一、上消化道内镜检查
上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。由于胰胆管检查指征和要求特殊，本书不予赘述。
1．适应证 适应证比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可进行此项检查。主要适应证如下：
（1）吞咽困难，胸骨后疼痛、烧灼，上腹区疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道症状原因不明者。
（2）上消化道出血原因不明者，急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，尚可同时进行治疗。
（3）X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。
（4）需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃反流性食管炎、Barrett食管等。
（5）药物治疗前后对比观察或手术后的随访。
（6）需做内镜治疗的患者，如摘取异物、上消化道出血的止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。
2．禁忌证 随着器械的改良，技术的进步，禁忌证较过去减少。下列情况属检查禁忌证：
（1）严重心肺疾患，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等，轻症心肺功能不全不属禁忌。必要时酌情在监护条件下进行，以策安全。
（2）休克、昏迷等危重状态。
（3）神志不清、精神失常检查不能合作者。
（4）食管、胃、十二指肠穿孔急性期。
（5）严重咽喉部疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形等。
（6）急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或抗原携带者；AIDS患者应备有特殊的消毒措施。
3．常见上消化道疾病的内镜诊断 自纤维内镜使用以来上消化道疾病诊断率明显提高，对浅表性黏膜病变，早期肿瘤和上消化道出血的病因诊断，内镜检查特别有帮助，常见的疾病为炎症、溃疡和肿瘤，其次有息肉、食管胃底静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、憩室、异物、寄生虫等。
（1）慢性胃炎
①慢性浅表性胃炎：黏膜充血、斑片状发红、黏膜水肿、反光增强、红白相间，胃小区显著，黏膜下出血，表面可有针尖状、片状糜烂，可平坦或隆起，表面有白色薄苔，周围有红晕，黏膜皱襞增粗，黏膜呈细颗粒状，发炎黏膜表面有较多透明或黄白色分泌物附着，难以冲掉。
②慢性萎缩性胃炎：黏膜苍白或花斑状（以白为主）黏膜萎缩变薄，皱襞变浅甚至消失。黏膜下血管透见。因伴局灶增生和肠腺化生而表现为小结节状或粗糙颗粒状，表面缺少光泽，分泌物少。黏膜活检腺体萎缩有助于确诊。
③慢性肥厚性胃炎：黏膜肥厚、水肿，表现为皱襞粗大，似脑回状，充血不能展平，颜色深红（牛肉色），胃内分泌物增多，常伴糜烂，亦有结节状或铺路石样外观。
（2）溃疡可位于食管、胃、十二指肠等部位，内镜下可分为活动期、愈合期、瘢痕期。
①活动期：可见圆形或椭圆形凹陷，多数直径为0．5～1．5cm，底部覆以白苔，其上可见出血点或血痂，周围黏膜充血、水肿，呈堤状隆起。
②愈合期：溃疡缩小、变浅、白苔边缘光滑变薄，周边水肿消失，再生上皮明显呈红色栅状，可见黏膜皱襞集中，达溃疡边缘。
③瘢痕期：溃疡消失为再生上皮覆盖，黏膜皱襞呈放射状集中。
（3）肿瘤：我国患胃癌、食管癌的人相当多见，胃镜是最佳检查方法，尤对发现早期胃癌更为重要。
恶性溃疡主要发生于胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，黏膜脆易出血，根据形态分为隆起型、溃疡型、浸润型，识别并无困难。浸润型癌有时溃疡可有可无，而胃襞变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊，应仔细观察，多取活检，做病理检查作出确诊。
二、下消化道内镜检查
下消化道内镜检查包括结肠镜、小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变，在此仅讨论结肠镜检查。
1．适应证
（1）不明原因的便血，大便习惯改变、腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有结、直肠、末端回肠病变者。
（2）钡灌肠或乙状结肠镜检查有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进一步确诊者。
（3）转移性腺癌、CEA、CA199高，需寻找原发病灶者。
（4）炎症性肠病的诊断与随访。
（5）结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。
（6）做止血、息肉摘除、整复肠套叠，肠扭转，扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗。
2．禁忌证
（1）肛门、直肠严重狭窄。
（2）急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾，急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。(www.xing528.com)
（3）急性弥漫性腹膜炎，腹腔脏器穿孔，多次腹腔手术，腹内广泛粘连及大量腹水者。
（4）妊娠妇女。
（5）严重心肺功能衰竭，精神失常及昏迷患者。
