影像学检查在临床风湿病诊疗学中的应用

第二节　影像学检查

一、常用影像学检查方法

（一)X线摄影

X线摄影为骨骼系统和胸部的首选影像学检查方法。骨、关节摄片时常用正、侧两个位置，某些部位（如骶髂关节、髋关节、膝关节）还需要加摄斜位、切线位、轴位等。摄片时应包括周围的软组织，四肢长骨要包括邻近的关节。应注意在某些骨关节病早期，X线表现晚于临床表现和病理改变出现，需复查或做进一步检查。胸部摄片常用立位后前位、侧位。腹部摄片常用仰卧前后位、仰卧水平侧位、站立正侧位等。

（二)计算机体层摄影（CT)

CT按结构不同分为常规CT、螺旋CT、电子束CT等。其优越的密度分辨力和快速成像功能可以更好地显示人体由软组织构成的器官，并解决了结构重叠问题。CT可以对病灶进行准确的定位、定量诊断，并可通过CT值测定来判定病灶性质，如有无出血、是否囊变、液化或钙化等。在中枢神经系统、头颈部、胸部疾病等全身诊断中都具有较高的价值。

（三)磁共振成像（MRI)

MRI是利用人体内氢质子进入磁场后重新排列，并在射频脉冲的激发下吸收能量，产生磁共振的原理成像。其中90°射频脉冲质子由纵向磁化转到横向磁化之后再恢复到纵向磁化激发前状态所需时间，称T₁。横向磁化所维持的时间，称T₂。MRI的图像如主要反映组织间T₁特征参数时，为T₁加权象（T₁WI），它反映的是组织间T₁的差别；如主要反映组织间T₂特征参数时，为T₂加权象（T₂WI）。一个层面可有T₁WI和T₂WI两种扫描成像方法。此外还有质子加权成像，但在临床实践中应用较少。各种人体组织的信号特点见表3—13。

MRI序列繁多，成像参数复杂，可为临床提供丰富的影像信息。MRI可清晰逼真地显示解剖器官、组织的微细结构和组织成分。MRI的另一重要特色是可利用血液流动形成“流空效应”，从而不需要使用任何对比剂即可清楚显示血管结构。MRI最初主要用于中枢神经系统的检查，随着临床应用的不断深入，也成为检查骨和软组织疾病的重要手段。

表3—13　各种人体组织的信号特点

（四)计算机X线摄影（CR)

CR具有图像清晰、辐射量少、处理速度快、传递储存方便等优点。对骨结构、关节软骨及软组织的显示优于传统的X线屏/胶系统成像。CR易于显示一些解剖结构，但显示肺间质与肺泡病变则不及传统的X线图像。

（五)超声成像

超声具有简便快捷、无电离辐射、可动态观测器官的优点。可用于内脏、软组织器官、肌肉骨骼、关节等的检查。特别适于检测含液体结构的软组织。其实时显示功能可观察关节的屈曲伸展等情况。

（六)同位素发射计算机辅助断层显像（ECT)

ECT分为SPECT（单光子发射计算机断层摄影）和PET（正电子发射计算机断层显像）两种。SPECT不但可获取体内二维、三维图像信息，还可获得人体全身扫描的多种图像信息。PET能很好地描述疾病对生物化学过程的作用，鉴别生理和病理性摄取，能在疾病得到解剖证据前检测出早期发病征兆。解剖定位加功能显像对于病变部位的定性诊断具有重要价值。

二、常见风湿病的影像学表现

（一)类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以对称性、慢性、进行性、多关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，常伴有关节外其他系统脏器受累。女性发病约2～3倍于男性。基本病理改变为关节滑膜慢性炎症、增生、血管翳形成。血管翳逐渐侵及关节间隙和关节面，造成关节软骨、骨和关节面破坏。肌腱韧带附着处可有炎性反应，刺激成骨细胞增生，造成关节僵直和周围软组织钙化、骨化。关节受累情况具有以下特点：①侵犯多个关节，以腕关节及手足小关节最常见；②对称性侵犯关节，并呈游走性；③约5%～20%的患者以单关节起病，通常是腕关节、膝关节或某个小关节首发，如患者以某一单关节受累为主诉就诊，应查X线甚至MRI以早期发现寡关节型类风湿关节炎；④可见晨僵，关节疼痛加剧。

