风湿性疾病影像学检查的进展

第四节　风湿性疾病的影像学检查

一、各种显像技术在风湿病诊断中的应用

影像技术有助于风湿病的诊断，使对疾病严重程度和治疗反应的判断更加客观，也促进对疾病进程的深入了解。风湿病学中重要的影像检查方法有普通放射照相术、计算机放射照相术（CR）、常规体层照相术、计算机体层显像（CT）、磁共振显像（MRI）、超声波检查、放射性核素显像、关节腔造影术、骨密度测定和血管造影术。

了解这些技术的优点和局限性的基本知识，对选择最适当、最经济有效的检查方法非常重要。

（一)普通放射照相术

普通放射照相术是大多数评估风湿性疾病的影像学手段的起点，检查的花费很少，空间分辨率很高，可以清楚地看到细小的骨小梁和小的骨侵蚀。如有必要，分辨率还可进一步提高。通过增强技术和胶片—屏幕相结合的方法，可使需要的细节达到最佳化。然而，与CT和MRI相比，其对比分辨率较差。这一局限性在试图评价软组织时尤为明显。

检测身体周围结构，例如手和足，对病人的射线剂量少，又可以进行系列检查，而无需考虑照射过量。接近性腺和骨髓的照射将有增加对病人损害的可能性。在任何情况下，孕妇或可能怀孕的妇女都应避免进行盆腔的X线照射，对儿童的照射也需尽量减少。如果这些病人需要做这类检查，放射科医师可以通过计算而采用获得影像所需的最小投照剂量。这些基本原则同样适用于其他所有X线影像检查。

常规放射照相术适用范围广，使用方便。而且，关于各类风湿性疾病的X线平片表现已积累了大量经验。

（二)计算机放射照相术

计算机放射照相术（CR）是一项近期开展的新技术，获得的图像与常规X线图像类似。与X线胶片不同，CR利用一种对光敏感的磷光平面产生一个数字图像，而非模拟图像或常规放射照片。目前，CR图像较常规X线图像费用高，而分辨率低。但其分辨率对于许多常规关节评估已足够，而且如有特殊需要，可进行加强显像来提高分辨率。CR的投照剂量略低于常规放射照相术。

CR的优点包括：可以用电子学的方法对图像进行处理，还可以在许多终端同时显示图像。通过对图像的技术处理，可以将条件不好的图像转化为很好的图像。因此，CR现已广泛用于急诊室、加强医疗病房和其他很难获得最佳照相曝光的地方。对数字资料进行处理的能力，对那些希望对图像进行自动测量的研究者有很大价值。那些希望通过因特网传送图像资料的临床医师也很需要这一技术。

CR的分辨率可以提高，常规高分辨的X线图像也可以转化成数字图像。CT、MRI和超声图像都是用数字形式获得的，也都具有同样的传输和处理能力。数字图像是未来影像学发展的趋势，尽管快速的传输、经济有效的储存和方便快捷的复原技术仍有待提高。但这一技术的另一优点是可以消除影像资料的“丢失”——一种时间和金钱的巨大浪费。

（三)常规断层照相

常规断层照相是指在曝光过程中，胶片和X线源进行交错的平行运动，这样就使处于轴心区的结构能够清晰地显示在最后的图像中。这一技术和CT都特别适用于具有复杂解剖结构的部位和显示相互重叠以至模糊不清的结构。

这种断层照相的花费与CT相当。对骨结构的分辨率略优于CT，而对软组织的分辨能力差。虽然它仍有一定的使用价值，但CT已基本取代了这一技术。这一检查与相当的CT检查相比，照射剂量要高些，选用时当慎重考虑。

（四)计算机体层摄影（CT)

虽然CT检查的花费相对高些，但较MRI便宜。其空间分辨率优于MRI，但低于常规放射照相术。CT显示软组织结构远优于常规放射照相术，但不如MRI、CT使用广泛，许多医师都擅长阅读CT图像。

对于判断退行性椎间盘疾病和老年病人可能存在的椎间盘脱出，CT是极好的检查方法。对于老年病人，照射剂量并不像对年轻人那样重要。CT较MRI更便于评价对椎管和神经孔的骨性挤压。用于评价椎间盘疾病和其他脊柱疾病的检查方法还有脊髓造影、CT扫描和静脉注射对比剂的增强CT技术。如果有高质量的MRI，也可以用来作为研究椎间盘疾病的次选方法（继于普通放射照相术之后），但CT也是很好的替换手段。此外，对于骨骼肌肉系统，CT对于评价解剖结构复杂的部位非常有用。例如骶髂关节炎，以及继发于股骨头坏死的关节病变，在这些部位，结构的相互重叠使得普通照相的图像模糊不清，但CT可以清晰显示。

多数情况下，CT的放射剂量低于常规断层照相。

（五)磁共振扫描（MRI)

MRI技术使得骨骼肌肉的显像获得了巨大的发展，因为它能显示常规X线照相显示不了的软组织结构。这一技术产生的结构信息反映组织的质子密度，以及这些质子与邻近粒子的关系。这是一项相当复杂的技术，包括磁场梯度的强度和时间的变化、放射脉冲频率的改变以及发射能量的采集。通过适当地改变这些因素，图像中就可以显示出不同数量的长T₁和T₂信号。因此，MRI技术可以清晰显示不同类型的组织和代谢状态。改变这些参数，同一解剖部位可以产生根本不同的图像。因为X线图像（例如CT）显示的是组织的电子密度，所以，对于已经熟悉常规放射照相术的人来说，CT图像往往比MRI图像更容易理解。

与其他影像技术相比，MRI的花费相对大些。将来，更多的注意力可能会放在适当的、有限的图像结果上，这样就可以大大地降低成本。也将会不断发展更新、更快的图像结果，用以降低MRI检查的时间和花费，同时还可提供关节运动的动态图像。MRI没有离子辐射的危险，这对身体中心部位的检查很有好处，因为相应部位的X线检查需要很大的照射剂量。

最新的MRI设备的空间分辨率可与CT相媲美，而对软组织的对比分辨率优于其他检查方法。MRI技术可以清晰地显示软组织关节结构，例如膝关节的半月板和交叉韧带。MRI还可以显示滑膜，特别是在使用顺磁静脉注射对比剂（例如钆）时。关节渗出、腘窝囊肿、腱鞘囊肿、半月板和滑液囊都可以清晰显影，并可判断肌腱的完整性。MRI技术正日益广泛用于评价腕骨和三角纤维软骨间的韧带情况。

MRI对骨的细微异常非常敏感。事实上，由于创伤和运动引起的微小骨折——常被称作骨挫伤，在有MRI技术以前根本不知道。例如，许多伴随急性半月板撕裂的疼痛，很可能是由相关骨骼的挫伤引起的。这也有助于解释为什么老年人膝关节的MRI显像常会发现无症状的半月板撕裂。这种骨挫伤的形式也与肌腱损伤密切相关。

继平面放射照相之后，MRI技术是研究脊柱及其内容物的极好方法，例如用于怀疑椎间盘脱出的病例。这一检查特别适用于年轻的患者，因为它不会造成离子辐射。

MRI技术也是用来诊断骨坏死的方法之一。骨坏死的疼痛与其他原因的关节痛酷似。特别是在髋关节，在疾病的早期，平面放射照相不能显示任何异常。MRI技术是评价软组织内和骨骼内的肿瘤的最好方法，在这方面已经普遍替代了CT，尽管平面照相术仍是诊断骨肿瘤的主要方法。

由于骨髓信号的变化，MRI技术可以灵敏地显示骨感染的存在。尽管核素骨扫描更适合于多灶性、血源性骨感染的诊断，MRI技术也是评价局部骨髓炎的很好选择。少数研究表明MRI技术可用来诊断糖尿病患者足部的骨髓炎，以及区分骨髓炎和神经源性关节病变，这些是其他影像诊断难以做到的。MRI技术还能区分软组织脓肿。