3．结肠疾病的内镜诊断 结肠疾病的基本病变，如炎症、溃疡及肿瘤与上消化道疾病有相似之处，掌握了上消化道内镜检查之后，对结肠疾病的辨认不难，结肠黏膜的炎症由多种原因引起，形态改变必须结合病原学、病因学及临床表现才能作出诊断。对炎症性肠病的诊断价值较大，溃疡性结肠炎患者镜下见黏膜广泛充血、水肿、糜烂或表浅溃疡，表面有脓苔和渗出物，形态多样，并伴炎性息肉形成。Crohn病患者镜下见跳跃式分布的纵形或匍行性深溃疡，附近常有多发大小不等炎性息肉，周围黏膜正常或呈鹅卵石样增生，肠壁明显增厚，胸腔明显狭窄。结肠良性肿瘤以腺瘤、息肉多见，其大小、形态、有无蒂对判断类型及预后甚为重要。结肠恶性肿瘤主要是结肠癌，近年来有增多之势，好发于直肠、乙状结肠，大多呈隆起型，即息肉样癌，可有蒂、无蒂和亚蒂，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或浅溃疡，结肠镜检查是诊断和随访结肠癌的主要手段。
三、纤维支气管镜检查
20世纪初Jackson创用金属硬质支气管镜检查支气管和肺疾病。1964年池田茂人研制成了可曲式光导纤维支气管镜（简称纤支镜），1967年正式用于临床。是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细，可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时可在直视下做活检或刷检，亦可做支气管灌洗（bronchial lavage，BL）和支气管肺泡灌洗（broncho-alveolar lavag6，BAL），行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救中一项重要手段。
1．适应证
（1）不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。
（2）X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。
（3）X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。
（4）性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织做病理切片或细胞学检查者。
（5）原因不明的肺不张或胸腔积液者。
（6）原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。
（7）不明原因的干咳或局限性喘鸣者。
（8）吸收缓慢或反复发作性肺炎。
（9）需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物做病原学培养，以避免口腔污染。
（10）用于治疗：如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。
2．禁忌证
（1）对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。
（2）有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。
（3）全身状况极度衰竭不能耐受检查者。
（4）凝血功能严重阻碍以致无法控制的出血素质者。
（5）主动脉瘤有破裂危险者。
（6）新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑做纤维支气管镜检查。
3．临床应用
（1）协助疾病诊断
①肺癌的诊断：纤维支气管镜检查可大大提高肺癌的确诊率，尤其是对于管内增殖型及管壁浸润型。此时可以通过钳检技术获取诊断，但在钳检时特别要注意第一次活检的钳夹，要求部位准确、钳夹肿瘤的基部，若表面附有坏死样物需反复吸引或钳出后再取肿瘤组织。为提高诊断阳性率可通过多种采样方法，如针吸、钳检、刷检和冲洗。
②肺不张的诊断：肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核以及某些特殊病因如血块、异物、外伤和术后等。而纤支镜的检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。在临床工作中发现了不少胸部CT诊断为“肿瘤”而纤维支气管镜镜下为异物（骨头）的病例。
③对胸片正常的咯血病人的诊断：通过纤维支气管镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，同时可以清除血块、局部止血。但是对于大咯血病人的纤维支气管镜检查时机问题存在争议，多数人认为患者仍有少量咯血时进行纤维支气管镜检查的效果最好。
④肺部感染性病变的诊断：通过纤维支气管镜冲洗液可行细菌、结核的培养，为肺部感染性疾病提供病原学诊断，尤其是不典型肺结核和支气管内膜结核的诊断。
⑤弥漫性肺部间质性疾病的诊断：可通过经纤维支气管镜肺活检或肺泡灌洗液来进行诊断。
⑥胸膜疾病的诊断：对于原因不明的胸腔积液诊断是临床难题。胸液细胞学检查和胸膜活检的结果常常不令人满意。以纤维支气管镜代胸腔镜检查可提高诊断率，但对于伴有咯血或肺部病变者纤维支气管镜的检查对诊断的价值优于胸膜活检。
（2）协助疾病的治疗
①用于呼吸衰竭的救治：在各种原因所致的呼吸衰竭时，可因分泌物黏稠阻塞气道，此时可利用纤维支气管镜通过气管插管的内径口或气管切开的气管套管口或直接插镜进行床边吸痰，常可取得良好效果。
②胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗：由于胸外伤、胸腹手术后限制了患者的咳嗽动作，使血液或痰液滞留导致肺不张或肺部感染等并发症。通过纤维支气管镜吸引可避免或减少并发症的发生。
③取异物：由于纤维支气管镜取异物视野大、病人痛苦小已广泛应用于临床。但对于异物留置时间长、异物周围被肉芽组织包绕时取异物时需要慎重，因为此种情况特别易出血。
④肺部感染性疾病的治疗：对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张症等，可通过纤维支气管镜镜吸引分泌物以及局部给药治疗。
（李颖端）
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