1.骨与关节表现

（1）X线检查：主要X线检查表现为以下几方面。

1）周围软组织改变：早期关节附近软组织呈梭形肿胀。最初限于手足小关节，以近端指间关节、掌指关节尺侧易受侵犯。表现为局部软组织肿胀，正常层次模糊不清，软组织密度增高，如图3—1所示。

图3—1　双手近端指间关节软组织呈梭形肿胀

2）局限性骨质疏松：轻度骨质疏松骨纹结构仍清晰可见，骨小梁变细、变少。关节面的骨板下有薄层透亮线，骨端边缘骨小梁稀少，骨质透亮度增加。中度骨质疏松，整个骨的密度减低，骨松质的骨小梁模糊、稀少，或有散在的斑片状骨小梁缺损，密度减低并出现纵行透亮线。重度骨质疏松，骨的密度显著降低，甚至与软组织密度差别不大，骨纹理结构非常模糊，类似“磨砂玻璃”样改变，骨皮质菲薄。

3）关节间隙变窄和骨质破坏：关节间隙可呈均匀一致性狭窄。骨质破坏为关节面和关节面下的骨质破坏。表现为局部骨密度减低，骨小梁稀疏消失，骨皮质表层的破坏处呈虫蚀状，亦多见骨端囊状骨破坏，如图3—2。

图3—2　双手指骨及腕骨骨质疏松,指间关节面下见囊状破坏及骨质侵蚀,腕骨骨质边缘模糊

4）骨膜增生：骨膜增生由骨膜内层成骨细胞受刺激后活动增加引起。早期表现为长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影，同时骨皮质间可见1～2ml的透亮间隙，继而骨膜新生骨增厚。因新生骨小梁排列不同，可表现为线状、层状或花边状，多与骨皮质面平行。

5）韧带骨化：骨化边缘极不规则，表现各异，可呈菜花样、骨刺样、唇样等。若出现环形钙化增生显著，以致骨的轮廓增大者，称为类风湿骨炎。

6）关节融合：关节融合分为纤维融合、骨性融合、韧带骨性融合。纤维融合多发生在关节软骨表层坏死或骨面严重破坏，可致关节间隙变窄。骨性融合多发生在脊椎或四肢大关节。骨性融合开始为关节相对面骨质硬化，密度增高，新生骨融合。融合部位的骨组织开始无骨纹结构，后经改建重塑，融合的关节骨纹变粗疏，或在关节间隙留下致密线，成为关节融合的遗迹，如图3—3、图3—4所示。美国风湿病协会根据X线所见将病情分为四期，如表3—14所示。

表3—14　美国风湿病协会X线分期

图3—3　双手指间关节面骨质破坏,关节间隙明显变窄,部分消失,腕部关节间隙明显变窄,骨质模糊不清

图3—4　双手指间关节变窄,关节面下骨质破坏,掌指关节半脱位,并可见腕关节纤维强直

（2）CT检查：软组织窗可清晰显示关节周围软组织肿胀，密度增高。骨窗可显示骨端关节边缘小凹陷状骨缺损或骨内骨质破坏。矢状位或冠状位重建，可显示关节间隙狭窄。后期可显示骨质增生和关节脱位。

（3）MRI检查：MRI检查在显示滑膜病变及关节腔积液方面优于CT。主要MRI表现为以下几方面。

1）滑膜渗出、增生及血管翳形成：膝关节关节腔积液表现为关节囊及髌上囊明显膨大，其内出现均匀长T₁、长T₂积液信号，静脉内注入造影剂后无强化效应。血管翳根据疾病不同时期可分为炎性、纤维性和混合性三种类型，炎性血管翳T₁WI呈稍低至等信号，T₂WI呈不均匀等高信号，静脉内注入造影剂后T₁WI呈显著强化。纤维性血管翳则T₁WI、T₂WI均表现为低信号，增强扫描T₁WI无明显强化。而混合性血管翳介于两者之间，T₁WI呈稍低至等信号，T₂WI呈不均匀低至高信号，增强扫描T₁WI呈不均匀中等程度强化。

2）关节软骨破坏：关节软骨破坏最早期的变化是层次模糊消失和信号改变。此后随着软骨内固态物质的丢失，软骨发生形态学改变，表现为表面毛糙，局部出现小囊状缺损，继而明显变薄乃至全层缺失。T₂WI对显示关节软骨表面毛糙最佳，而T₁WI则显示率低，增强后有助于提高显示率。全层缺失一般均能得到清晰显示。