肌肉的异常例如撕裂或挫伤，可通过MRI技术判断。通过研究关节运动过程中肌肉活动的信号的改变，可以了解不同肌肉的活力。当需要提供是否存在骨碎片附着的信息时，MRI技术在评价骨软骨炎方面也是一项可选择的方法。

关节软骨的改变可用MRI技术显示。尽管采用关节镜直接观察对小的表面改变更直观，但是随着MRI技术的提高，可以获得更细致的图像，MRI技术提供了一个无创的研究技术。

在特定情况下，为了研究膝关节的内部紊乱，采用MRI技术是值得的，也是有效的。因为，大部分病例都不必进行关节镜检查。

（六)闪烁照相技术

闪烁照相技术是通过静脉注射以下药物，例如用^99mTc（锝）—亚甲基二磷酸盐（^99mTc—MDP）进行骨扫描，^99mTc—硫化锝胶体进行骨髓扫描，⁶⁷Ga（镓）—枸橼酸盐，以及¹¹¹In（铟）标记的白细胞用于评价一系列骨骼肌肉异常疾病。这些研究与CT的花费相似，与腹部CT扫描的放射剂量相当。闪烁照相技术对检测许多疾病进程非常灵敏，而且可以一次完成全身显像。因为许多疾病进程都可以引起放射性浓聚，所以这一技术特异性较差。如某一部位检测出放射性增加，常需要进行进一步的检查（例如放射照相术），以增加特异性，明确异常的类型。在不能确定是否存在骨骼疾病的临床情况下，就可以用骨显像来排除疾病。

^99mTc—MDP是临床最常用的放射性核素，在成骨活跃、钙沉积和血运丰富的部位浓聚。^99mTc—硫化锝胶体浓集于网状内皮系统（肝脏、脾脏和骨髓）。⁶⁷Ga（镓）—枸橼酸盐聚集于炎症及某些肿瘤部位，¹¹¹In（铟）标记的白细胞聚集于炎症部位，特别是急性炎症部位。

关节炎性感染或退行性关节炎都表现为摄取增高，可通过一次检查显示病变的范围。这一特征尚未证实普遍有效，但在某些情况下有一定的帮助意义。例如，对炎性关节炎的患者，X线照相显示广泛的改变，闪烁照相技术可以帮助定位炎性活动灶。如果没有MRI，骨扫描可用来早期检测骨坏死，也可用来检测运动型损伤，例如外胫夹、腱撕脱和运动性骨折，这些表现有时酷似关节炎症状。

（七)超声检查

超声检查提供的信息很独特，其产生的图像反映的是组织中声学界面的位置。这一检查相对便宜，使用广泛，没有离子辐射。其空间分辨与CT和MRI相似，但这跟转换器有关。超声的分辨率还受被研究组织的深度限制，对表面结构的分辨率更高些。

超声的局限性之一是依赖操作者。一位检查者做出的结果往往与另一位检查者做出的结果不完全一致。因为超声缺乏一个完整的横截面图像来反映身体内器官的位置，所以，对检查时不在场的人来说，图像的解释可能会有困难。

某些超声中心已证明能够准确检测腱囊撕裂。超声也是很好的判断液体存积的方法，例如可判断关节渗出液、腘窝囊肿和腱鞘囊肿，因此，也可以用来指导关节或其他部位液体的吸出。超声还可用来研究部位表浅的腱撕裂，例如跟腱撕裂和与髌骨相连的腱的撕裂。

超声是极好的区分血栓性静脉炎和假性血栓性静脉炎的方法。使用实时压缩超声技术，可以明确静脉血栓和腘窝囊肿。

超声被认为有希望用于评价骨质疏松。骨的声传导可以提供一些骨小梁结构的信息，这些信息与骨强度有关，而不能通过放射照相技术直接判断。这些有可能可以作为骨矿物含量的补充信息，用于评价患者的骨折危险性。超声还可用于判断关节软骨的表面性能。但研究软骨需通过有创的方法进入关节，因此大大限制了这一技术的应用。

（八)关节腔造影术

关节腔造影术是指向关节内注入对比剂，然后进行放射照相。常规的关节腔造影中，全关节腔内注入含碘的造影剂，有时也使用空气。这一检查与CT和MRI相比花费少，用透视技术也可以完成。然而，必须考虑到有可能将细菌引入关节，也可能碰到对局部麻醉药和对比介质发生不良反应的情况，尽管这些并发症很少见。

发展关节腔造影术的主要原因之一是为了检查关节内的结构，例如在常规照相术中看不到的膝关节的半月板。当然，现在已能够用无创的MRI获得这些结构的影像。然而关节腔造影术仍然担当着某些重要角色。单独使用含碘对比介质或者结合使用空气作为对比剂，常规关节腔造影术都可以准确判断旋转囊撕裂的全部情况。CT扫描也可用于以空气作为对比剂的关节照相（CT关节照相术），这是研究关节盂缘的极好方法，可与MRI媲美，甚至优于MRI。膝关节照相可以证实腘窝囊肿的诊断，还允许同时注射皮质激素。它还是评价半月板的极好的替换方法。

腕关节腔造影也是一种很好的方法，可用来判断三角纤维软骨的完整性，评价舟状骨和月状骨之间的韧带，以及月状骨和三角骨之间的韧带。许多临床医生更喜欢用关节腔造影术来诊断这类病变，而不是用MRI。

对比剂关节腔造影术可以用于证实关节内穿刺针的位置。在穿刺针从一个可疑感染的关节内吸出滑膜液之后，关节腔造影术是唯一可信的确认标本来源的方法。

（九)骨密度测量

骨密度主要用于评价骨质疏松。有两项精密、准确的技术已被广泛使用，它们是双能量X线吸收测量技术（DEXA）和定量计算机断层技术（QCT）。

DEXA相对花费少，而且对患者的放射剂量也很少。因此对需要反复检测的患者是一个很好的选择方法。这一方法可以检测身体的任何部位。腰椎和股骨近心端是最常用来检测的部位，有标准值可供参考。

QCT的花费中等，辐射剂量虽然不低于DEXA检查，但也相当低。这项技术的显著优势在于，可以避开皮质骨和椎体后面成分的影响，准确测量椎体中心的松质骨的密度。松质骨有巨大的表面积，骨质丢失远快于皮质骨。

（十)血管造影术

血管造影术主要用于诊断有血管受累的风湿性疾病。例如，在对结节性多动脉炎的诊断中，显示中等大小的内脏动脉有多发的小血管瘤是一个重要特征。对系统性红斑狼疮，血管造影对诊断中枢神经系统受累有一定价值。

血管造影比MRI的花费更高，又是一个有创的检查方法，因此，只有在某些特定情况下，用其他方法不能够提供需要的诊断信息时，才可使用。

二、影像的决策

几乎所有的影像诊断都从普通照相开始，而且往往用普通照相就足以解决问题。如果需要更多、更具临床价值的诊断方法，MRI常常是第二步的影像检查。在许多情况下，MRI的表现必须与普通X线片相对照，因为MRI不能显示钙化和微小的皮质损害。

最近的MRI研究不断报道许多患者存在与症状无关的解剖异常。因此，临床症状和影像表现必须相互参照。如果不能解决临床实质性问题，则不必做过多的影像检查。因为在许多情况下，简单的、花费很低的影像检查就可以提供临床判断所需的所有信息。

站立前后位和站立屈曲后前位的膝关节像不能显示小的侵蚀，而MRI图像可以看到。但是，在有软骨缺失的情况下，微小的侵蚀也可以在平片中显示出来。

最后，临床医师和放射诊断医师的密切合作极为重要，他们将共同决定在影像检查中哪些信息是需要的，并选择相应的检查方法来提供那些信息。MRI检查能够提供大量的结构信息，因此，对于复杂的、不明确的关节情况，进行一次细致的MRI检查是值得的。

