关节镜检查与滑液分析详解

第三节　关节镜检查及滑液分析

一、关节镜检查

关节镜检查是应用于关节腔内部检查的一种内镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了理论依据。它在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为关节病提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复，具有痛苦少，恢复快，减少术后并发症和手术费用等优点。关节镜从最早需要通过目镜直视的庞大镜片系统，发展到通过电视摄像系统将图像反映在监视器上，使图像更为清晰，且避免给操作者带来不良影响（如视网膜灼伤）。近年来光导纤维的发展也为关节镜的小型化创造了条件，从普通直径4.5mm的关节镜发展到1.5～1.8mm，甚至近似于16号注射器的针状关节镜，从而使镜检更为简便，所需辅助条件更为简化（如康复室、人员配备、器材等），有时在门诊就可以进行检查，费用也更加低廉，检查关节可小到像颞颌、指间关节等。尽管小型关节镜的影像可能没有普通关节镜清晰，但足以为临床分析提供可靠的信息。

我国关节镜的应用起步较晚，1982年沈阳召开的第1期全国关节镜学习班以后，该项技术才在全国广泛开展起来。目前所采用的仍是普通关节镜，主要用于膝关节检查和直视手术，如关节内游离体的清除、滑膜切除、半月板部分切除术、关节软骨修复术、肿瘤切除术等。关节镜技术在内科风湿性疾病临床中主要用于各种滑膜炎，像类风湿关节炎（RA）、骨性关节炎（OA）及晶体性关节炎的鉴别诊断及RA与某些滑膜炎的治疗如滑膜切除术。RA虽多数为对称性、累及大小关节的多关节炎，但少数亦可表现为单关节炎；反之，年龄较大的骨性关节炎患者又可表现为对称性大小关节同时受累，易误诊为RA。关节镜下此两种情况滑膜的肉眼所见、病理和免疫病理改变都有助于鉴别诊断。年长患者迟发的单关节炎还应考虑晶体性关节炎（痛风、假性痛风等）的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷酸盐结晶位于滑膜及软骨上。关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在，尤其有时关节液中阴性而滑膜组织中阳性时滑膜活检更具重要意义。

（一)关节镜应用的适应证、禁忌证、并发症和注意事项

尽管关节镜能提供直观的诊断信息，但它毕竟是一个有创伤的手术，故一般都应在详细采集病史，全面体格检查及必要的辅助检查（包括关节液分析）之后，尚不能明确诊断时应用。

1.关节镜检查适应证

（1）诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA，OA或晶体性关节炎的患者）。

（2）已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符，治疗无效者。

（3）临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗生素治疗及重复闭式引流无效者。

2.禁忌证

（1）关节镜检查绝对禁忌证：①败血症；②关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查；③凝血机制异常者；④手术野皮肤有感染。

（2）关节镜相对禁忌证：①滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血；②病毒性肝炎。

3.关节镜检查并发症

（1）感染：如不注意无菌操作可以引起感染，故应与一般膝关节手术无菌操作方法同样对待。

（2）软骨和关节囊的损伤：为了避免此种损伤，关节腔内应先注入盐水，使关节腔充盈后，再用配套的关节镜套管针进行穿刺，而且应先用锐性闭塞器穿透肌膜至关节囊及滑膜后，改用钝性闭塞器，继续进行穿刺，则较安全。

（3）关节内出血和外伤性关节炎：关节镜检查后12～24h内，有沉重感和轻度疼痛，以后消失。一些患者有反应性积液，2～7d内消失，这或与原有的病变有关系。有的患者经检查后膝关节积液完全消失，有松快感，这是由于手术中盐水灌洗和洗净的结果。若活体组织检查范围广，可以引起出血，如镜视下手术超过2h，则可产生类似外伤性关节炎的症状。但短时间内可消失。镜检后24h内要避免剧烈活动。

4.关节镜检查注意事项

（1）定方位：在关节镜检查时，由于仅能窥见关节的一小部分，因此在开始检查时往往不容易判断关节内图像究竟属于哪一部分，髌上囊和髌上隐窝之间的髌上滑膜皱襞是一个很好的标志，容易定位。