3）骨质异常骨质改变分为以下三种：①骨质破坏：骨皮质在T₁WI及T₂WI下均为无信号影，骨质破坏时表现为无信号或低信号阴影的丧失，伴有明确的边缘。破坏的骨皮质被其他组织代替，后者在T₁WI为中等信号，T₂WI为中到高信号。骨质破坏必须在两个层面看到，并至少有一个层面的骨皮质断裂。骨质破坏须与囊肿内骨化鉴别，后者边缘显影清晰，骨质的环状破坏无骨皮质断裂。骨质侵蚀较多发生于桡侧副韧带附着于舟状骨处，表现为正常低信号影被信号增高影所取代。②关节内囊肿（包括滑膜囊肿、骨囊肿、软骨下假性囊肿）：T₁WI为低信号，T₂WI为高信号，增强后T₁WI不强化。③骨髓水肿：表现为骨髓腔内囊肿样变化。

2.胸部表现

（1）肺间质纤维变：早期X线表现为双下肺野弥漫的斑片状浸润影；后逐渐出现条索状影、小点状或结节状阴影；晚期于双下肺野可见显著的网织状或“蜂窝”状阴影，逐渐向中上野发展，并可合并胸腔积液。CT表现为双下肺网格较细的“蜂窝”状阴影，以肺野外带为著，可有胸膜下弧形线影、小叶间隔增厚及血管边缘模糊改变。

（2）胸膜增厚和胸腔积液：胸腔积液常为无痛性少量积液，以单侧多见。少量胸腔积液时X线可无异常发现，中等量积液时可见肋膈角变钝，大量积液时可见纵隔移位。CT对少量积液和轻度胸膜增厚也可明确。

（3）胸膜、肺、心包类风湿结节：较少见。X线表现为边缘清楚的结节病灶，单发或多发，呈圆形或卵圆形，结节中心坏死可形成空洞。CT可更清楚地显示类风湿结节。

3.常用影像学检查

在类风湿关节炎诊断中优缺点的比较文献报道MRI在显示类风湿关节炎患者早期腕关节的骨质侵蚀病变方面比CT或X线平片更为敏感，MRI还可显示X线和CT所不能显示的关节积液和滑膜炎的改变。增强MRI影像可鉴别血管翳与关节积液。应用三维彩色多普勒超声诊断仪诊断类风湿关节炎，可以成功地显示关节腔积液，滑膜增厚，清晰地显示滑膜的形态。

（二)强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种全身性、慢性、进行性、炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。临床以16～30岁男性居多。患者表现为下腰痛和进行性脊柱僵硬，髋关节和骶髂关节常有压痛，血清类阴性。

1.X线检查

X线基本病变为关节间隙狭窄、股指侵袭、骨质硬化和关节强直。不同部位的X线表现如下。

（1）骶髂关节：病变多开始于骶髂关节下2/3具有滑膜的部位，为最早受累的关节，多为双侧发病。早期X线表现为关节面模糊不清，骨质轻度脱钙，继而出现关节虫蚀样破坏。关节间隙可有狭窄或略有增宽。软骨下骨板局限性或弥漫性毛糙，有时可见小囊变。病变进展可侵犯整个关节，关节间隙多宽窄不均。关节面呈毛刷状或锯齿状侵蚀破坏，可见囊变。软骨下硬化的界限模糊不清，并不断扩大，可有部分强直。晚期受累关节间隙消失，有模糊条状骨小梁交错通过关节，产生骨性强直，如图3—5所示。

图3—5　双侧骶髂关节间隙明显变窄,部分消失,伴骨质硬化,下腰椎竹节样改变

骶髂关节炎X线分级（1984年纽约修订的标准）如下所述。

0级：正常骶髂关节。

Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。

Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变。(www.xing528.com)

Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下几项（或以上）变化，如近关节区硬化、关节间增宽、骨质破坏或部分强直。

Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴骨质硬化。

（2）脊柱改变：一般脊柱病变常由脊柱下部开始，并沿脊柱向上进展，最终累及全部脊柱，称为上行性病变。少数病变由颈椎或胸椎开始，向下累及脊柱其余部分，称为下行性病变。亦有病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，称为跳跃性病变。早期表现为椎体上、下缘局限性或较广泛的骨质侵蚀和破坏，椎体角变尖，椎体“方形”变，椎间小关节间隙狭窄，关节面模糊、毛糙，脊柱轻度骨质疏松。后期脊柱各韧带钙化或骨化。前韧带、后纵韧带骨化表现为两条平行的“铁轨”状高密度影，棘上韧带骨化表现为一条正中垂直致密影。椎间盘纤维环的外层可见钙化，少数患者可出现椎间盘钙化，最后形成竹节状外观。椎间隙严重时可出现狭窄和硬化。脊柱强直后，椎体骨质疏松严重，并常伴有脊柱后凸畸形，合并寰枢关节半脱位。