三、主要风湿性疾病的影像学表现

（一)类风湿关节炎（RA)

类风湿关节炎可累及全身结缔组织。首先侵犯关节滑膜，病理学基本特征为关节的急或慢性滑膜炎，以及关节软骨和附近骨质破坏。肉芽组织和血管翳的形成是其特点，血管翳开始由滑膜反折处的软骨边缘部逐渐爬行漫延整个的关节软骨面，也可以从关节边缘无软骨覆盖的部分直接侵蚀骨板，即所谓的“裸区”。血管翳及纤维肉芽组织通过软骨板的破损区或直接侵入骨质，在关节面下嵌入形成囊性骨质缺损。Martd等将骨质浸润分为四种：边缘性骨侵蚀、压力性骨侵蚀、表浅性骨侵蚀和骨板下假囊肿。随着病变的发展反复，大量纤维性渗出、吸收、瘢痕形成、滑膜和关节囊的增厚、骨膜反应及骨质增生，使受累关节发生纤维性粘连，关节纤维性强直，进而发展成骨性强直。在关节病变的过程中，受累关节的关节囊、肌腱、腱鞘炎性改变，可使关节周围的支持组织松弛，肌肉萎缩，骨质疏松，关节端骨质破坏，导致关节功能失调，半脱位或脱位畸形。本病虽为全身性疾病，但最常见于双侧对称性的腕部、掌指关节、近端指间关节及足的跖跗关节，其次为四肢大关节和颈1、2椎体。

1.X线表现

早期基本X线表现是受累关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，局限性骨质疏松和骨质侵蚀，晚期为关节脱位、畸形、强直。

（1）手和腕：类风湿关节炎在其发展过程中，几乎全部患者均有双手和腕关节的侵犯。早期骨质疏松可先于骨质侵蚀出现，最初局限于关节周围的关节面下（即骨端），表现为骨小梁稀疏，骨皮质变薄，随病程的进展，可逐渐发展为广泛性疏松，双手X线表现以掌指关节和近端指间关节受累为特征，指间关节软组织梭形肿胀，关节周围软组织增厚，密度增高，进而出现关节端的边缘性骨质浸蚀，常见于第2、3掌指关节桡侧和第3近端指间关节两侧，以及拇指和掌关节两侧，随病情的发展，手腕关节可发生特征性关节脱位畸形，如指近端指间关节过屈和远端指间关节过伸，形成指间关节的钮花畸形或指近端指间关节过伸，而远端指间关节过屈形成鹅颈畸形。若掌指关节向尺侧偏移而桡腕关节向桡侧偏移时，则形成“之”字形畸形。在腕部茎突周围及尺侧伸腕肌腱鞘的滑膜炎可表现为尺骨茎突周围软组织肿胀，茎突皮质局限性侵蚀中断，簇端变尖，同时在骨质的增生性修复中，其不规则的增生和膨出可使茎突失去原本的轮廓，尺骨远端沿尺侧伸腕肌腱鞘下可见骨皮质吸收变薄或轻度骨膜反应。腕关节间隙普遍狭窄，腕骨聚拢现象及骨质侵蚀或囊性变，常见于桡侧副韧带舟骨的附着处，桡腕关节面及尺桡关节。病变晚期，由于关节面的严重破坏可以产生关节的纤维性或骨性强直。

（2）足：足部改变亦为对称性，主要累及跖趾关节，以第3、4、5跖趾关节特别是跖骨头远端的侵蚀最为明显，有时可见到骨膜反应或骨侵蚀周围的骨硬化现象。近节趾间关节亦可受累，但程度较轻，病情严重者可出现跖趾或跖关节脱位畸形。足跗关节的受累类似于腕骨表现，出现关节间隙狭窄及骨质侵蚀改变。晚期可发生关节强直。

（3）肘：表现为对称性关节囊增厚，关节腔积液，关节周围密度增高，有时可在软组织影内发现略高密度的类风湿结节，关节间隙狭窄，特别是在肱桡关节处；关节面的囊性变和骨侵蚀。严重者可出现关节脱位和畸形。

（4）肩：表现肩关节间隙狭窄，关节面不规则骨硬化，关节面肱骨头侧以及肩锁关节锁骨端肩峰和喙锁关节的骨质侵蚀。若出现肩关节间隙变窄伴关节半脱位，预示着有肩袖撕脱的可能。关节造影或磁共振检查有助于肩袖撕脱的诊断。

（5）膝关节：早期关节囊增厚，关节腔积液，表现为髌上囊、腘窝及髌骨下脂肪间隙密度增高，进而关节间隙狭窄，关节边缘骨侵蚀，关节面下方出现囊性变，随着病变的发展，亦可出现关节面硬化及周围骨质增生，晚期可见关节屈曲畸形或内外翻畸形。

（6）髋：早期髋关节持重面对称性狭窄，股骨头向内侧移位，股骨头、颈出现骨质侵蚀及囊性变，可伴有不规则骨质硬化和增生，晚期关节间隙完全消失，产生纤维性强直。

（7）脊柱：国外报道脊柱受累较多，国内则较少，而且常见于颈椎、胸、腰受累者极少见。颈椎主要累及颈1、2，表现为椎间隙及椎小关节间隙变窄，枢椎齿状实骨质侵蚀，寰枢椎半脱位，但骨性强直者少见，这点有助于鉴别强直性脊柱炎。附美国风湿协会根据X线表现分期。

1期：正常或关节面下局限性骨质疏松。

2期：关节面下弥漫性骨质疏松，偶有关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏。

3期：明显关节面破坏或骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形改变。

4期：除2，3期病变外，并有纤维性或骨性强直。

2.其他有价值的影像学检查

（1）CT检查：国内余卫等报道，对于手腕X线检查阴性者，CT检查有助于发现早期骨侵蚀改变，冠状位薄层扫描可见关节面凹凸不平，中断和（或）关节面下骨侵蚀。

（2）MRI检查：目前研究的结果表明，MRI能清晰地显示关节解剖结构，可显示关节内渗出，透明软骨、肌腱、韧带、滑膜囊肿和骨髓病变的改变，可提高该病早期诊断率。急性关节内渗出T₁加权像为低信号，T₂加权像为高信号。而关节内慢性炎性组织T₁和T₂像均为低信号。Genant等研究表明血管翳病变在T₁和T₂加权像上均为低至中等信号，如伴有渗出则T₂呈高信号，Gikeson等研究表明腕关节MRI的T₁和T₁加权像能显示普遍X线片所不能显示的骨侵蚀改变。可在关节面下正常高信号的骨髓内出现低信号。肩袖撕脱MRI影像表现为T₁加权像上正常低信号的冈上肌腱转为中至高信号，T₂加权像上高信号，严重者冈上肌可挛缩。

3.诊断要点

双手及腕关节正位像是必要的常规X线检查，近端指间关节示梭形软组织肿胀，掌指关节关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏是本病的重要早期诊断依据，晚期X线为骨质破坏更加明显，关节间隙消失，关节纤维性或骨性强直，或关节脱位、畸形。若临床高度怀疑，而X线片阴性者，利用CT或MBI检查将有助于提高诊断率。

4.鉴别诊断

本病因其典型好发部位，对称性分布的特点诊断较易。但若发病部位不典型，又非对称性分布或X线表现均不特异，则需与其他疾病相鉴别。

（二)强直性脊柱炎（AS)

近十年来经过流行病学、放射学、病理学、临床免疫学及医学遗传学等方面的深入研究证明强直性脊柱炎（AS）是一种完全不同于类风湿关节炎的独立性病变，是血清阴性脊柱关节病的原型，其他血清阴性脊柱关节病还包括Reiter（赖特）综合征、银屑病、肠病性关节炎、幼年慢性关节病等一些少见而又相互关联的关节病。