（2）滑膜充血现象：关节镜检查时，由于物理刺激会对视野产生影响，而且液温、液压也可影响血流，因此，关节镜插入后10min滑膜充血应视为正常现象。

（3）年龄因素：随年龄的不同，关节内的图像有区别，小儿的软骨面光滑有弹性，髌上囊滑膜平坦，绒毛少，成年后特别是老年人的关节软骨面发黄，粗糙羽毛状物较多，半月板亦如此，内缘呈肉刺状，滑膜皱襞多，绒毛增生，关节囊伸展性差。

（4）内部结构个体差异：正常滑膜皱襞主要有3种类型，即髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞、髌下滑膜皱襞，均为滑膜在发育过程中的残存部分，滑膜皱襞有人有，有人无。

（二)关节镜的使用过程

关节镜的小型化已使其操作可以简化到在门诊及局麻下进行，但我们现仍使用普通膝关节镜，在手术室进行，其步骤简述如下。

持续硬膜外麻醉下，置患肢于手术台上，用硬膜外穿刺针于髌上囊做关节穿刺，将渗出液抽出，向关节内注入生理盐水使关节腔扩张（盐水瓶悬挂高度一般为高于膝关节1m左右）。穿刺点选在髌腱外侧缘，股骨外髁前缘，胫骨上缘形成的三角形中心上。先在皮肤切一0.5cm左右小口，然后用和关节镜直径配套的套管针穿刺，拔去锐性闭塞器，换以钝性闭塞器，将关节镜插入关节腔内，观察顺序如下：髌上滑膜皱襞→髌股关节→内侧隐窝（内侧的内壁、髌内侧滑膜皱襞、内髁的隐窝面）→内侧的胫股关节（内侧半月板、股骨内髁前下面及相对的胫骨关节面）→再至髌上囊→外侧胫股关节（外侧半月板、股骨外髁前下面及相对的胫骨关节面）→外侧隐窝（外侧的内壁、股骨外髁的隐窝面、肌腱）。以上所见可以摄像。最后可做活体组织检查，洗净后排尽充盈的液体，拔出套管针，缝合皮肤切口。

关于关节镜检查时是否应用止血带有不同看法，有学者认为镜检开始时不用止血带为好，这样可使关节内组织结构保持正常的外观，容易判断正常或异常组织。为诊断而施关节镜手术（包括滑膜活检），1h左右的操作足矣；如欲继续行治疗性操作，则须加用止血带。

滑膜病理检查是诊断关节病的重要步骤，在关节镜检查完毕后，一般都同时行滑膜活检。滑膜活检有三种方法：①盲检，即在关节镜检查完毕时，将镜子从套管中退出，插入活检钳，用另一只手经皮肤感觉活检钳的头部，并做活检；②如果镜下已看到特殊的病变区，可将原镜从套管中退出，换入带有活检钳的小的关节镜，在直视下做活检；③如果术者想将观察到的病损保留在视野中，可通过第二个穿刺口插入活检钳做活检。

（三)膝关节镜检查对常见风湿性疾病的诊断与治疗

在诊断膝关节滑膜病变中，一般以髌上囊滑膜为对象，正常髌上囊滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。不同风湿性疾病早期，滑膜改变均为充血、水肿、绒毛增生，甚至渗血，在关节镜检查时不易鉴别，但发展到一定阶段后还是各具特征的。

1.类风湿关节炎

早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有浑浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出的，称之为“纤维素”，如冲出关节外肉眼观察则呈灰黄色。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见纤维素坏死物的沉积，进入慢性期时，则滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。较为特征性的表现是：内、外髁近滑膜缘软骨，甚至内、外侧半月板正常软骨部位，特别在前角及后角有明显血管翳伸入，形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髂股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。

滑膜的典型病理改变：①淋巴滤泡形成；②类纤维蛋白变性；③炎性肉芽肿形成。这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。

对RA膝关节损伤程度的判断，以往主要是依靠X线关节像，这对关节腔内软骨的变化只能是间接的估计，而对滑膜的病理变化则很难作出判断。日本富士川等施行了膝关节造影，从而使对滑膜增生及关节软骨、半月板的观察成为可能，但该检查仍有很大局限性。

