社区医疗：最新心电诊断技术

心电诊疗技术包括：无创性心电诊断技术、有创性心电诊断技术。无创性心电诊断技术具有操作方法简单、设备价格相对便宜、无创伤等优点，是诊断心脏疾患，特别是心律失常的首选方法。它包括：常规心电图、心电向量图、动态心电图、运动心电图、食管心电图、遥测心电图、电话心电图、体表标测心电图、信号叠加高分辨心电图、头胸导联心电图、峰值心电图及胎儿心电图等。但它尚存在若干不足之处：①它只能记录心肌的电活动，不能记录传导系统的电活动，因而限制了诊断的灵敏度，造成一份图有几种可能的诊断而争执不定。②心脏激动发出的电压较小，或不同部位激动的时间有稍许差别时，记录往往不准确，甚至不能记录下来。③它缺乏突出局部心肌的电信号，只能被动地描记自发的心电生理现象，不能主动地使某些心电生理现象显示出来。④人们尚不能很满意地通过体表心电信号逆向推测心脏的生理与病理状态，使这些检查方法所得到的结果总有一定限度。然而，有创性心电诊断技术不仅弥补了上述不足，而且大大拓宽了心电学的内容，并且以其特有的更直接的方法，在整个心电诊疗技术中独占鳌头。有创性心电诊断技术包括心腔内电图记录如希氏束电图、束支电图等及程序性心脏刺激技术。

一、重症心电监护技术

在监护病房中，心电监测的主要目的是及时探知危及生命的心律失常，如心室颤动、室性心动过速、心室停搏等，以便医护人员及时采取治疗措施。除此之外，也可用于观察重症病人有无其他致命性心律失常，评价治疗效果。监测仪是心电监测的最基本单元。由具有不同的监测仪组合的监测系统，可满足不同监护病人的需要。监测仪由床边机和中心台组成。随着电子技术的迅猛发展，监测系统的组合已经有了很大的灵活性和适应性，可完成多参数综合监测、信息处理、资料贮存、打印报告等各种功能。

二、遥测心电图

遥测心电监测主要用于可以活动的病人，了解病人有无心律失常，或临床症状与心电图的关系。因此，一般适用于普通病房的病人，或病人不绝对卧床时的监测。由于遥测心电监测不能提供其他监测参数，而且一般也不设置床边监测仪，所以不适用于重症监护病房。由两部分组成：一为遥测发报机，其主要功能是通过心电导联获取心电图，经处理后以无线电波的形式发送出去；二为中心接收仪，从无线电波中接收发报机发来的信号，处理后转化为心电图，其功能与普通中心监测台相同。在这个系统中，信号的传递与处理只能是单向的。

三、电话心电监测

电话监测是近20年发展起来的监测技术。这种方法最大的优点是将病人家里与监测中心连接起来，只要电话传递质量有保证，即可进行长途监测或移动监测。病人长期地持有监测器，可反复、多次送图，而且可以进行实时或很短时间内的回顾监测，这就弥补了动态心电图的不足。因受电话线路的限制，这种监测每次不可能时间太长，其监测结果目前也没有很完善的分析系统。电话心电监测主要适用于症状发作周期较长的病人和需要立即知道监测结果并需要给予指导的病人。一般仍以心律失常为主要监测目的，如偶尔发作的室上性心动过速、阵发房性心动过速、室性心动过速、起搏器失灵等。在国外，这种方法已用于急救网中，医护人员在抢救现场请求监测中心会诊心电图、抢救指导等。

四、动态心电图

动态心电图由美国理学博士Norman J Holter于1959年创建的，又称Holter监测（Holter monitoring）。它1次可以连续记录24h全信息心电图。Holter监测与常规心电图比较，既有不少优点，同时也存在着不少缺点。两种检查方法具有互补性。动态心电图1次可以记录24h、10万个左右连续不断的心动周期，反映了不同时间及不同状态下的心电变化，捕捉心律失常疏而不漏，成为动态心电图的最大优点之一。而常规心电图检查1次仅记录10～100个心动周期，历时只有10～100s，经常记录不到心肌缺血及一过性心律失常。常规心电图又是在静息状态下记录的，不能反映出其他状态下的心肌电活动。

动态心电图的临床应用

动态心电图检查可以帮助临床医师了解受检者在工作、休息、吃饭、睡眠等各项生活情况下，发作胸痛、胸闷、气短、晕厥等症状时的心电图变化，以及药物治疗与心电活动的关系，有利于估计预后，研究发病机制，明确诊断和指导病人的生活、饮食及合理用药。

