核医学检查：骨关节显像及其在风湿病诊疗中的应用

第四节　核医学检查

风湿性疾病的范围很广，包括了几乎所有关节炎。核医学检查的范围也很广，本节只限于放射性核素显像，以骨关节显像最常用，故予重点介绍。其他如涎液腺显像等也将略提及。

一、骨关节显像

放射性核素显像与其他影像诊断的不同点，在于它反映的是组织器官的功能变化而不是单纯的解剖结构的变化。因此，它的灵敏度高（可以早期发现病变）而特异性差，尤其在骨关节显像时，主要是用于功能的判断而非病因的确诊。

（一)原理

放射性核素显像的基本原理是依据所选用的某一放射性药物（放射性核素或其标记物）进入需要检查的组织或器官内的代谢过程，用体外探测显像的方法反映出来，故称为“功能显像”。骨关节显像的原理因所选用的显像剂（放射性药物）不同而异，现分述如下。

1.^99mTc标记磷酸盐或膦酸化合物

最常用的是焦磷酸盐（pyrophosphate，PYP）或亚甲基二膦酸盐（methylenediphosphonate，MDP）。此类药物为亲骨显像剂，均含有磷。静脉注入随血流进入骨，磷酸盐类与骨内无机成分中的羟基磷灰石结晶进行离子交换或被化学吸附而进入骨骼；膦酸盐类则与骨内有机成分相结合而在骨内沉着。因此，任何原因引起的局部骨血运增加或骨代谢活跃均可摄取此类药物而表现为放射性浓聚。显像的灵敏度高，不论是炎症性、感染性或退行性关节炎均可显示，但不能鉴别病因，也不能鉴别病情的活动程度，只能反映局部有过病变，影响了骨的正常代谢，全身性骨代谢变化也可显示。

2.¹¹¹In或^99mTc标记白细胞（¹¹¹In—白细胞或^99mTc—白细胞）或⁶⁷Ga（柠檬酸镓）显像

此类为亲感染放射性药物，体内任何部位有感染灶均可应用，骨关节感染也可应用。¹¹¹In或^99mTc—白细胞的原理是利用粒细胞趋向炎症或感染灶的特性而将标记核素带至局部浓聚。由于分离白细胞技术费时而麻烦，近年来有人报告用^99mTc标记抗粒细胞单克隆抗体为显像剂替代^99mTc—白细胞。⁶⁷Ga是亲感染和肿瘤显像剂，故可用于骨及关节感染的显像⁶⁷Ga系加速器生产，物理性能也不理想，现已少用。

3.^99mTc标记清蛋白纳胶体颗粒（albuminnanocolloids，NC）

NC是一种纳米（nm）大小的清蛋白胶体颗粒，因炎症组织处血管通透性增高而能进入并沉积于毛细血管周围空隙。^99mTc—NC可被有炎症的滑膜摄取而使关节显像。

4.^99mTc标记人免疫球蛋白G（humanpolyclonalimmunoglobulinG，HIG）

它是近几年炎症/感染的新显像剂。因其制备简便，可用于各种软组织炎症或感染灶，原来的目的是希望替代^99mTc—白细胞，在应用中发现它能使早期滑膜炎显像，比^99mTc—NC更灵敏，对于判断类风湿关节炎是否处于活动期有帮助。HIG浓聚于炎症关节的机制尚不完全清楚，可能是炎症组织处血管通透性增高使HIG早期从血管内通过血管内皮渗漏到炎症灶，渗入病灶的HIG与炎症细胞结合（可能IgG的Fc片段与炎症细胞表面的Fc受体结合）产生免疫复合物沉淀于细胞表面。

5.其他使滑膜炎显像的显像剂

^99mTc标记抗T淋巴细胞抗体，是利用炎症时滑膜层血管周围有T淋巴细胞浸润的机制；^99mTc标记脂质体，是利用滑膜组织中炎细胞吞噬脂质体颗粒或炎症时血管通透性增高而使脂质体进入炎症组织。