关节镜检查可直接观察滑膜的病理改变，但病变分级上也还有困难。Salisbury等施行了51例次RA膝关节镜检查，以滑膜增生、血管翳形成及半月板退化来判断大体关节软骨的破坏程度，将其分为4个阶段。坪口纯合等对关节镜下肉眼所见的滑膜形态分级也进行了尝试。

参考他们的标准将RA关节镜下形态学分级定为以下3个方面：①滑膜的增生：0级，无滑膜增生；Ⅰ级，轻度增生，可观察到滑膜的增厚和充血或轻度绒毛增生；Ⅱ级，中度增生，可观察到较粗大之绒毛增生，易出血；Ⅲ级，高度增生，绒毛增生到关节镜下视野不清，沿软骨边缘或软骨表面有血管翳形成。②纤维素坏死物的沉积：0级，无纤维素坏死物沉积；Ⅰ级，轻度即关节腔内少量纤维素坏死物沉积；Ⅱ级，中度即关节腔内中等量或散在性纤维素坏死物沉积；Ⅲ级，重度即关节腔内大量或弥漫性纤维素坏死物沉积。③软骨的破坏：0级，无软骨破坏；Ⅰ级，可观察到软骨表面轻度纤维化和粗糙；Ⅱ级，可观察到软骨表面明显纤维化、粗糙、龟裂及变黄或有糜烂、溃疡及断裂；Ⅲ级，骨裸露并被肉芽组织所替代。

2.骨性关节炎

关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨有明显变化，软骨面光泽暗，有时有溃面，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象发现在股骨内髁及内侧胫骨平台最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨上下端、股骨髁髌面近端滑膜移行部位以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板同样发生变性、磨损或破裂。

3.晶体性关节炎（痛风、假性痛风等）

年长患者迟发的单关节炎应考虑晶体性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷盐结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。①痛风关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状；②假痛风为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；③羟磷灰石关节炎肉眼可见钙质沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。

4.结核性关节炎

早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，浑浊，有的可见水肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜重度纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体的发现是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在朗汉斯细胞，滑膜表面较多于酪样坏死物。

5.感染性关节炎

肉眼可见滑膜粘连、坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。

6.色素绒毛结节性滑膜炎

早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。

7.原因不明的慢性滑膜炎

本病及其鉴别诊断慢性滑膜炎临床上并不少见，虽经病理活体组织检查仍未能肯定其性质，仅为慢性炎症。关节镜检查为滑膜充血、发红，一些有明显绒毛增生，有的则无，绒毛形态各异，细长、棍棒状等均可见到。各类慢性滑膜炎的鉴别诊断都比较困难尤其在早期，因此必须重视临床病史、症状、体征、X线片及化验等检查，结合关节镜所见进行综合分析才能作出判断，最后诊断还得依靠病理检查结果。从关节镜检查所见进行分析，各类滑膜炎各有其特点，有学者认为，如发现在关节腔内有不规则状白色纤维素或股骨髁软骨近滑膜边缘以及半月板有明显血管翳伸入者，则有助于类风湿关节炎的诊断。

