肌电图检查：肌肉状态分析，正常值标准及异常情况

第五节　肌电图检查

神经肌电图检查包括测定运动单位功能的针极肌电图，测定神经传导性的神经传导速度、H反射、F波技术、体感诱发电位及磁、电颅外皮层刺激的诱发电位技术，判定神经肌肉接头功能的重复神经刺激检查以及判定神经肌肉接头和肌纤维密度的单纤维肌电图，主要应用于各类神经肌肉疾病的诊断、鉴别诊断，也可应用于预后及治疗效果的判断，在风湿性疾病的诊断中具有重要的地位，成为诊断风湿性疾病合并神经肌肉损害诊断的基本诊断工具。

一、针极肌电图

（一)基本原理及技术

肌肉纤维兴奋时产生的电活动构成了肌电图学的基础。应用单蕊同轴针电极（引导电极面积为0.07mm²）直接插入肌肉内，通过容积导体在细胞外记录肌肉的电活动。该电极可直接接触5～8条肌纤维，引导周围5mm范围内的肌电活动，这些肌电活动是不同运动单位的肌纤维的电活动的综合。运动单位指一个脊髓前角细胞支配的全部肌肉纤维形成的最小运动单位，不同运动单位镶嵌分布于肌肉内，兴奋时形成运动单位电位。肌电图检查按照电极插入肌肉、肌肉完全放松时、肌肉轻收缩和重收缩四种状态分别检查。

（二)正常肌电图

1.插入活动

在针极插入时因对肌纤维的机械刺激可引发的肌纤维的短暂电活动，正常时持续时间小于100ms以内。

2.终板噪声及神经负电位

当针电极插入运动终板及肌肉神经附近时，出现幅度为100μV以下之噪声及高频、低幅度的神经负电位。

3.电静息

当肌肉完全松弛时，针电极插入肌肉无任何电活动，肌电图上呈一平线。

4.运动单位电位

当肌肉做轻用力收缩时可记录运动单位电位，通常为四相以下，时程（时限）为8.0～12.0ms，幅度为100～1000μW，该电位系与针极接触的一个运动单位全部肌纤维的电活动综合，其峰端部分代表针极尖端直接接触的肌纤维的电活动，其前后慢波代表该运动单位边缘部分电活动在时程、空间的综合，故称为运动单位电位（图3—9）。不同肌肉、不同年龄其值不同，每个实验室均有测定的标准，时限及波幅在增减幅度20%以内均属正常，四相以上的多相电位仍应在25%以下。

图3—9　运动单位电位波形(单相、双相、三相、多相)

5.募集现象

由于每一肌肉含有不同数量的运动单位，因此在不同用力程度时，运动单位电位的发放数及发放频率也不同，称为募集现象（图3—10）。轻用力时出现由单个运动单位组成的单纯相，重用力时出现多个运动单位重复发放的干扰相，中等度用力时介于两者的混合相。

图3—10　正常肌肉不同程度用力收缩之肌电图

（三)异常肌电图

1.插入活动延长

针极插入，移动、叩击出现电活动时间延长，由正相、纤颤电位或其他电位组成（图3—11）。

图3—11　插入电位延长

肌强直电活动：若放电频率、幅度先逐渐递增，而后递减，出现俯冲轰炸机响的高频放电，称为肌强直电活动（图3—12）。

图3—12　肌强直电位

肌强直样电活动：若出现波形奇突的高频放电，波幅及频率恒定，称为肌强直样电活动（图3—13）。

图3—13　肌强直样电位

2.纤颤电位

肌肉放松时出现的自发电位，时限0.5～5.0ms，电压20～300μV，呈单相、双相，起始相多为正相，独具尖调雨滴声（图3—14）。

图3—14　纤颤电位

3.正相电位

又称正尖波或“V”波，波形固定呈V形，时限不同，多在10～100ms，电压50～4000μV，声音粗重（图3—15）。

图3—15　正相电位

4.束颤电位

为自发的运动单位电位，时限2～10ms，电压为200～1000μV，多相时称为复合束颤电位，非多相时称为单纯束颤电位（图3—16）。

图3—16　束颤电位

5.轻收缩时异常肌电图

运动单位电位时限增加或缩短超过正常值20%，幅度增加或下降，多相电位超过25%。

6.重收缩时异常肌电图

肌肉用重力收缩时，只出现几个运动单位电位相互分离的波形单纯相，或出现混合相即减弱的干扰相，均表示运动单位数量减少，见于神经原损害；肌病时肌肉明显无力但出现密集的高频干扰相，亦可称为病理干扰相。