（3）髋关节改变：主要表现为关节面虫蚀样破坏，关节面下骨质囊状改变，关节间隙狭窄或消失，骨皮质破坏，关节边缘常见明显的骨质增生和骨刺形成，偶见股骨头脱位。晚期发生骨性强直。

（4）肌腱附着处改变：多在耻骨结节、髂骨嵴、耻骨枝和坐骨枝、股骨大粗隆和跟骨等肌腱附着处发生骨膜炎，也可白骨边缘向邻近韧带和肌腱长入，表现为细羽毛状或花边状密度增高影，呈骨样密度及条片状影，并常伴有局部骨侵蚀。

2.CT检查

一般常用来检查本病的早期病变。早期骶髂关节可见关节面模糊不清，骨皮质下小囊变，关节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面，且X线片多难以显示。病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状，且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生和硬化，如图3—6所示。

图3—6　骶髂关节面模糊不清,呈毛刷状,可见小囊变

3.MRI检查

非常规检查。X线和CT检查均为阴性而临床高度怀疑该病的患者，可行骶髂关节MRI检查。MRI不仅可显示X线、CT所能显示的病变，还能显示后者不能显示的软组织改变，如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变。

4.PET检查

放射性核素骨显像测定SIPS比值半定量分析，早期诊断AS较X线平片灵敏。

（三)骨关节炎

骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。病理改变为关节软骨进行性变性、破坏及丧失、关节软骨下骨边缘骨赘形成。

1.X线检查

骨关节炎早期仅软骨退行性改变，X线多显示为正常。随着病情发展，各关节X线表现有自己的特点。

（1）膝关节：初期表现为关节面不规则，髁间嵴变尖及髌骨后缘和外缘增生，骨刺形成，关节面和皮质下骨质致密和硬化。随病变进展，关节边缘骨赘逐渐增大，皮质下骨质囊性变，关节间隙不均匀性狭窄。晚期可发生关节内翻畸形或半脱位，并可见关节内游离体，表现为关节周围密度不均、大小形态不一的单个或多个小块影，可见于关节腔内，也可见于滑膜处，偶见半月板钙化。

（2）手指关节：常首先侵犯远端指间关节，多从示指和中指开始，逐渐发展至其他手指并可出现近端指间关节病变。腕及掌指关节多不受累，但偶可累及第一腕掌关节。X线表现为指间关节面增大、硬化，关节边缘刺状增生，骨赘形成，可伴周围软组织局限性结节状肿胀和密度增高。远端指间关节结节称为Heberden结节，近端指间关节结节称为Bouchard结节。关节间隙可见不均匀性狭窄，关节面不规则和关节面中央骨质侵蚀。

（3）髋关节：初期表现为髋臼和股骨头上缘骨质硬化，骨赘增生，股骨头中部变扁和变宽，关节间隙不均匀性狭窄。外侧关节间隙狭窄多见于单侧髋关节骨关节炎时，内侧关节间隙狭窄多见于双侧髋关节骨关节炎时。病变严重者关节间隙完全消失，但少见关节强直。晚期常见关节面下骨质囊性变并伴边缘硬化。

（4）踝关节：原发性踝关节骨关节炎少见，多为外伤后继发改变。X线表现为关节间隙狭窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂、硬化和囊性变，关节边缘唇样增生，骨刺形成。

（5）足关节：足部骨关节炎好发于第1跖趾关节。典型表现为关节间隙狭窄，关节面硬化，关节边缘骨刺形成，软骨下囊性变，并可发生拇外翻畸形和第1跖趾关节强直。距舟关节改变主要有关节面硬化、关节边缘骨刺形成和关节间隙变窄。跟骨常表现为跟骨下方跖肌腱附着处局部骨质增生、硬化和边缘骨刺形成。

（6）脊柱：可见椎间隙和椎小关节边缘肥厚和增大，椎体边缘唇样骨赘形成，相邻两椎体后缘骨质增生，可产生相应的神经压迫症状。随病变进展，关节间隙消失和关节强直，椎体周围韧带也可发生增生和骨化，脊柱生理曲度变直，颈椎病基本X线表现为颈椎退行性改变和椎管狭窄。椎体缘可有骨赘增生形成。椎小关节、钩椎关节骨质增生，致使关节面增粗、变尖。椎间盘变性，椎间隙不均匀变窄，韧带钙化或骨化。