8.关节镜手术

常见风湿性疾病的治疗镜视下手术种类很多，现只介绍类风湿关节炎的镜视下手术——滑膜切除术。类风湿滑膜炎首先应用内科药物治疗，如果效果不佳，膝关节内仍肿胀、积液、疼痛并反复发作，且经过半年治疗无效者，为本手术的适应证。但也有少数病例经内科治疗根本无效，甚至症状、体征明显加重者，虽病程不足半年，也可考虑采用本手术治疗。尤其是经药物治疗后，多数关节症状改善，而单个膝关节肿痛仍不缓解，则更是施行滑膜手术的明确指征。滑膜切除术后，一般还应继续行药物治疗。手术操作方法为首先在髌上内侧用硬膜外针头做穿刺，经输液器输入生理盐水，使关节腔充盈、膨胀。在髌下前外侧做穿刺口，插入关节镜进行膝关节内全面检查。随后于髌下前内侧做穿刺口，插入活体组织钳（或用髓核钳），切取多处明显增生绒毛、充血及水肿之滑膜组织送病理检查。然后于髌下前内侧插入切削器，首先“盲目切除”髌上囊及股骨髁髌面近端滑膜，而后须用关节镜观察滑膜是否切除彻底，并加以补充切削。然后在髌上外侧做穿刺口，插入关节镜，于髌下前外侧及前内侧交替插入切削器，对内、外侧壁滑膜及髌下脂肪垫滑膜进行顺序切削，并再次检查髌上囊部位滑膜切削是否完全。最后于髌下前外侧及髌下前内侧交替进镜及切削器，对下关节腔，即内、外侧胫股关节及髁间窝滑膜进行切削，若胫股关节无纤维粘连或强直，则将关节镜伸入胫股关节内，对后关节腔滑膜尽可能进行切削。最后检查内、外侧隐窝，包括内、外侧半月板边缘滑膜是否切削完全，至此手术完毕。切削的滑膜碎片，均已经吸引器通过切削器的吸引管吸入体外瓶内。然后用大量生理盐水反复冲洗关节腔，直到排出液清晰为止。排尽液体后缝合穿刺口皮肤一针，以大棉垫包扎伤口和整个膝关节部位，用强力绷带加压包紧，不宜过松或过紧，过松则关节腔内术后可有积血，过紧则影响下肢血液循环。

二、关节穿刺术

关节穿刺术是以空心针进入关节腔内抽取滑液，将滑液进行分析以协助诊断的方法。

（一)关节穿刺术的适应证

（1）不明原因的关节渗出。

（2）原因不明的关节炎。

（3）所有怀疑为感染性关节炎的病例（细菌性、真菌性、结核性）。

（4）临床疑诊某病，如痛风，行关节穿刺以期获得实验室证据。

（5）检测滑液可以观察化脓性关节炎对抗生素治疗的反应。

（6）对于大量渗出，关节腔内压力增高，疼痛严重的关节，穿刺可以减压，缓解疼痛。(www.xing528.com)

（7）用于细菌性关节炎的排脓（闭合式引流，可重复使用）。

（8）在某些痛风的患者，关节腔穿刺可以去除致病的细胞及晶体，达到治疗目的。

（9）用于关节腔内注射药物（皮质激素、抗生素、甲氨蝶呤等）。

（二)关节穿刺术的禁忌证

（1）沿穿刺部位及路径存在感染（如蜂窝织炎、关节周围的感染）。

（2）无法配合的患者，特别是在穿刺过程中不能保持关节固定者。

（3）无法识别骨性标志，进针途径难以确定时。

（4）难以进入关节腔，如肥胖患者不宜行髋关节穿刺。

（5）体格检查不能肯定有关节渗出，除非高度怀疑有化脓性关节炎存在时。

此外，由于穿刺时毛细血管破裂，针头可能会将细菌带入无菌的关节，有人主张菌血症时（确诊或怀疑）不宜进行关节穿刺。但在临床实际运用过程中，应根据临床情况对每个病例区别对待。在菌血症时，如怀疑有感染性关节炎，应及时进行关节穿刺。而在其他的情况下，如向关节腔内注射皮质激素，医师则应权衡利弊，谨慎从事。

（三)患者的准备

在穿刺前，要让患者了解关节穿刺术的具体过程以及可能发生的危险，得到患者的同意。准备必要的止痛药及镇静剂。

（四)并发症

一般来说，关节穿刺术是一项比较安全的技术操作，尤其是在那些容易穿刺的大关节，比如膝关节。但并发症难以避免，常见的有：①医源性关节腔内感染（如正确操作，其发生率只有1/15000）；②出血或血肿形成；③针尖穿刺骨膜所引起的疼痛；④软骨损伤；⑤肌腱损伤；⑥神经损伤造成的瘫痪；⑦患者对麻醉剂反应不良。但通过术前周密准备，严格遵守操作规程，这些并发症可减到最低程度。

（五)术前准备及检查项目

准备乙醇、碘溶液、无菌手套、孔巾、方纱、镊子、无菌透明试管和1%利多卡因等器械和药品。如果是大关节，应准备20ml注射器，如果是小关节或渗出很少，则使用3ml注射器，这时可不必准备无菌试管，穿刺完毕，可将拿掉针头的注射器包好直接送到实验室。