（四)肌电图改变的主要类型

1.正常肌电图

插入活动小于100ms，有时可引出终板噪声及神经负电位，肌肉完全松弛时，出现电静息，轻收缩时运动单位电位的时限电压和多相电位数量在正常范围内，不同程度收缩时，出现不同募集程度的波形，最大收缩时出现干扰相。

2.神经源性损害

见于脊髓前角细胞（含脑干运动神经核）病变、周围神经病变。主要表现为以下几个方面。

（1）插入电位延长，其电位成分可有正相、纤颤电位。

（2）出现大量的纤颤、正相电位。

（3）尚可见因脊髓前角、神经根、神经病变肌束自发性收缩产生的肌束颤电位。

（4）肌肉轻收缩时运动单位电位时限延长，幅度增加，多相电位增加。但在神经再生早期，因神经支配的肌纤维数量减少，时限并不延长，但随着再生的成熟、侧支形成、运动单位扩大，形成宽时限的运动单位电位。

（5）运动单位数量的减少，即使在最大用力收缩时，也不能得到干扰相，而出现运动单位电位减少的混合相或单纯相。

3.肌原性损害

由于肌纤维的广泛变性、坏死，肌内衣、肌束衣结缔组织的大量增加，因而表现为运动单位电位时限缩短、电压降低、多相电位增加，肌肉做重用力收缩时因肌无力而增加运动单位电位发放数和频率，出现病理干扰相。但肌原性疾病时由于病变可波及肌内末端神经支，也可出现纤颤及正相电位。

（五)肌电图在风湿病中的应用价值

针极肌电图的主要功能为区别神经原性，肌原性肌萎缩，从而对各类风湿病合并症做出诊断及鉴别诊断。

（1）对多发性肌炎、皮肌炎提供主要诊断根据。

（2）对风湿病、红斑狼疮、系统性干燥综合征合并的多发性肌炎、周围神经病提供诊断根据。

（3）对其他原因引起的各类神经肌肉病、神经根压迫症提供鉴别诊断。

（4）对确定上述疾病的部位、分布、严重程度均有一定价值。

在诊断周围神经外伤、周围神经疾病、压迫性脊髓及神经根病变中针极肌电图可提供早期去神经支配的根据，确定病变部位；在判定神经再生中纤颤电位的减少、新生电位的出现以及向正常运动单位电位的演变提供预后指征。

二、神经传导性测定

（一)原理及技术

神经具有传导性，可进行客观测定，即在神经干两个不同端点刺激神经，在其支配肌肉记录运动反应，测定两个刺激点引出的运动反应潜伏期差与通过该两点间的距离之比即为运动神经传导速度。感觉神经传导速度为测定感觉神经如指神经、腓肠神经，间隔一定距离，沿神经传入方向（顺向）或逆传入方向（逆向）记录其神经电位，根据刺激点与记录位置间的距离和潜伏期计算感觉神经传导速度。体感诱发电位、H发射、F波，以及锥体束的磁刺激、电刺激技术，可反映神经根、近中枢端以及中枢的传导速度，从而可以比较系统地反映神经传导功能。H反射及F波系在神经干上刺激，在支配肌肉上记录运动反应后记录第二个波（潜伏期时限肘部24.8ms，腕部29.1ms），该波由于肌肉牵张收缩（H反射）及运动神经的逆向传导（F波）进入脊髓中间神经元，并使脊髓前角兴奋引起的收缩反应。H反射为低阈刺激波，在低刺激强度时出现，在高强度刺激时抑制，F波在高强度刺激时出现，且不稳定，每次刺激引出的潜伏期有一定差异。H反射、F波潜伏期与M波之差反映刺激点到脊髓传入传出的总时间，因而可反映神经根或近端的传导性。应用体感诱发电位的技术测定反映本体感觉传导的神经传导速度。经颅外直接刺激皮层运动细胞的电刺激和磁刺激技术的建立，亦可直接刺激周围神经根及周围神经的锥体束及运动纤维传导，从而测定中枢、神经根、周围神经传导，并能对一些深部神经进行刺激，补充了常规技术的不足。

（二)运动传导速度正常值(www.xing528.com)