（7）肩关节：X线表现轻微，骨质增生不常见，可仅有肩关节盂边缘硬化。常见肩锁关节边缘增生和骨刺形成。

（8）肘关节：主要表现为关节间隙狭窄，关节面唇状增生和硬化，偶见游离体形成。

2.CT检查

可显示关节面的对线、软骨下骨小梁密度变化、囊性变程度、骨结构破坏等细微改变。髋关节表现为关节间隙变窄，关节边缘硬化和骨赘形成，关节面下骨质囊变，关节内可见游离体。脊柱关节可见韧带骨化、椎间盘变性、椎体边缘骨赘、椎板硬化、椎小关节不规则增生及椎管狭窄等。颈椎病的CT表现主要为椎体边缘不规则、骨赘形成。后纵韧带骨化，可造成椎管狭窄，脊髓受压。椎板不规则增生硬化，椎小关节不规则增生，椎间孔变小，椎间盘变性。

3.MRI检查

可于骨质病变前，显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况。膝关节MRI软骨变薄和微小局限性破坏及缺损，软骨下骨质呈液性信号强度的囊变。T₂WI像上，半月板撕裂表现为伸向半月板表面的线状信号强度增高影；半月板变性则表现为半月板内点状、类圆形或线状信号强度增高影。

4.超声检查

骨关节炎在膝关节的超声表现如下。

（1）关节面软骨损伤：较早发生的病变。表现为软骨低回声带变薄，多以外侧明显，致内外侧厚度不等，软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损，重者可见关节软骨低回声带消失。

（2）骨质增生：纵切扫查膝关节内外侧，上下关节缘呈唇样突起，回声性质同骨组织。

（3）滑囊炎表现：渗出积液时呈液性回声暗区，滑囊壁增厚，回声增强，部分可肥厚呈绒毛状，探头挤压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落，可在液性暗区内显示强回声团后伴声影，推挤可移动，酷似“胆囊结石”征象。

（四)系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种原因不明的、体内有多种自身抗体为特征的、多器官和多系统损害的、慢性、自身免疫性疾病。以免疫性炎症为突出表现。病理基础为自身抗体产生和免疫复合物沉积。本病女性多见，育龄妇女占患者总数的90%～95%。临床表现变化多端，面部蝶形红斑为其典型表现，可有发热、关节炎等全身症状，病变可侵犯多个器官系统，主要累及肺、肾脏、心血管、关节及中枢神经系统。

1.关节表现

（1）骨关节炎：多见于手足小关节，X线表现为对称性、多发性、非特异性的软组织肿胀，关节周围局限性骨质疏松。

（2）非侵蚀性关节病：可发生关节畸形，但少见明显的关节间隙狭窄和骨质侵蚀改变。

（3）缺血性骨坏死：多见于股骨头、股骨髁、肱骨头、胫骨平台等处。X线表现为骨关节面硬化，骨结构塌陷变形，软骨下囊变以及继发性退行性骨关节改变。CT早期表现为边缘模糊的高密度硬化区，可呈簇状、条带状或斑片状。随病程进展高密度硬化区周围出现条带状或类圆形软组织低密度区，其周围可伴有硬化缘和相邻骨皮质的局限性吸收缺失，少数内含气体。晚期高密度死骨区逐渐变小，其内可出现软组织低密度区，呈高低混杂密度改变，周围仍包绕低密度区。MRI早期股骨头内可仅为大片状长T₁、长T₂信号，随病程进展出现“线样征”。晚期可出现长T₁、短T₂信号，或多种混合信号。