滑液的检查项目包括许多方面。对于不明原因的渗出液须进行的常规检查，包括外观、细胞计数、生化检查、革兰染色、常规培养和偏振光显微镜检查晶体（尿酸、钙盐、焦磷酸化合物）。选择性检查的项目有黏度、黏蛋白凝结试验、尿酸水平、奈瑟菌属培养、结核培养，如果怀疑为真菌感染，应进行巧克力琼脂培养基接种。其他根据病情指定的检查包括蛋白含量、LDH、类风湿因子、补体、细胞学检查。

如滑液量较多，可将其分至事先预备好的试管中。第一管为无菌管，用做革兰染色及培养；第二管用于黏蛋白凝结试验（非抗凝管）；第三管（加入EDTA或肝素）进行细胞计数、化学分析、晶体检查以及其他的检查。标本应迅速进行检测，否则会影响检测结果的准确性。

（六)操作方法

穿刺应该由经验丰富的医师进行，多数外周大关节炎一般是由非专科医师或家庭医师进行处理的。而对于小的外周关节、髋关节以及脊柱关节，则应由风湿病专家、矫形外科医师或放射科医生来进行检查和治疗。如果想从难以进入的关节获取临床必需的关节液标本时，最好的办法是在关节X线或CT引导下进行关节穿刺。下面以最常见的膝关节穿刺为例，简述关节穿刺方法。

让患者仰卧，膝关节屈曲于20°位置，放松股四头肌。先用弹性绷带或以手加压使分散移动的关节液集中于关节腔内。接着选择髌骨上缘、髌骨侧缘或髌骨下缘之一为进针点。其中，髌骨侧缘穿刺常用于关节腔压力较高时。髌骨侧缘穿刺点的选择方法如下：通过髌骨上缘下方2cm处引一水平线，该线与髌骨侧缘交叉点即为穿刺点，内侧更为常用。以甲紫标记穿刺点，以碘酒、乙醇消毒皮肤。术者应戴着帽子、口罩、无菌手套，最好采用坐位，凳子与病床的高度相适应以便于操作。穿刺处铺孔巾。麻醉方法可因病情不同而异。如果关节张力较高，解剖标志明显，只给予皮肤表面麻醉即可。其他情况多采用利多卡因皮下麻醉，一般不必将利多卡因注射入深部组织，否则因利多卡因有抗菌作用，可能会影响细菌培养结果。将注射器的针头刺入皮肤标记处，边抽吸边缓慢进针，当针头穿入关节腔时会有“突破”感。采用髌骨侧缘穿刺时，穿刺针应直接平行进入关节腔。一旦注射器内有滑液流出，即停止进针，开始抽取滑液，操作中动作宜缓慢柔和，以免造成创伤和出血。一般认为，抽吸关节渗液应尽量彻底。在更换注射器时，要使用镊子固定针头。抽完滑液后，可根据病情需要向关节腔内注射各种药物，如抗生素、皮质激素、甲氨蝶呤等。拔除针头后，将关节稍加压或以弹性绷带包扎。如果穿刺部位正确，患者只有一些轻微的疼痛，若穿刺过程中持续疼痛，可能是损伤了软骨或骨膜，这些深部组织对利多卡因的麻醉作用不敏感，也可能由于操作中穿刺方向改变，针头进入了未经麻醉的组织。有些病例出现“干抽”现象，可能是由于滑膜皱襞像瓣膜一样堵塞了针头，这时可轻轻移动针头，或向针头内注入少量液体，就可纠正“干抽”现象。如果采用髌骨下方进针，就可以避免这一现象的发生。髌骨上缘穿刺常用于髌上囊张力性渗出时（通常与关节腔相通）。有时穿刺会造成窦道，穿刺越容易，形成窦道的可能性越大，特别是在穿刺点直接定位于滑囊上时，所以穿刺点的选择非常重要。髌骨下缘穿刺所造成的软骨损害较髌骨侧缘为少，通常用于膝关节屈曲挛缩的患者。除关节穿刺外，有时根据病情需要进行腱鞘穿刺注射药物。上述所有这些原则适用于除膝关节以外的其他关节及其周围组织的穿刺和注射。