（二)显像时间和方法

常用的显像仪器目前多为伽玛相机，并配有联机计算机。风湿性疾病的骨关节显像多用平面显像，一般不需体层显像。显像方法可分动态与静态。静态显像的最适时间根据所用显像剂而略有不同。如^99mTc—MDP为静注后2～3h显像，^99mTc—白细胞宜在静注后2h左右，^99mTc—NC则静注后45min即可显像，^99mTc—HIG为静注后4h显像。

1.骨关节的动态显像

亦称三时相显像。三时相为血管相、血池相及静态相。血管相反映骨关节的动、静脉血流状态。方法为以“弹丸”式快速注入^99mTc标记显像剂740MBq/0.5ml，立即以每帧3～5s速度连续摄片至40s。血池相反映局部软组织的血供，在注入显像剂后3～5min时摄片。静态相反映骨及软组织对显像剂的摄取，在注入显像剂后3～4h摄片。

2.骨关节的静态显像

与三时相显像的第三时相相同，即注入显像剂后不进行前两时相的摄片，而在3～4h后才摄片。血管相及血池相因系连续动态摄片，只能采取一个部位、一个位置（尤其是血管相），常规取前后位摄片。静态相则根据需要可以多部位、多体位摄片，除前后位外，可增加后前、左右斜位或侧位摄片。为观察全身骨代谢或多发病灶，还可采用全身骨显像。

3.定量分析

为提高图像分析指标的客观性，可进行定量分析，即在摄片时同时用计算机采集数据，然后以感兴趣区（regionofinterest，ROI）法计算病变关节与健侧或正常软组织的放射性之比（J/B）。

（三)图像分析

1.骨关节的血管、血池显像(www.xing528.com)

可显示关节局部的动、静脉血流是增加、减少或有无堵塞以及软组织的血供，是一种无创伤的骨关节“血管造影”初筛方法。

2.^99mTc—MDP显像

凡局部骨血运增加或任何原因引起的骨代谢活跃均显示为放射性浓聚，因而灵敏度高，但因缺乏特异性，须结合临床进行分析诊断。慢性或亚急性关节炎，或退行性关节病变时，均表现为骨端的放射性浓聚。代谢性骨病，如原发或继发性甲状旁腺功能亢进症引起的骨质疏松，骨显像表现为全身骨骼普遍性放射性增强，尤其在脊柱、颅骨及长骨，合并骨折时，局部可见明显放射性增高。一般骨质疏松无异常表现，但在Paget病，骨显像有其特征性表现，病变部位摄取的显像剂异常增高，使病变处的放射性显著增强，边界分明。

3.^99mTc—HIG显像

HIG主要浓聚于关节滑膜炎处，因而能早期发现活动性关节炎，如类风湿关节炎及反应性关节炎。由于类风湿关节炎的病理特点为滑膜炎，继发引起软骨与骨质破坏，故^99mTc—HIG及^99mTc—MDP均可显示放射性增强，但图像表现不同，前者放射性分布在骨膜而后者在骨关节端。目前很多文献报道可用^99mTc—HIG显像作为判断类风湿关节炎是否在活动期的客观灵敏指标，其诊断的准确率与临床症状（关节疼痛和肿胀）相关良好。少数关节可有HIG浓聚而临床症状不明显或HIG浓聚不明显而临床分级属重度。原因可能是临床症状主观成分较大，而HIG的浓聚是比较客观地反映有无活动性炎症，有时关节虽然已有变形，但检查当时可能并不处于滑膜炎活动期。

有关定量分析的报道认为计算J/B比并不能反映炎症的程度，而且由于各关节的J/B比的正常值不同，要作为定量指标还须建立各关节的正常值。此外，银屑病关节炎，只要有滑膜炎，HIG显像均可发现，甚至在无皮损的患者。因此，本法可在骨质破坏（晚期）之前作出诊断。