1．对心悸、头晕、晕厥等性质的鉴别 动态心电图在应用上最重要的也是应用最广泛的情况之一，就是确定病人的心悸、气短，头晕，晕厥等症状的发生是否与心律失常有关。受检查者头晕或晕厥发作时动态心电图正常，可除外心源性晕厥。引起心源性晕厥的心律失常有极速型心房颤动、室性心动过速、心室扑动及短暂的全心停搏。

2．对病态窦房结综合征的诊断 动态心电图检查对病态窦房结综合征（SSS）的诊断及其预后判断具有重要意义。在窦性心律情况下出现下列情况之一者，提示病态窦房结综合征。

（1）24小时全部窦性心搏数＜8万；

（2）最高窦性心率＜90／min；

（3）最低窦性心率＜40／min；

（4）平均窦性心率＜50／min；

（5）出现频发的窦性停搏；

（6）频发二度以上窦房阻滞；

（7）慢-快综合征，即窦性心动过缓与房性心动过速；心房扑动或心房颤动相互转变、交替出现。快慢型心律失常相互转变过程中可出现短暂停搏。停搏8s以上常引起晕厥发作。更长时间的停搏可引起阿-斯综合征发作，甚至引起猝死。

3．监测心肌缺血 心肌缺血发生时，患者可以有胸痛等症状，称为有症状性心肌缺血；但大多数心肌缺血发作时无症状，称为无症状心肌缺血（无症状心肌缺血）。动态心电图监测可以发现24h心肌缺血的阵数、缺血的程度及缺血的时间，为冠心病患者提供了治疗依据。

4．捕捉心律失常 动态心电图监测是24h连续不断记录的，所以可以捕捉到常规心电图不易记录到的一过性心律失常。

5．评价心律失常的危险性

（1）无症状的心脏病患者发生的短暂心脏停搏可以无任何症状。若停搏时间较长，可导致患者突然死亡，为安全起见，这类患者应置入人工心脏起搏器。

（2）冠心病患者有严重的心律失常，有较高的危险性；伴有心肌缺血、心功能不全、心脏扩大或传导障碍者，猝死的危险性增加。急性心肌梗死并发高级别室性期前收缩及快速的室性心动过速者具有更高的危险性。

（3）扩张型心肌病患者发生的室性心动过速不论是否伴有症状，3年存活率不到50%，如能控制室性心律失常，可提高患者生存率，因此，扩张型心肌病患者是进行动态心电图监测的重要指征。

（4）风湿性心脏病患者发生的多源频发性房性期前收缩，往往是心房颤动的先兆。24h平均心率＞100／min的心房颤动，称为快速型心房颤动，需要药物控制心室率，否则可诱发或加重心力衰竭。心房颤动患者夜间出现的偶发R-R长间歇（≥2．0s），不一定是房室传导阻滞。如为频发R-R长间歇，最高心室率低于90／min者，才考虑合并有房室传导阻滞。

（5）预激综合征患者行动态心电图监测，可以帮助了解房室反复性心动过速的性质及伴发的其他心律失常。

（6）约有70%的Q-T间期延长综合征患者死于心律失常，晕厥发作时动态心电图多显示扭转型室性心动过速。

6．评价抗心绞痛及抗心律失常药物的疗效。(www.xing528.com)

7．评定起搏器的功能及心率变异分析、心室晚电位等。

五、立体心电图

立体心电图（SECG）是根据心电向量原理，采用24条通道实时同步描记12导联心电图、3导联正交心电图（O-ECG）、9导联时间心向量图（T-VCG）、变向时间心向量图（DCT-VCG）、连续心电向量图（C-VCG）和顺序描记分解／放大心电向量图（D／A-VCG）。它可以直观、细致地表达出心脏生物电立体的空间解剖部位、传导系统和心肌结构与相应的生物电扩布的联系，对基础医学与临床医学的联系起到了一定的衔接作用。

心电图（ECG）是心电向量图（VCG）经两次投影所产生，12导联心电图以一维线性表达方式来描记VCG额面和横面的各自两点间正负电位差、形态和时相变化，不能立体表达心肌细胞三维空间生物电扩布活动，并且V1与V6导联之间存在着交角盲区，无法反映出心脏的实际心电振幅，而立体心电图可弥补上述之不足。

六、心率变异性测定

心率变异性（Heart Rate Variability，心率变异性）是指逐次心跳间期之间的微小差异。其有关信息通常是通过测量心电图R-R间期而获得，反映了心血管系统对机体内外环境存在的各种生理干扰的反应性。脑的高级神经活动、中枢神经系统的自发性节律以及通过压力或化学感受器引起的心血管反应活动等各种因素，都可通过对交感神经和迷走神经的调控作用而产生心率差异。因此，心率波动信号蕴含着大量与心血管调节功能状态有关的信息。对这些信息的提取和分析，可定量评估交感神经和迷走神经的紧张性和均衡性及其对心血管功能的影响。