1.正中神经

肘—腕部传导速度（60.28±5.27）m/s，腕—拇短展肌潜伏期（3.63±0.56）ms。

2.尺神经

肘—腕部传导速度（61.18±5.89）m/s，腕—小指展肌潜伏期（3.07±0.6）ms。

桡神经：上臂—指总伸肌传导速度（72.0±6.1）m/s。

3.腓总神经

腘窝—踝部传导速度（55.6±5.3）m/s，踝—趾短伸肌潜伏期（4.5±0.7）ms。

4.胫神经

腘窝—踝部传导速度（49.24±6.64）m/s，踝—短展肌潜伏期（4.82±0.95）ms。

5.股神经

腹股沟—股内直肌传导速度（66.7±7.4）m/s。

凡传导速度及潜伏期改变（减慢或延长）大于正常2倍标准差者为减慢。

（三)感觉传导速度正常值

1.正中神经

指—腕潜伏期（3.0±0.35）ms、腕—肘传导速度（66.8±3.9）m/s。

2.尺神经

指—腕潜伏期（2.2～3.4）ms。

3.桡神经

前臂—拇指潜伏期2.4ms、腕—肘传导速度（53.7±3.8）m/s。

4.腓肠神经

小腿潜伏期（4.46±0.15）ms。

5.胫后神经

—踝（33.4±4.3）m/s，踝—腘（54.1±5.6）m/s。

（四)传导速度测定的主要应用价值

神经传导速度的测定提供了各类周围神经病、神经嵌压征、神经外伤一个可靠而独特的生理学根据，是病理组织学、影像学（CT及磁共振）所不能取代。神经传导速度减慢提示存在周围神经病变，但对其原因不能鉴别，故可应用于炎性免疫性周围神经病，代谢性周围神经病，遗传性、中毒性、缺血及物理因素引起的各类周围神经病的诊断、鉴别诊断。

当病变主要影响髓鞘造成严重髓鞘脱失时，神经传导速度严重减慢，甚至可低达30m/s以下，当病变主要波及神经轴索时，神经传导速度并无显著减慢，仅表现为运动单位电位幅度下降。神经传导阻滞时，刺激病变近端M波幅度比远端刺激下降50%以上。神经传导速度检查对神经嵌压征、局部性阻滞的周围神经病尤有诊断价值，并可确定其损害部位，即使在缺乏肌电图改变的病例，根据局部端段神经传导速度的减慢以及病变上段刺激神经时诱发电位幅度的下降证明嵌压或阻滞。

对臂丛神经损伤的神经传导速度检查可直接判定病变部位在椎间孔内、外，如后根神经节近端损害，感觉神经传导速度正常，在后根神经节远端的损伤则感觉神经传导速度减慢。周围神经外伤的诊断中神经传导速度为一神经连续性的重要指标，如神经传导速度反应存在，则提示连续性存在。神经传导速度检查对判定神经移植、肌肉桥接等研究中提供客观指标。

体感诱发电位、磁、电刺激测定中枢神经传导速度对诊断多发硬化、颈椎病以及一些变性疾病的中枢损害有重要价值，对周围神经传导功能改变也同样有价值。

三、神经重复刺激

（一)原理及技术

神经肌肉接头由神经末端肥大和肌肉隆起部分形成神经肌肉接头，当突触前膜释放乙酰胆碱进入突触间隙而后作用于突触后膜时，产生兴奋引起肌纤维收缩，经突触前膜释放的乙酰胆碱常超过引起肌纤维兴奋所需要的量，故称具有一定安全因素，当神经肌肉接头病变引起突触后膜受体减少时，安全因素下降，肌肉终板对连接的刺激不能产生足够强的反应，因此出现幅度下降。神经重复刺激技术系应用不同频率（主要是3次/秒）的电刺激，刺激神经，在其所支配肌肉（如面神经支配的眼轮匝肌、尺神经支配的外展小指肌、腋神经支配的三角肌），记录诱发电位，根据后续刺激诱发电位的波幅与起始电位的波幅比值来判定神经肌肉接头功能。

（二)正常值

正常人正中神经、尺神经、面神经重复刺激，第四个M波幅度比第一个M波下降的幅度不超过12%。

（三)神经重复刺激的主要改变类型及其应用

1.幅度递减型

即第四个刺激引出的反应幅度下降大于12%。见于重症肌无力症，其阳性率可达到67%，如增加做近端神经（腋神经）则阳性率可提高到86%。

2.幅度递增型

连续刺激，即以高频率刺激时，其幅度增加超过150%，称为幅度递增，见于肌无力综合征，Eaton—Lamber综合征。

四、单纤维肌电图

（一)原理及技术

应用单纤维（直径5μm）针电极接触1～2个肌纤维，记录出一个或几个肌纤维的电活动。正常情况下由于一根神经支配的一个或几个肌纤维达到记录电极的位置不同其产生的电位在出现时程上略有先后，称为颤抖（Jitter），可记录肌纤维密度。