1.诊断

诊断标准：纽约标准（1966年）。

（1）腰椎前弯、侧弯、后仰三个方面活动受限。

（2）腰骶交接处或腰椎持续性疼痛3个月以上。

（3）扩胸运动受限，取第四肋间隙测量活动度小于等于2.5cm。

（4）骶髂关节X线表现：0级，正常；1级，可疑；2级，骶髂关节有小的局限性侵蚀或硬化，关节间隙正常；3级，双骶髂关节有侵蚀硬化，关节间隙增宽或狭窄或部分强直；4级，骶髂关节全部强直。

①双侧骶髂关节改变3或4级，并有诊断标准中某一项者可以确诊；②一侧骶髂改变3或4级或双侧骶髂关节改变2级并有诊断标准中某一项或第2、3项者可以诊断；③双侧骶髂关节3或4级，但无诊断标准三项中任一项列为可疑。

2.影像学表现

（1）普通X线表现：X线表现较临床症状出现晚，一般认为在发病后数月或数年后才有所表现，而且多侵犯微动关节。

骶髂关节：前1/3是滑膜关节呈波浪状，后2/3为韧带部呈“V”字型，间隙较宽形态不一，正常滑膜关节部2～3mm，女性略宽于男性。X线诊断方面习惯于将骶髂关节的损害分为早、中、晚三期。①早期：指关节损害在2级及其以下者，关节面模糊不清，骨质轻度脱失，关节间隙正常，少数可有狭窄或略增宽，软骨面下局限或普遍性毛糙，有时可见小的囊性变。②中期：相当于三级，病变累及整个关节，关节面侵蚀破坏呈现毛刷或锯齿状，弥漫性骨质疏松与不规则的软骨下硬化交错进行，关节间隙宽窄不一，可有部分关节强直。③晚期：关节间隙完全消失，骨小梁贯通关节面。

脊柱：病变常由脊柱下部开始随病情的发展最终累及全脊柱，即所谓上行性侵犯。少数先由颈椎或胸椎开始向下漫延脊柱的其余部位即下行性侵犯。①椎体炎：椎体病变分为二型，完全型和不完全型。早期由于肉芽组织的作用在椎体的下缘或椎体前缘的上、下角出现局部小范围骨皮质侵蚀即Romanus病变，这是椎体炎的早期表现。不完全型骨皮质的破坏只限于椎体上下角的局限性骨皮质侵蚀，骨小梁消失部位周围不同程度的骨质硬化。随病变的发展可涉及整个椎体前缘使凹面消失，晚期形成方形椎。完全型则表现为病变累及椎体皮质的全部。②骨突关节炎：包括椎体的上下关节突、胸肋关节、肋横关节等，表现为关节间隙模糊不清，绝大多数稍变窄，关节面侵蚀及软骨下不规则硬化，随病变的进展，关节间隙明显变窄，消失或纤维性强直直至最终骨性强直。③韧带骨化：韧带骨化除前纵韧带后纵韧带外，还常累及黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和肋椎韧带。常表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起，当椎间盘纤维环发生骨化时，两者相连形成骨桥。在正位相上形状很像竹节，称竹节样脊椎。此种表现常起于胸腰的一个或数个椎体，随病变的发展逐渐向上下扩展，晚期则呈弥漫性竹节状改变。④椎间隙：一般椎间隙可保持正常，严重病例可发生狭窄和软骨下硬化，脊柱强直部位可出现髓核钙化。但此症并非强直性脊柱炎的特征性改变，一般认为是由于脊体固定妨碍了椎间盘内正常的机械性牵引作用，而导致髓核过早的退变钙化的结果。⑤生理曲度改变：早期很少产生生理曲度改变，中、晚期由椎小关节的骨化使脊柱活动受限，胸椎则出现生理性后弯加重，造成驼背和侧弯。有时因为脊柱两侧的椎小关节受累程度不一，一侧已骨化固定，而另一侧尚可活动，这种椎体转动的不一致性将引起疼痛，使患者只能采取被动体位以缓解症状，甚至可以出现半脱位。

周围关节：本病合并周围关节病变并不少见。早期约20%出现周围关节侵犯，如受累关节的疼痛、局部肿胀、关节腔积液。虽然在病变的初期，可能仅累及一个、二个关节，但最终可侵犯多个关节，有时可两侧对称关节同时受累，但远不及类风湿关节炎那样明显和普遍。①髋关节：髋关节的损害，表现为普遍骨质疏松，关节面骨质侵蚀，软骨下小囊性变，皮质中断，关节间隙狭窄，部分强直，偶有股骨头脱位。②耻骨联合：由于关节面受肉芽组织的侵犯，早期关节间隙略增宽，关节面呈羽毛状侵蚀，严重者出现骨质缺损和囊性变，周围硬化，极少出现强直。③骨炎：常见于坐骨耻骨支和跟骨，表现为坐骨结节、耻骨支、股骨大粗隆及跟骨后下缘韧带，肌腱附着处骨质侵蚀，呈虫蚀状或囊状边缘清楚的骨破坏。而附近骨质增生，密度增高，可呈致密的花边状，系因局部腱鞘炎、骨膜炎、骨炎所致。并有不同程度的骨质疏松。④胸骨：主要侵犯胸骨柄体接合部，表现为关节面两侧骨质侵蚀，骨皮质缺损、囊性变，亦可发生骨性强直。

（2）CT检查：目前尚无骶髂关节炎统一的CT分级标准，为了方便与临床分类沟通和常规X线平片比较，仍采用纽约标准，如下。

0级：正常。

Ⅰ级：可疑。

Ⅱ级：关节间隙基本正常，关节面模糊不清，局限性骨质脱钙和硬化，软骨下虫蚀样侵蚀，有小囊性变，这些改变始于髂骨面，并多见于滑膜关节的中下部，很少累及韧带部。

Ⅲ级：关节间隙不规则狭窄或宽窄不均，可有部分强直，软骨下明显骨质侵蚀破坏，边缘呈毛刺状或锯齿状，附近可见平行关节面的弥漫性骨质增生硬化，局限性骨质疏松和囊性变也明显增多，少数可有骨皮质中断，此期可以累及韧带部。

Ⅳ级：骶髂关节完全强直，并有弥漫骨质疏松。

3.鉴别诊断

（1）脊柱退行性骨关节病：好发于中老年人，以椎体缘和椎小关节及多动大关节骨质增生和硬化为主要特征，椎间隙及关节间隙可有不规则或不对称性狭窄，少见韧带骨化，特别是大面积韧带骨化，骶髂关节正常。

（2）弥漫性特发性骨肥厚：好发于颈、胸椎连续四个椎体以上的前纵韧带钙化和骨化，如在胸椎则多见于椎体右侧，病变部位椎小关节间隙及椎间隙无明显改变，椎小关节及骶髂关节不受侵犯。

（三)银屑病性关节炎（psoriaticarthritis，PSA)

属血清阴性脊柱骨关节病，此病的发生与银屑病正相关，文献报道银屑病引起骨关节侵犯占5%～7%，且大多晚于反复发作的皮肤病变之后。受累关节的疼痛、肿胀、活动受限为主要症状。

1.X线表现

（1）病变多累及手、足小关节和脊柱，其次发生于骶髂关节、踝、膝、肘和腕关节，病变呈非对称性分布，主要侵犯关节滑膜、关节软骨和韧带附着处。关节的侵蚀破坏最易首发于远端指（趾）间关节，关节间隙增宽，关节骨端和边缘出现不规则骨质破坏，并有沿骨干方向蔓延的趋势。严重者指（趾）骨簇骨质吸收、指（趾）骨远端骨质侵蚀变尖，而相对应的指（趾）骨近端由于附着肌腱肥厚骨质不规则增生，基底部呈唇状突起膨大，形如“跳棋”样或与对应变尖的远端指（趾）骨如套上笔帽的铅笔头状改变。在手足的病变常累及多个关节只是程度不同而已，并可发生关节纤维性强直，较少见骨性强直或关节的半脱位畸形。

