暂停功能锻炼。手术中如发现关节内出血较多，可在灌注液中加入麻黄素30mg，有助于止血。
六、物理治疗
物理疗法是治疗非感染性关节炎过程中的重要措施之一，它在应用药物的基础上，能促进炎症消退，改善症状，但不能改变病理过程。主要有以下几种方法。
（一)制动
急性期关节炎局部疼痛、肿胀和功能障碍，是由于滑膜炎所致。在此期适当限制病变关节的活动，可缓解疼痛，延迟畸形发展，也有利于术后康复，防止畸形复发，如腕部的夹板固定、肩肘关节三角巾悬吊、髋关节皮牵引、膝关节石膏托外固定等。
（二)理疗
如热疗、冷疗、作业疗法、泥疗等，主要用于缓解症状，减轻炎症反应。
（三)封闭疗法
直接向腱鞘、滑囊和关节腔内注入糖皮质激素，可有效地缓解疼痛，促进炎症消退，并改善局部血管的渗透性，抑制滑液的再聚集，常用于炎症活动期。
（四)功能锻炼
炎症活动期应适当进行患病关节的主动或被动活动。炎症活动期后应加大关节的活动幅度，并加强周围肌肉的舒缩活动，以促进关节功能恢复，减轻肌肉萎缩和骨质疏松的程度，防止和减缓关节畸形的发生。
（五)应用拐杖或矫形器材
髋膝关节病变时，可应用拐杖协助行走，以减轻患肢负重。足踝关节可穿用矫形鞋和行走支架，以有效地缓解疼痛，维持和保护足纵弓，矫正内外翻畸形，减少踝关节的载荷应力，防止非功能位固定性畸形的发生。
(李丹丹)
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