（二)正常值

jitter一般在50微秒以内。

（三)单纤维肌电图的应用价值

当神经肌肉接头障碍时，由于神经肌肉接头功能障碍，Jitter延长，同时产生的电位出现脱漏（称为阻滞）这一技术对诊断重症肌无力症阳性率可达90%以上，但对神经再生，肌营养不良症时，其神经肌肉接头不成熟亦可出现Jitter延长。单纤维肌电图尚可反映肌纤维的密度，即单位面积肌纤维的数量，在神经再生及肌纤维分裂，变性时出现肌纤维密度增加。

五、各类风湿性疾病肌电图表现

（一)多发性肌炎与皮肌炎

多发性肌炎与皮肌炎常出现典型肌源性损害的肌电图改变，即运动单位电位时限缩短，电压降低，短棘波多相电位增加和病理干扰相，以及由纤颤、正相电位组成的插入活动延长，称为多发性肌炎、皮肌炎的四联症，与血清CK升高、肌肉病理出现肌纤维变性、坏死、再生联合成为三大诊断根据。有些病人多相电位过多，如将这些多相电位计入可出现神经原性肌电图，因此检查时常剔除多相电位计算。但是观察也发现少数病人可出现神经原性肌电图改变。

（1）运动神经传导速度大部分在正常范围，小部分病例传导减慢。多发性肌炎及皮肌炎病人中可能有25%与癌症有关，有些病人尚可表现为Eaton—Lamber综合征，表现为低频刺激时，诱发单位波幅低于正常，出现递减反应，高频刺激时出现波幅呈喇叭型递增。

（2）神经重复电刺激检查诱发电位之波幅可出现肌无力的衰减现象，说明神经—肌肉接头的兴奋传递过程也受累及。

（3）单纤维肌电图出现Jitter值增大，肌纤维密度增加，甚至出现传导阻滞。

（二)类风湿关节炎

类风湿关节炎可合并有多发性肌炎，因此出现肌原性改变肌电图。

（三)系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮有50%有肌肉症状，表现为间质性多发性肌炎，出现肌原性损害肌电图，部分病人可合并重症肌无力症，因而重复神经刺激可提供重要依据。本病3%～18%可合并周围神经病变，表现为肢体远端感觉运动障碍，脑脊液出现细胞蛋白分离，与格林—巴利综合征十分相似，并可出现多发性神经根病变以及单神经、多神经病变，易累及臂丛神经、尺、桡、坐骨神经、腓总神经，出现髓鞘型及轴索型神经传导改变。系统性红斑狼疮还可以累及颅神经及脊髓，出现神经源性损害肌电图。

（四)风湿病

风湿病可合并有多发性肌炎及周围神经病变，有学者统计周围神经病发生率可达17%，表现为多发性神经根神经病、神经节病、自主神经病，20%的病人可合并有腕管综合征，肌电图可出现神经原性改变及神经传导速度改变。

（五)结节性多动脉炎

结节性多动脉炎35%～50%可合并周围神经病，表现为多发性神经病，易累及坐骨神经。腓总神经、正中神经、尺神经，出现神经传导速度减慢及神经原性肌电图。尚可并发多发性肌炎，出现肌原性损害肌电图改变。

（六)结节病

结节病可表现为结节性多发性肌炎及结节性多发性神经病，因而可出现神经原性肌电图或肌原性损害肌电图。

（七)系统性硬化

系统性硬化可合并有多发性肌炎及周围神经损害，出现神经原性肌电图及肌原性肌电图，周围神经传导改变以轴索改变为主。有学者报告20例中有12例出现异常。

（八)干燥综合征

干燥综合征并发多发性肌炎及神经节神经病，因而肌电图可出现肌原性损害及神经源性损害，以神经节神经病表现时多表现为感觉神经病，因此感觉神经传导减慢。

（九)风湿性肌痛

肌电图一般无特殊改变，但也有学者认为可有肌病表现，出现纤颤电位，甚至可表现为运动单位时限缩短，波幅降低，短棘波多相电位增多等肌源性损害。

(宋　芹)