（2）脊柱：脊柱的病变主要发生在胸腰段也可累及脊柱的其他部位，可同时侵及多个椎体，出现粗大致密对称性或非对称性的椎体间椎旁韧带骨性联合。无论银屑病性或强直性脊柱炎均可造成椎旁韧带骨性联合，即骨桥形成。前者的不同之处在于椎旁两侧的韧带骨性联合不对称，较粗较长的骨桥介于两个邻近椎体的中部，其前及后纵韧带的骨化不及AS那样连续，椎体前缘骨炎修复增生硬化现象相对AS少。脊柱的骨性关节炎退行性病变往往有椎间隙的狭窄和椎体的骨质增生，骨质的增生发生在椎体骺板处，呈水平方向生长，又有别于强直性脊柱炎。

（3）骶髂关节：骶髂关节的改变可类似于AS，所不同是本病可单侧受累或是非对称性受累，即两侧病变的程度不一或是骶髂关节病变不合并椎体炎而单独存在。

2.诊断要点

发病与银屑病密切相关，骨关节的损害一般晚于广泛皮肤病变的反复发作之后，手、足指（趾）骨末节远端和指（趾）骨远端骨质侵蚀吸收变尖，指（趾）骨近端基底部增生膨大，呈“跳棋”样或“铅笔套”样改变为特征，特别是拇趾关节受累、脊柱和骶髂关节非对称性侵犯以及椎旁韧带骨性联合起止于两个相邻椎体中部均有助于本病诊断和鉴别。

（四)赖特综合征

属血清阴性脊柱关节病，骨关节的病变主要累及关节滑膜、软骨和韧带附着处，好发于下肢承重关节的足小关节、跟骨、中轴骨的骶髂关节、胸腰椎和耻骨联合，其次为踝、膝关节。国外文献报道X线的异常改变较多，但国内的报道X线表现少且特征性不强，主要X线表现为关节周围软组织肿胀、关节间隙狭窄、骨质侵蚀及肌腱韧带附着处的骨质增生硬化。

1.X线表现

（1）足：常侵犯跖趾、趾间关节特别是拇趾关节和跟骨。表现为局部骨质疏松、关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨膜和骨质增生。跟骨上、下方骨质增生，跟腱（Achille腱）增粗，跟后滑囊肿胀皮下脂肪垫影消失，除跟骨外其他关节的侵犯多为非对称性改变。

（2）踝、膝关节：表现关节周围软组织肿胀，关节间隙狭窄，邻近骨端的骨膜反应或有轻度骨质增生。

（3）骶髂关节：以非对称性受累多见，由于髂骨面骨质较薄而至髂骨关节面的侵蚀和增生较骶骨面明显。

（4）脊柱：胸、腰椎可见非对称性的韧带骨性联合，但程度较强直性脊柱炎及银屑病关节炎的脊柱改变轻。

2.诊断要点

赖特综合征是（尿道炎、眼结膜炎、多关节炎）三位一体的综合征。结合X线表现双侧对称性跟骨上、下方骨质侵蚀、增生和非对称性足小关节、下肢关节或骶髂关节的关节间隙狭窄、骨质侵蚀、硬化、关节骨端骨膜反应将有助于本病的诊断。(https://www.xing528.com)

（五)幼年型慢性关节炎（juvenilechronicarthritis，JCA)

包括Still病、幼年成人型血清阳性类风湿关节炎、幼年型强直性脊柱炎、青少年型银屑病关节炎和成人型Still病。此类关节病临床表现与实验室检查有所不同，X线表现虽然有各自的不同，可总体上特异性不强。一般均有骨质生长障碍、椎体和四肢骨骨骺的挤压性骨折或骨骺的畸形、骨质疏松和骨膜下新生骨形成及干骺端横行透亮带。其中不同点如下。

1.Still病

1897年由Still首次报道，是急性全身系统性疾病，发病急，发热，皮疹，白细胞增多，关节疼痛，贫血，后期出现肝脾及淋巴结增大。5岁左右儿童好发。

早期关节腔积液，关节囊肿胀，关节间隙增宽，掌、跖骨骨膜新生骨形成。晚期受累关节骨质破坏，关节间隙变窄，重者关节可脱位或半脱位，关节纤维性或骨性强直。本病与RA不同之处是：早期常不首先累及手部关节而踝、膝、腕部等大关节易受累。由于慢性充血的缘故，掌骨及跖骨干部常出现骨膜新生骨，之后可能会完全吸收，反之将形成骨皮质的增厚缘。关节部位的改变，表现有四肢负重关节或手足小关节的骨骺以及椎体特别是胸椎出现挤压性骨折。关节充血可使骨骺早熟，增大呈气球状，而骨骺的损害将造成患部的生长停顿及发育畸形。干骺端可出现类似于儿童白血病样宽3～12mm的透亮带。成人型Still病虽然与本病有共同之处但很少见，关节受累多见掌腕关节，依次为膝关节、指间关节等部位，以关节间隙变窄和骨性强直为主。

2.幼年成人型血清阳性类风湿关节炎

与成人类风湿关节炎不同之处是手足短管状骨骨干部常出现骨膜反应，而关节间隙的狭窄出现较晚。

3.幼年型强直性脊柱炎

与成人型AS不同是病变多见于下肢的髋、膝、踝及足小关节，而上肢关节受累少见。可出现关节间隙变窄，骨侵蚀和关节骨性强直。脊柱和骶髂关节侵犯出现较晚并且很少侵及颈椎。

4.青少年型银屑病关节炎

本病与银屑病密切相关，骨骼系统的改变一般晚于皮肤的病变。X线表现与成人相似。手足部的改变以指（趾）间关节的破坏和关节指（趾）骨簇端骨质吸收及指（趾）骨远端骨质吸收变尖，相应的近端由于附着肌腱增厚而有不规则增生，指（趾）骨基底部呈唇样突起形如“跳棋”或铅笔套样改变为特征。关节面亦可呈波浪状，关节间隙宽窄不一。

（六)其他结缔组织病

包括系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多发性肌炎（polymyositis，PM）和混合性结缔组织病。此类病X线表现特异性不强，较为类似，其X线表现。

1.系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）

在骨关节的主要表现有以下几个方面。

（1）对称性多发性关节炎：表现多在手足小关节，关节和关节周围软组织肿胀，骨端骨质疏松，很少有骨质侵蚀。

（2）畸形性非侵蚀性关节炎：发病率为5%～40%，关节畸形或类似于类风湿关节炎的鹅颈畸形和钮花畸形，指间关节过伸，掌指关节尺侧偏移或第一掌腕关节半脱位。

（3）骨坏死：表现为关节面不规则硬化、关节面下囊性变、塌陷及继发性骨性关节炎，该病由于长期使用激素，易造成双侧股骨头的无菌性坏死。

（4）软组织钙化：主要是位于皮下，特别是下肢皮下软组织内形成结节状或条状钙化影。

（5）其他表现：有肢端硬化，自发性肌腱断裂以及胸部、肺、胸膜、心脏、皮肤的改变。

2.硬皮病

本病临床表现分局限型和系统性二型，可引起骨关节系统改变的主要是系统性硬皮病，而且骨质的改变均继发于皮肤硬化萎缩的相应部位。好发于30～50岁，男女比例1∶4，约30%病例出现骨关节的侵犯。