（4）皮下软组织钙化：较少见。偶发于下肢皮下组织，呈线形或结节状钙化。

2.关节外表现

（1）肺部表现：系统性红斑狼疮主要表现为胸膜病变和肺内病变两种。胸膜病变最为常见，可为胸膜炎性增厚和渗出性胸腔积液。肺内病变包括急性狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、继发性肺内感染及肺间质病变等。其中继发性肺内感染最为常见。肺间质病变较其他结缔组织病出现相对较少。X线检查主要表现为肺纹理增粗、模糊、网状阴影、结节状及横向条状阴影等非特异性改变。狼疮肺炎在临床上缺乏特异性症状或体征，X线检查可见斑点状或片状浸润性阴影，密度不均匀，边界不清，可分布在一个肺段、肺叶或两肺中下叶，肺部阴影可呈游走性改变。肺间质病变多由狼疮肺炎演变而来，在影像学上表现为肺间质纤维化，两肺纹理增粗、模糊、网状阴影中间杂点状阴影。系统性红斑狼疮的CT检查尽管也缺乏特异性的改变，但较X线检查具有更高的价值，能发现更多细微的病灶而且较X线平片清晰。主要表现为肺内片状模糊阴影，网格状、条索状、磨砂玻璃样改变，小气道内结节状阴影、胸腔积液、胸膜增厚等。

（2）脑部表现：CT最常见脑白质低密度改变，通常为多发皮髓质交界区。基底节区出现低密度病变，增强后病变无明显强化。还可以见到颅内硬膜外血肿和蛛网膜下隙出血，多数伴有弥漫性中度以下脑萎缩。MRI可见脑内双侧顶、枕及额叶多发点、片状异常信号，T₁WI为低或等信号，T₂WI为高信号，双侧白质均有受累，少数病例可同时累及灰白质。局灶性病变可表现为基底节区、尾状核头部及内囊区T₁WI呈片状低或等信号，邻近可见线状高信号，T₂WI为高信号。

（五)银屑病关节炎

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。

早期表现为指（趾）远端关节的周围软组织肿胀，关节面骨质破坏，指（趾）末端可有骨溶解而变细、变尖，其基底部常呈唇状增生膨大，构成“跳棋”样改变。若再伴有中节指、趾骨远端骨质吸收和变尖，呈铅笔头样，称“铅笔套”样改变，关节间隙略增宽。随病程进展，骨质侵蚀开始由关节边缘部逐渐向中央部扩展，常伴有不同程度的骨质增生，肌腱和韧带附着处的骨质增生常呈细小羽毛状，但少见骨质疏松的表现。晚期远端指间关节可发生骨性强直，见图3—7。腕关节受累时，除了关节间隙变窄及小囊状孤立的虫蚀状缺损外，还可出现毛絮状软骨炎改变。跟骨后上骨质侵蚀时，骨质增生和硬化，常呈羽毛状或刺状。当累及骶髂关节，关节面有骨质侵蚀和硬化，关节边缘不清，可见关节间隙变窄，严重时可有关节融合。骶髂关节上方韧带骨化及韧带附着处骨质增生。累及脊柱时，除胸腰椎外，还可累及颈椎。椎间隙可变窄、强直，或因韧带钙化而出现椎旁骨化，形成不对称分布的骨桥。

图3—7　双手末节指骨基底部唇样增生、膨大

（六)痛风

痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致的特征性急、慢性关节炎。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外，还可在肾脏沉积，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常伴发肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病、心脑血管病等。

1.X线检查

（1）急性痛风性关节炎：早期常累及手足小关节，尤其见于第1跖趾关节。后逐渐侵及掌、指、腕、踝、膝、肘关节鹰嘴两侧等关节。表现为关节旁非对称性、圆形、梭形或卵圆形软组织肿胀，呈絮状均匀性密度增高影。可因痛风石造成软组织结节样增厚。骨破坏通常在第一跖趾关节内侧显示最为明显，典型表现为关节端边缘锐利的小囊状或穿凿样圆形或椭圆形骨缺损，缺损区边缘突起，见图3—8。病变周围无骨质增生硬化及骨质疏松，附近的关节间隙多正常。晚期受侵犯的骨干可进行性变细呈锥状。伴有继发性退行性骨关节病时，可出现关节间隙狭窄、关节脱位或强直，手足可同时受累及。

图3—8　关节端边缘小囊状骨缺损

（2）慢性痛风性关节炎：慢性痛风性关节炎反复发作后，关节偏侧性软组织肿块进一步增大，密度增高，常有骨内钙化。近骨皮质出现不规则分叶状侵犯破坏，累及骨松质，边缘清楚或呈线样硬化，伴有边缘像骨刺样翘样突起，呈不规则结节状或斑片状，类似骨梗死，常见于手、腕、踝部。

2.CT检查

痛风性关节炎的典型CT图像表现为关节旁的痛风结节，密度高于周围正常的软组织，而低于骨组织。关节内或关节附近有骨质破坏区，边界清楚，周围有硬化缘。关节间隙狭窄，邻近骨质密度正常。

(宋　芹)