4.^99mTc—NC和^99mTc脂质体

也可浓聚于滑膜炎处，但其灵敏度不如^99mTc—HIG显像。

5.^99mTc—白细胞或^99mTc—抗粒细胞单克隆抗体显像

对于感染性关节炎或关节软组织感染，^99mTc—白细胞和^99mTc—抗粒细胞单克隆抗体显像的效果好，均表现为局部骨或软组织^99mTc有放射性增高。

二、唾液腺显像

放射性核素唾液腺显像是反映唾液腺功能的无创伤、简便方法，可用图像显示也可用定量分析来表示唾液腺功能受损程度，并可监测临床治疗效果。

干燥综合征是一种免疫性外分泌腺病，唾液腺分泌减少是其特点之一，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮或其他风湿性疾病均可并发本病，因此，早在20世纪70年代就有报道应用唾液腺显像来观察干燥综合征患者的唾液腺功能。

（一)原理

唾液腺有摄取、输送及分泌第Ⅶ族元素及与之分子大小相近的阴离子的功能，如碘离子及高锝酸离子（^99mTcO₄）。故自1965年就有人开始应用^99mTcO₄为显像剂进行唾液腺扫描，以反映腮腺及颌下腺的浓聚、分泌和排泄功能（舌下腺及其他较小的唾液腺因浓聚^99mTcO₄的量少而不能显像）。

（二)显像方法

显像仪器可用普通伽玛相机，如需定量分析则应配有联机计算机。患者坐位或仰卧位，面向探头，取瓦氏位（Water＇s位），即头部后仰20°～30°或探头倾斜20°～30°，以分开腮腺与颌下腺。显像步骤：①功能期：快速静注^99mTcO₄185～370MBq，立即开始连续摄片，常规可每3～5min摄片1帧，至20min，然后加摄左、右侧或斜位片。如需定量分析，则应同时用计算机每2min连续采样，以便得到唾液腺部位的时间一放射性曲线。②清除期或排泄期：功能期后给患者口含维生素C200mg或鲜柠檬一片，以刺激唾液腺分泌涎液，使显像剂随涎液快速排至口腔内，一般2～3min后摄片。

（三)图像分析

正常时，注入^99mTcO₄约1min，颌下腺即可显影（腮腺因距探头较远而不清楚），5～15min唾液腺放射性逐渐增加，10min达高峰，两侧对称。5～10min时，口腔内已可见少量放射性增多，而唾液腺放射性（^99mTcO₄随涎液排入口腔），15～30min口腔内放射性增多，而唾液腺放射性渐低，有时并可见由腮腺进口腔的Wharton管。口含维生素C3～5min后，唾液腺内的放射性几乎全部随涎液排入口腔内，此时唾液腺极淡而口腔内有大量放射性。干燥综合征时，急性期唾液腺显像可显示对^99mTcO₄的摄取增加，而慢性期则因唾液腺功能受损的轻重程度而表现为唾液腺对^99mTcO₄摄取慢及不同程度的显影差，可由放射性减低至完全不显影及因涎液分泌减少而使口腔内放射性出现延迟、减少，甚至表现为酸刺激口腔内放射性不增加及唾液腺影不消退。

（四)定量动态分析

在计算机连续动态采集的图像上，用感兴趣区法画出每一唾液腺的放射性时间曲线，并与正常值比较，则对于每一唾液腺摄取和排泄^99mTcO₄功能的定量分析比视觉分析图像更为灵敏和准确。

三、肾血流功能动态显像

放射性核素肾血流功能动态显像是无创伤、灵敏、简便反映分侧肾血流及功能的方法。它不仅可用图像动态显示，还可进行定量计算。采用不同功能类型的放射性药物，如滤过型药物^99mTc标记二乙三胺五醋酸（^99mTc—DTPA），可以计算肾小球滤过率（GFR）；分泌型药物^99mTc标记巯乙酰三甘胺肽（^99mTc—MAG3），可以计算肾有效血浆流量（ERPF）。

(徐　玲)