（1）X线表现：病变主要位于双手、足指（趾）骨末端，当出现骨质改变时，皮损的损害已基本上在硬化和萎缩阶段。软组织萎缩，皮肤发亮，指尖、关节周围或全身的其他部位的皮下软组织内出现大小不等的不规则钙化，手足指（趾）末端骨质疏松，逐渐转变成骨质吸收，末端变尖或成截断样消失，使骨干变短，严重时可见远端指（趾）骨全部消失。近侧指、趾间关节偶有受累，手屈曲畸形，可合并掌指关节或第一掌腕关节骨质侵蚀和关节脱位、半脱位。另外骨质吸收还可以表现在牙硬板吸收，牙周膜间隙增宽及非特异性下颌骨、肋骨、锁骨的骨质吸收和身体其他脏器损害。

（2）诊断要点：明显的皮肤损害、软组织的萎缩、钙化、手足指（趾）骨质吸收及双侧及第一掌腕关节骨质破坏，关节半脱位，应首先考虑硬皮病的可能。

3.皮肌炎（dermatomyositis，DM）和多发性肌炎（polymyositis，PM）

皮肌炎和多发性肌炎两者均为炎性肌病，同属一类自身免疫性疾病。病理的基本改变是血管壁因炎性细胞的浸润和免疫物沉积使血管内膜增厚、管腔闭塞、骨骼肌纤维变性和间质炎性改变为特征。

X线表现主要集中在四肢及胸部的肌群内，多为双侧分布，以下肢多见，早期因皮下软组织和肌肉的炎性浸润和水肿，使软组织影增厚，皮下及肌束间脂肪间隙消失，随病变的发展，出现肌肉萎缩，皮下组织、肌间隙肌腱内出现钙化影，其皮下组织的钙化可为不规则斑片状钙化，而肌间隙的钙化则常为聚束样，大面积条带样或线状钙化，骨关节的改变较轻，可有指（趾）骨簇端骨质吸收或骨质疏松，关节侵蚀或半脱位等改变。

4.混合性结缔组织病（mixedconnectivetissusdisease，MCTD）

1972年由Sharp提出，病因不明，发病率以女性占绝对优势，临床特征和X线所见的类似类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎的混合表现，单纯的X线表现对诊断该病有相当的片面性，必须同临床和实验室检查相配合。

X线表现主要表现为非对称性炎症性多关节炎，特别是在手足部远端指（趾）间关节如腕关节骨质疏松，关节间隙狭窄，受累处软组织呈“腊肠”样肿胀，可有不规则钙化。

5.干燥综合征（Sjögren＇ssyndrome，SS）

又称自身免疫性外分泌腺体病，是一种侵犯外分泌腺体造成多系统损害的，尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫病。表现主要为干燥性角结膜炎及口腔干燥征。

（1）X线表现：可见周围关节的骨质疏松，软组织肿胀。

（2）主要诊断依据有口干燥征和干燥性角结膜炎等临床、实验室和X线表现各方面相结合方能做出正确的诊断。

6.结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa，PAN）

又称结节性动脉周围炎，主要侵犯动脉，使中小肌性动脉的广泛坏死。多见于男性。

（1）临床分型：①成人型：好发于40～50岁。②青少年型：好发于8～16岁，多器官侵犯。③婴儿型：发生于10个月以下婴儿，主要侵犯冠状动脉、常因冠状动脉瘤破裂死亡。

（2）病理：结节性动脉炎主要侵犯中小肌性动脉，病变好发于血管分叉和动脉分支处，呈节段跳跃性或局限性分布，受累血管壁结构破坏易形成动脉瘤样扩张、破裂或血管内膜增厚，使管腔狭窄、闭塞及血栓形成等造成组织缺血坏死。

（3）临床表现：常有发热、乏力、体重下降和皮肤及其他多脏器损害所产生相应多系统受累的各种症状。50%的患者有关节、肌肉疼痛或间歇性跛行。

（4）X线表现：多见下肢关节或受累肢体的软组织肿胀、肌肉疼痛等。主要表现下肢胫、腓骨或跖骨骨干的骨膜层板状或外表面有轻微结节状隆起的骨膜增厚。面部的肌肉、关节滑膜或骨膜的活检可见动脉炎、滑膜充血和细胞浸润及骨膜炎。未见直接的关节软骨或骨质的破坏。胸部的表现有心脏扩大、充血性心力衰竭、心包炎或双侧胸腔积液。血管造影可见受累动脉的动脉瘤样扩张或动脉节段性狭窄、中断或血栓形成。

（5）诊断要点：主要表现发热、乏力、体重下降及受累关节和肌肉软组织肿胀、疼痛及多系统包括皮肤损害为特征。X线表现多见双下肢胫、腓骨或趾骨的骨膜反应，骨膜增厚，但无特殊的表现。

（6）鉴别诊断：肥大性骨关节病，其特征为四肢管状骨对称性、弥漫性骨膜增生，增生有从远端开始的趋势和杵状指（趾）形成。80%以上患者有胸部疾病，主要表现在肺部，并有家族遗传倾向，其四肢骨膜增生的程度远较结节性动脉炎明显。除胸部的改变外，少有其他多脏器或皮肤的损害。

7.韦格纳肉芽肿（Wegenergnanulomatosis，WG）

又称坏死性肉芽肿。病因不明，患者因有高丙种球蛋白症及循环免疫复合物，毛细血管内壁有免疫球蛋白沉积，推测与免疫复合物有关。

（1）基本病变：①坏死性肉芽肿性损害，主要发生在上下呼吸道，分鼻、咽喉型和肺型；②广泛或节段性坏死性血管炎或肺毛血细血管炎，病变侵犯小动、静脉、毛细血管，特别是肺血管；③灶性坏死性或膜性增殖性肾小球肾炎，急性期有肾小动脉栓塞。

（2）临床表现：好发生在25～55岁成年人，男女发病率为3∶2，发病初期常表现为上呼吸道症状，鼻炎、鼻塞、鼻出血等，重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鼻梁塌陷或喉炎、声嘶、咽部溃疡及肺部和肾脏等其他系统改变。

（3）X线表现：主要表现为，两肺可见以中下肺野分布为主的多发大小不等的结节或斑片状致密形，约2/3以上的结节灶可形成内壁不规则的空洞，并可有液气平面。其斑片状浸润病灶有时可自行消失或呈游走性变化。约20%病例合并有胸膜增厚、胸腔积液或有支气管狭窄。以上呼吸道受累为主的病变，可见鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔或鼻窦炎性改变。

（4）诊断要点：除上述常表现出的临床和X线征象外，早期诊断最可靠的方法需要依靠组织活检表现的坏死性肉芽肿、坏死性血管炎和灶性坏死性肾小球肾炎即能确诊。

（5）鉴别诊断：中线网织细胞（恶性）增多症，该病是一种进行性、坏死性、非结核性的肉芽组织病变，多见于鼻窦、腭部及喉部，以腭部穿孔常见，并侵犯周围骨和软组织，引起面部肿胀和溃疡。病理改变呈凝固性坏死为主，有多形细胞和异形淋巴细胞侵犯，均与WC的病变不同。

（七)退行性骨关节病

1.基本X线表现

（1）关节或椎体间隙狭窄：关节或椎体间隙狭窄是四肢关节和脊柱骨关节病的主要诊断依据，最常表现在负重或活动较大的关节或椎体。由于关节或椎体软骨面的软骨的磨损变薄，髓核的变性碎裂，关节或椎体间隙逐渐变窄，在不同的关节或椎体受累的程度可有所不同，而相同的关节亦可表现为不同部分损伤程度的不一，出现狭窄的程度不均匀，椎体的上、下缘可出现相对应的凹陷性压迹，即髓核压迹结节。但一般不发生关节强直。