（七)术后护理

术后应将关节加压包扎，以免产生新的积液，嘱患者适当休息制动患肢，稍后可下地活动。如有积液反复产生，可重复抽取，并可向关节腔内注射药物进行治疗，如甲氨蝶呤、抗生素、皮质激素等。

三、滑液分析

关节炎是风湿性疾病中最常见的情况，而滑液检查是关节炎鉴别诊断最重要的方法之一。所有滑膜关节内部都有滑液（关节液），是由滑膜毛细血管内的血浆滤过液加上滑膜衬里细胞产生分泌的透明质酸而形成。正常关节腔内滑液量较少，其功能是帮助关节润滑和营养关节软骨。正常滑液清亮、透明、无色。黏稠度高。如滴一滴于两手指间，在手指分开时可出现拉丝现象。如顺针筒滴出，可呈线状拉长达3～5cm。滴一滴滑液于5%的冰醋酸试管内，可立即形成黏蛋白凝块，这即为黏蛋白凝集试验。正常滑液静置3～4h后，不能自发形成凝集块，此即自发凝集试验。正常滑液细胞数低于200×10⁶/L（200/mm³）且以单核细胞为主。滑液检查有助于鉴别诊断，尤其是对感染性或晶体性关节炎，滑液检查有助确定诊断。

（一)滑液的收集

滑液检查前必须先做关节穿刺术抽取滑液，因此操作者全面了解穿刺术方法，正确进行滑液的收集是滑液检查成功与否的关键。

1.术前准备

关节穿刺术与其他穿刺术一样须做术前准备，包括皮肤准备、无菌消毒、包扎及滑液收集检查所必需的器材。

2.关节穿刺点的选择

临床最常做关节穿刺的部位是膝关节，其次是肩、肘、踝以及手和足的小关节。对于有积液的关节，关节穿刺简单容易，且痛苦较少；对于积液较少或较小的关节则需要操作者有一定的经验及患者的正确配合。穿刺的位置一般以关节伸侧为宜，这样做可防止大的神经、血管损伤。

（1）膝关节：穿刺时小腿保持伸直状态，穿刺点为平髌骨下缘的内侧或外侧正中部位。如膝关节不能完全伸直或积液较少者也可选髌骨下缘偏内或偏外部位穿刺。

（2）肩关节：穿刺点为肩肱关节前方，于喙突尖下方肱骨头内侧沟部位。

（3）肘关节：在肘关节保持不完全伸直放松的位置其穿刺点在肘的后外侧，尺骨鹰嘴的外侧，正对肱骨外上髁之下部位。

（4）腕关节：腕关节穿刺应注意避免损伤桡动脉、尺神经及正中神经。穿刺时将腕保持略微屈曲状态，穿刺点为背侧拇伸肌腱的外侧部位。或选从尺骨外缘下方向下扪及与腕骨形成的凹陷处。

（5）踝关节：踝关节外侧穿刺点为沿腓骨头内侧方向刺入。内侧穿刺点为胫骨头部拇长伸肌腱的内侧。

3.滑液收集检查中注意事项

滑液标本收集后应即刻做有关检查，尤其是滑液的培养及葡萄糖浓度测定。如滑液放置时间长则易被污染，尤其是滑液内的白细胞的糖代谢作用可能造成低葡萄糖浓度的假象。如怀疑为晶体性关节炎，收集标本时不可以用草酸盐作为抗凝剂，因为有可能形成人为的草酸盐结晶。此外在做白细胞计数时不能用醋酸稀释，因其可将黏多糖凝固从而影响计数。

（二)滑液的分析

由于滑膜的炎症或其他病理变化可以改变滑液的成分、细胞内容及滑液的物理生化特性，因此不同疾病的滑液表现各不相同，为此滑液的检查应包括：滑液物理性质的分析如颜色、清亮度、黏性、自发凝集试验及黏蛋白凝集试验等；滑液的细胞计数及分类；滑液内晶体的检查；滑液病原体的培养、分离；生化项目的测定如葡萄糖（同时必须测血糖浓度）、免疫球蛋白、总蛋白定量等；特殊检查包括滑液类风湿因子、抗核抗体、补体等。