七、食管导联心电图

通过食管导联电极从心脏背面描记的心电图，称为食管导联心电图。食管导联心电图图形随电极和心脏相对位置的改变而不同，通常由下而上可描记到下列四种不同图形：

1．心室区图形 食管电极深度40～45cm，电极位于左室背面，P波直立，但振幅较小，心室波较大，类似V5～V6导联的图形，可呈qR或RS型或QR型，T波直立或倒置。

2．过渡区图形 食管电极深度35～40cm，相当于心室与心房交界区，P波双向或直立，振幅较小，心室波呈QR型或Qr型，T波倒置或双向。

3．心房区图形 食管电极深度30～35cm，电极相当于房室沟水平，P波呈高尖或先正后负双向，振幅较大，心室波呈Qr型或QR型，T波多倒置。

4．心房上区图形 食管电极深度25～30cm，食管电极位于心房上部，P波倒置，心室波呈Qr型，T波倒置。

八、食管调搏和经食管电生理检查

临床应用

1．窦房结功能检查

（1）窦房结恢复时间（SNRT）：包括窦房结恢复时间（SNRT）、矫正窦房结恢复时间（SNRTc）和窦房结恢复指数（SNRTI）。正常人SNRT＜1 400ms；＜1 200ms可以排除病态窦房结综合征可能；＞1 600ms有临床意义；＞2 000ms可以肯定病态窦房结综合征的诊断；＞5 000ms应考虑安装人工心脏起搏器。

（2）窦结恢复时间（SJRT）：指脉冲信号到交界性逸搏的时距。正常人起搏停止后，窦房结起搏功能比房室结恢复早。如出现相反情况，即房室结比窦房结恢复早，说明窦房结功能异常。SJRT＞1 450ms对病窦诊断有重要意义。

（3）继发抑制：为窦性节律恢复后的第1个心动周期后心动周期突然延长的现象，表明快速刺激使窦房结自律性受到抑制或出现窦房阻滞。若延长的周期时间＞1 450ms，则在一定程度上反映窦房结功能障碍。

（4）总恢复时间（TRT）：指起搏停止后完全恢复到窦性周期长度的时间。正常值＜5 000ms。若＞5 000ms，则反映窦房结功能不良。

（5）窦房传导时间（SACT）

2．室上性心动过速的临床电生理检查

3．心脏不应期的测定

4．经食管心脏起搏心脏负荷试验 经食管心脏起搏检查进行心脏负荷试验诊断冠心病，这种方法适用于年迈、体弱、有生理缺陷或不能接受踏车试验、二阶梯运动试验者。此方法不增加病人的全身性负荷，仅选择性增加心率，病人易于接受，同时记录基线平稳，不受体位变化、过度换气等因素的影响。由于心脏刺激频率是可以控制的，一旦病人心绞痛发作，立即可以停止刺激，较活动平板、踏车试验更为安全。多年临床实践表明经食管心脏起搏心脏负荷试验是一种安全可靠的方法，可以替代运动试验。

九、信号叠加心电图

信号叠加心电图（SAECG）是20世纪80年代发展起来的一种新的、无创性的，用于临床检测严重心律失常及有心脏猝死潜在危险的心电诊疗新技术。虽然对它的研究始于20世纪70年代，但取得长足进步，日臻完善，临床上得到普遍承认及应用，则是20世纪80年代中晚期的事情。SAECG的主要内容分心室晚电位（VLP），心房晚电位（ALP）及体表希氏束电图。但后者的临床可靠性及其与室内希氏束电图的符合率较差，故目前很少应用。由于这些异常电位的电压很低，必须通过平均叠加、高通滤波、增益放大等技术方能检测，故目前统称信号叠加心电图。

十、有创心内电生理检查

有创电生理检查一般指经静脉或经动脉方式放置一条或数条电极导管于心房、心室、冠状窦（偶尔放于肺动脉或主动脉），用于记录或采取不同频率的刺激的方法进行心电生理检查，通过这些检查可对电生理特性进行评价，如自律性、传导性和不应期，诱发和终止心动过速，激动顺序标测，以及评价病人药物治疗的效果和反应等。检查过程需根据病人情况而随时修改，可在床旁、手术室或电生理室进行。在过去的25年中，有创电生理检查已成为临床广泛应用的工具，对于评估特殊心律失常的病人是必不可少的。因为这项检查可诱发严重心律失常，不利于病人健康，因此临床在考虑应用此项检查来诊断和治疗病人的心律失常时需慎重选用。

（张雪娟 宋 力 徐传金 王晓宁）