（2）关节或椎体面硬化和变形：在关节负重压力较大的部位，关节面变形，变扁，骨皮质致密硬化。

（3）骨质增生：在关节或椎体的边缘，尤其是在肌腱、韧带附着处，关节和椎体的边缘出现刺状或唇状突起，甚至骨皮质或韧带的钙化形成骨桥，在椎体的不同部位，不同方向生长的骨赘可产生受压迫的神经或脊髓和血管的相应症状。

（4）软骨下的囊性变：关节腔内滑液沿关节软骨的损伤裂隙进入软骨面下，形成大小不一囊性透亮区，周边可有骨质硬化。

（5）韧带钙化：椎体的前、后纵韧带，黄韧带，棘间韧带，颈部的项韧带的损伤或退行性变可发生钙化，多表现为局限性与纵轴或走向一致的点状或带状钙化，若为广泛的钙化则要追查其他病因，如后纵韧带钙化综合征、强直性脊柱炎等。

（6）脊柱生理曲度改变：脊柱的退变常出现生理曲度的改变，在颈或腰椎前凸幅度变小，变直，胸椎的后凸加大，形成驼背。

（7）关节内游离体：关节边缘的骨赘或软骨板的外伤或碎裂脱落在关节腔内形成游离体或称关节鼠，其表现多为卵圆形，边缘锐利光滑的骨性结构影，数量大小不等，以膝关节多见。

2.四肢骨关节

（1）膝关节：表现有胫骨髁间嵴变尖，胫骨内侧关节面致密硬化，上下关节面及髌骨股骨面周缘骨质增生，随病变的进展渐增大，关节间隙及股髌关节间隙狭窄，膝关节的狭窄多从内侧开始，再发展到外侧，重则可造成膝内翻畸形，股髌关节间隙狭窄或髌骨半脱位及关节内游离体的形成，关节腔内见大小不等的骨性小圆形影，若为三个以上的多发者须警惕软骨瘤病的可能性。

（2）髋关节：多为单侧性，可继发于外伤，或先天性髋关节半脱位、扁平髋等。关节的退变可因关节受力和病变发展的程度不同而有别。早期在关节持重线上如髋臼上缘和相对应的股骨头上缘骨质致密硬化，而受力较小的髋臼外上缘和股骨头内侧缘出现骨质增生，随病情的发展骨质增生将逐渐扩大，股骨头持重面变扁，变宽，水平面关节间隙狭窄，甚至仅存一条缝隙，但无关节强直，而内侧垂直面关节间隙则相对较宽，持重面关节的对应处出现边缘硬化的骨质囊状透亮区。

（3）手足关节：手部的改变好发于指间关节，特别是远端指间关节。足部常见于第一跖趾关节，表现为关节间隙的逐渐变窄，关节面致密硬化，关节骨端增粗，边缘出现骨刺，甚至出现骨性结节状隆起，远端指间关节（DIP）的赫勃登结节及近端指间关节（DIP）的布查得结节，使关节水平手指增粗，触之为骨性硬物感，而非胶原病的关节周围软组织的肿胀。重者除关节间隙狭窄外，关节面可变不规则，双手远端指间关节可出现半脱位或末节指间屈曲畸形，或双足拇趾外翻畸形。上述改变多为双侧性。

（4）肩关节：关节间隙的狭窄主要表现在第二肩关节相即肱骨头与肩峰的间距小于7mm，肱骨头结节间沟变浅，大结节处骨质致密增生，限制了肱二头肌长腱的活动，使前臂上举困难，疼痛，另外，肩锁关节、肩关节（第一肩关节）的关节盂亦可出现增生硬化的改变。晚期肱骨头，大小结节骨质疏松，萎缩，或有肌腱钙化。

（5）肘关节：主要表现是关节间隙狭窄，尺骨鹰咀、喙突及肱骨髁骨质增生，关节面硬化。

（6）踝关节：主要表现关节间隙变窄，关节面致密硬化或小的骨刺形成。

3.脊柱骨关节

脊柱骨关节退行性变主要发生于活动度较大的椎体，如颈椎、腰椎、胸椎因其解剖结构的特点，前屈、后伸的幅度有限，所以退行性变发生得晚且程度轻。

颈椎、腰椎退行性变的诊断，除包括临床症状外，普通X线检查根据临床表现而采用正侧位的左右斜位相观察。

（1）X线表现：①椎体间隙变窄；②椎体缘骨质增生；③椎小关节或颈椎钩突关节骨质增生；④椎间孔变形、变小；⑤韧带的增厚、钙化；⑥生理曲度的改变；⑦肌肉的萎缩和韧带的松弛造成的椎体稳定性差，使椎体的顺列不佳，椎体出现轻度的移位和侧旋。

普通X线检查有助于观察椎体及附件的骨性结构的改变，隐匿部位或软组织结构改变则需采用特殊的检查手段，如脊髓造影、CT或MRI扫描。特殊的检查将能明确检出椎间盘髓核突出的方向、脊髓和神经根受压迫的程度、直接测量骨性椎管的经线以及椎旁韧带的情况和椎动脉孔的形态，两者恰当的结合将节省费用，提高诊断率，例如对鉴别不同类型的颈椎病（脊髓型，神经根型，椎动脉型，交感型和混合型）将起到决定性作用。

（2）鉴别诊断：脊椎的退行性变主要需与弥漫性特发性骨肥厚、强直性脊柱炎、后纵韧带骨化以及褐黄病相鉴别。褐黄病又称褐黄病性关节炎，是一种先天性代谢性疾病，属少见病。本病引起血和尿中的尿黑酸增多，酸氧化后形成褐黄素，沉积于关节软骨及其他组织内，使软骨变黑，变性，碎裂脱落，在关节腔内形成游离体，使关节的椎体间隙变窄，关节软骨下骨质增生，关节周围软组织钙化，可类似与退行性骨关节炎，但本病发病年龄较轻，20～30岁，尿黑酸增多，软骨内色素沉着，使耳郭、鼻部及肌腱关节周围呈淡蓝色，关节周围的软组织钙化有助于鉴别。

（八)痛风

为体内嘌呤代谢障碍引起的疾病，特点是血清及体液中尿酸增加。人体的嘌呤基来源于饮食和体内合成，经肾脏排出。当体内嘌呤基过多，超过肾脏的排出能力时尿酸即在组织内蓄聚，引起受累组织的炎症性反应，析出结晶形成结石。当关节受累时，称为痛风关节炎，占关节炎的5%，若尿酸在关节周围的韧带，滑囊及皮下组织沉积则形成痛风结节。

1.临床表现

90%以上为男性，男女发病率为（20～40）∶1，有30%～50%病例有家族史，肥胖及高脂、高蛋白饮食者发病率较高。

2.X线表现

尿酸盐沉积于关节软骨、滑膜、关节囊或韧带等处，可使受累关节肿胀，周围软组织密度增高，当形成痛风结节时，密度则更高，病变为反复多发性，手足小关节特别是第一跖趾关节最易受累，依次为腕、肘、踝、膝等部位。典型的改变为受累关节端出现囊状或穿凿样，边缘锐利的骨质缺损，骨破坏区的边缘可见翘起骨性结构而周围的骨质结构正常，无明显骨质疏松。

（九)假性痛风

本病亦称关节软骨钙化病或多发性软骨钙化病，或焦磷酸性关节病，是因焦磷酸钙在关节软骨和滑膜上沉积引起的急性关节炎。最常见于膝关节，依次为髋、肩、肘、腕及踝关节，以软骨钙化为特征，其临床及X线表现类似痛风，但血清尿酸盐不升高，关节积液中含有焦磷酸钙结晶，急性期可为血性，结晶位于白细胞内，急性期后期可出现细胞外结晶，晚期则以细胞外结晶为主，结晶体呈长方形或菱形，偏振光显微镜检查可鉴别不同于尿酸盐结晶，本病病因不明。