临床上常将滑液分为四类：Ⅰ类非炎症性；Ⅱ类炎症性；Ⅲ类感染性；Ⅳ类出血性。正常滑液的一些正常值，见表3—15。各类滑液的物理即生化性质不同，见表3—16，其各代表不同疾病的滑液表现，见表3—17。

表3—15　正常滑液的正常值

表3—16　滑液的分类及特点

表3—17　不同疾病的关节滑液表现

1.Ⅰ类非炎症性滑液

常见于骨关节病和创伤性关节病，但有时在早期类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑伴发的关节炎和关节周围炎等，由于其炎症表现并不十分明显，故也可出现Ⅰ类滑液表现。Ⅰ类滑液的特征是与正常滑液相似，其物理性质是透明或黄色，黏稠度高，白细胞计数小于2×10⁹/L（2000/mm³），单核细胞比例常超过50%。黏蛋白凝集良好，常可出现自发凝集。此外葡萄糖浓度接近血糖水平。

2.Ⅱ类炎症性滑液

最常见于以下三组疾病：类风湿关节炎或其他结缔组织病；血清阴性脊柱关节病，如强直性脊柱炎、赖特（Reiter）综合征；晶体性关节炎（如痛风、假痛风）。其特征为肉眼观察为透明或浑浊，色泽为黄色或草黄色，黏性低如水样，黏蛋白凝集较差，易碎，这是由于多核白细胞的溶菌酶使黏多糖分解所致。细胞数在（2～75）×10⁹/L（2000～75000/mm³）之间，以多形核白细胞为主。怀疑晶体性关节炎时，滑液均应制成薄的涂片在普通显微镜下寻找晶体。如发现有晶体应进一步用偏光显微镜（色板4c）分辨晶体的特性。在细胞内或外的针状、阴性双折光的单水尿酸钠结晶是痛风性关节炎的结晶特征，有诊断意义，而长菱形阳性双折光的二水焦磷酸钙结晶则见于假痛风。此外在滑液中还可找到草酸钙结晶、羟磷灰石结晶及胆固醇结晶，其中在偏光显微镜下胆固醇结晶呈板状红色双折光结晶。在Ⅱ类滑液中测定IgGRF对类风湿关节炎的诊断及判断关节损伤程度均有重要意义。此外在类风湿关节炎和系统性红斑狼疮中其滑液内的补体水平常低于血清内的水平（＜30%），而在赖特综合征、感染性关节炎等，滑液中却是正常或升高。类风湿关节炎的滑液中IgG高于其他类型的关节炎。

3.Ⅲ类化脓性滑液

最常见的疾病为细菌感染性关节炎及结核性关节炎。其特征为滑液肉眼下呈明显的脓性外观，浑浊，黄或白色，黏性低，黏蛋白凝集差，葡萄糖浓度明显减低，常低于血糖50%以上。细胞计数极度增高，可高于50×10⁹/L（50000/mm³），常超过100×10⁹/L（100000/mm³），以多形核白细胞为主。此外滑液革兰染色偶可查见感染的细菌，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、奈瑟淋球菌。滑液培养常可作出确切诊断，但有相当大的一部分有感染的滑液中，致病菌在一般培养条件下不能培养分离出来，须用特殊培养（如淋球菌感染），因此培养阴性不能除外感染性关节炎，但阳性却有助于确诊治疗。在本类滑液中较特殊的是结核性关节炎，其滑液虽呈明显的炎性反应，但白细胞总数却较低，且以单核细胞尤其是淋巴细胞比较高，占30%～50%，其滑液培养常阴性，确诊有赖于对本病的高度警惕性及进行滑膜活检标本的培养。

4.Ⅳ类滑液

为出血性，其可由全身疾患或局部原因所致。常见的原因有血友病、出凝血机制障碍或抗凝过度、创伤、绒毛结节性滑膜炎和神经病变性关节病等。其滑液特征是血性滑液。滑液中细胞的检查有的是特异性的，如镰状红细胞、戈谢（Gaucher）细胞、瘤细胞皆可明确作出相应诊断；有的是非特异性的，如狼疮细胞、赖特（Reiter）细胞（巨噬细胞中含多形核）、类风湿细胞（Ragocyte，多形核白细胞含大的颗粒于细胞质外围）等。

(徐　玲)