1.临床表现

是发生于中老年人的少见病，患者多在50岁以上，男女发病率大致相等，年纪轻者，发病重。特点为常有一个或数个关节突然发生疼痛，逐渐加重，可持续数小时或数周，在急性期关节腔穿刺抽液可缓解疼痛。

2.X线表现

典型的表现为多发，对称性的关节透明软骨、纤维软骨发生钙化。膝关节的半月板和关节软骨钙化最具有诊断价值。双膝半月板的内、外侧或一侧半月板出现轮廓分明的高密度带状钙化。关节面软骨的钙化则紧贴股骨髁的边缘，易于同半月板的钙化相区别，前者膝关节正位相易于观察，后者侧位相显示最宜。其次在双侧股骨头、髋臼、耻骨联合部、肩、肘、腕、踝关节软骨和关节囊的钙化，均具有一定诊断意义。虽然大多数的患者合并有程度不同的骨性关节病，关节的退行性变，关节间隙狭窄，关节增生、硬化，关节软骨下可出现囊状透亮区，但与关节软骨的整体或大部分钙化还是容易区别的。在耻骨联合的钙化，钙化影呈垂直状，两边的密度略低，钙化影如同游离体。

3.诊断要点

以多发对称性关节软骨钙化为特征，发病急，常侵犯膝、髋、肩、肘、腕等大关节，关节渗出液含大量焦磷酸盐结晶。

4.鉴别诊断

本病与痛风在临床表现上有相同之处，特别是在急性期，但前者对诱因的反应较痛风快，痛风95%为男性，最常侵犯第一跖趾关节，出现关节面两侧的穿凿状骨质破坏和皮下软组织内的痛风结节，血清尿酸明显升高，本病则男女发病率大致相等，血清尿酸正常而焦磷酸盐升高，以关节软骨的钙化为主要表现。

（十)骨质疏松

是指单位体积内骨量的减少，但骨内矿物质含量和骨基质的比例正常。骨质疏松是一种X线征象，不同于骨质疏松症。骨质疏松症又分为原发性和继发性两类。

1.分型

骨质疏松根据其分布范围分为三型。

（1）广泛性骨质疏松：常见于代谢性骨病等全身性疾病。

（2）区域性骨质疏松：常见于单侧肢体麻痹或单一肢体制动造成的患侧废用性骨萎缩。

（3）局限性骨质疏松：常见于骨关节病灶周围的骨质疏松。

2.病理改变

骨皮质变薄，哈氏管壁周围骨质吸收，哈氏管扩张，骨小梁纤细，数量减少。

3.X线表现

（1）四肢长短管状骨：骨质密度减低，骨质皮质变薄，骨皮质内出现纵行的透亮带，即哈氏管壁骨质吸收，哈氏管扩大所致。骨皮质（致密骨）与骨髓腔（松质骨）的界限模糊，密度差变小，干骺端松质骨骨小梁变少，变细，特别是在股骨颈，相交织在一起纵行和横行骨小梁减少，应力线上的骨小梁代偿性增粗，干骺端骨骺线明显并可见与其水平的透亮带和骨质生长障碍线。

（2）头颅：颅底内外板及板障层次界面不清，穹隆面有颗粒感，颅板松化，脑膜中动脉沟结构不清，指压痕消失，鞍背骨质密度减低。

（3）中轴骨：椎体透过度增高，密度减低，松质骨骨小梁减小，水平方向骨小梁变纤细，纵行应力线上骨小梁代偿性增粗，类似椎体血管瘤“栅栏”样改变，椎体骨皮质及上下终板变细，如同铅笔勾画一般，严重的骨质疏松在外力的作用下极易产生病理性骨折，如椎体的压缩性骨折，使受累椎体楔形变或变扁，有时可见椎间隙由髓核压迹造成的许莫结节进一步向椎体内嵌入。如严重骨质疏松在身体重力下，富有弹性的椎间盘可压迫变薄的上下椎体终板向椎体内凹陷，使椎体双凹变形，椎间隙增宽，类似于鱼骨样改变。

无论是原发或继发性骨质疏松X线只能反应一种现象，不能确定病因，需要临床根据情况、实验室检查结果和X线表现三者有机的结合，方能做出正确的诊断。当X线胶片出现骨质疏松改变时，其骨量的丢失已达30%～50%，为了更可靠地早期发现骨质疏松，判定骨矿物质含量和骨质疏松的程度，目前各国学者采用中轴骨和周围骨的双能X线骨密度测量和定量CT测量及更先进的中子活化分析法等骨密度的测量。而且检查技术和设备仍在不断地创新发展，将能够更真实地反映出骨质疏松的程度。

（十一)股骨头无菌坏死

又称缺血性坏死（avascularnecrosis，AVN）。主要病因有：①长期使用激素；②外伤；③其他因素，如镰状细胞贫血、减压病、动脉炎、放射损伤、酗酒等。特发性骨坏死其病因不详。

1.发病机制

（1）骨外因素：营养动脉血供应障碍。①外伤：特别是骨折，断端错位，股骨头骨骺分离，造成供血小动脉中断或挤压使管腔变细，使骨组织缺血坏死。②动脉炎：小动脉壁增厚，管腔狭窄及血栓形成使局部供血减少。静脉流出阻塞，如静脉损伤，受压或静脉炎等。

（2）骨内因素：骨内的血管网由于各种病因形成的血栓、脂肪栓等，造成病变区域血流受阻，水肿，渗出增加使骨内压力增高，压迫微循环系统，使血液循环障碍。

上述两种因素均可造成骨髓内血流郁滞，受累区域骨组织缺血坏死。

2.X线表现

早期关节腔积液，关节间隙变宽，骨质疏松和关节周围软组织肿胀，但这一过程较短，随病情的进展，坏死骨组织的密度不变，周围骨质因充血出现骨质疏松，进而出现尖端指向骨干倒三角形或新月形骨质透亮区，表示坏死的骨组织被来自髓内的肉芽组织清除或替代，同时病灶周围的坏死组织又被新生骨组织覆盖，在坏死区边缘形成硬化带，又阻止了新生骨对坏死组织的深入修复，反复的坏死和新生骨修复过程形成了股骨头坏死区周边有硬化的多个囊状或不规则透亮区。

晚期股骨头持重面塌陷，股骨头变扁、碎裂，关节间隙增宽或半脱位。

3.CT

早期可在股骨头持重面中央集中的骨小梁结构紊乱，有的骨小梁直抵骨性关节面下，形成异常的“星形症”不规则的低密度区。严重者则出现股骨头塌陷、变扁，断端可见碎裂的骨片。

4.MRI

在冠状位T₁和T₂加权像显示正常高信号的股骨头内出现异常低信号区，使信号的关节侧可见强度不等与脂肪或血液，纤维组织相似的异常信号。Mitchell等认为早期改变可与脂肪信号相似，之后91%的病例在病灶周围与T₁和T₂加权像上出现低信号区，在T₂加权像有80%可见较特异的双线，即病灶外周线形低信号的关节侧有一对应的高信号。病理切片对照观察表明病灶外周低信号为硬化的骨小梁，内侧的高信号代表死骨周边的肉芽组织。此是诊断AVN的重要征象，亦有助于肿瘤性病变的鉴别诊断。

5.诊断要点

主要表现股骨头密度不均匀增高、间有囊状或半月状透亮区，周围有不规则硬化。股骨头塌陷、变扁。关节间隙增宽，晚期股骨头变形、甚至消失。MRI检查可见双线征。

6.鉴别诊断

克汀病可以出现双侧的股骨头碎裂、变形或骨骺分离。该病有明显的流行病史，生长发育迟缓，身材矮小及智力障碍，骨骺生长延迟，形态较小甚至不规则，有助于鉴别AVN。

(万　健)