小儿心电图特征及正常参考值-社区医疗辅助检查

因小儿生理解剖特点，小儿心电图特别是婴幼儿时期的心电图与成人有一定差别，随着年龄增长，这些差别也逐渐缩小。因此，只有系统地了解不同年龄组小儿心电图各波形的特点及其演变规律，才能判断异常心电图，为临床作出比较正确的心电图诊断。小儿心电图特征及其正常参考值如下：

一、心 率

正常小儿各年龄组心率范围变化幅度较大。一般来说，年龄愈小，心率愈快，心率与年龄增长呈反比。但7天内的新生儿心率较婴儿期任何年龄阶段的心率都缓慢，这可能与该阶段小儿新陈代谢较低、心脏副交感神经较交感神经完善有关。青春早期男女心率变化范围有一定差异，12～14岁女孩平均心率较男孩快10／min（表7-1）。

表7-1　各年龄心率平均值及其范围（次／min）

二、P波

正常小儿P波电压高限不超过0．25mV。一般新生儿期P波电压最高，可达0．21～0．25mV，这主要是由于出生后右心房占优势，肺动脉压较高的缘故。正常P波时限有随年龄而延长的现象，婴儿P波时限0．04～0．07s，儿童0．06～0．09s，表明左右心房随年龄增长逐渐增大，心房除极时逐渐延长所致。因此，在小儿P波时限分析中，婴儿超过0．08s，儿童超过0．01s，才应视为P波时间增宽。P波高耸见于房间隔缺损及法洛四联症，右心房肥大，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄和三尖瓣关闭不全。在低血钾、甲状腺功能亢进、急性心包炎和缩窄性心包炎时，也可有P波增高。P波减低，一般无重要临床意义，可见于甲状腺功能降低。

三、P-R间期

小儿各年龄组P-R间期随年龄增长而延长，随心率增快而缩短。P-R间期，一般婴儿不超过0．14s，学龄前期不超过0．16s，学龄期不超过0．18s。1～6岁时，P-R间期与年龄、心率有非常显著关系。7～14岁时，除年龄与心率之间有显著关系外，P-R间期与年龄、心率的关系已不显著了。由于P-R间期是由P波起点至QRS波起点的时距，代表激动从窦房结通过心房、房室联结处、左右束支至心室开始除极的时间。上述任何因素发生改变，均可导致P-R间期的改变。一般P-R间期缩短，应注意检查各导联P波的形态、P波与R波的关系及QRS波的宽度，以辨明是否有房室交界性逸搏、过早搏动、预激症候群、干扰性房室脱节和交感神经张力增加。若P-R间期延长而P波并不宽，代表激动在房室结及房室束中有了过长的停滞。可见于一度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、干扰性P-R间期延长（多见于房性期前收缩）、低血钾、洋地黄影响、先天性心脏病、心肌炎、风湿热、迷走神经敏感的小儿。

四、QRS波

1．心电轴 小儿心电轴分布范围较大，心电轴与左、右心室壁厚度的比值相呼应，年龄愈小，右心室愈占优势，心电轴愈右偏。心脏在胸腔的位置也影响心电轴均值。新生儿心脏多呈垂悬型，心电轴右偏。随年龄增长，心脏多呈半垂位或中间型，心电轴表现为渐向左移。而心脏呈横置型者心电轴多左偏。右心室肥厚者心电轴右偏。左心室肥厚者左偏。心室内传导阻滞时，心电轴产生偏移，右束支传导阻滞心电轴右偏，左束支传导阻滞心电轴左偏。

2．QRS波时间 QRS波群时间随年龄增长而逐渐增宽，新生儿约0．06s，10岁以内儿童最大值0．08s，10岁以上0．10s，成人QRS波时间在0．06～0．10s之间。QRS时间延长常见原因为室内传导异常，多见于心室肥厚、束支传导阻滞、室性过早搏动、预激症候群等。

3．Q波 婴幼儿期，特别是3个月以内的婴儿，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波出现率较高，随年龄增长有减小趋势，但在7～10岁时，Ⅱ、aVF导联的Q波出现率曾一度稍有增高。在3个月以内的婴儿，Ⅰ、aVL、V5、V6导联的Q波出现率甚低，随年龄增长出现率有增高趋势。Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波缺如常见于室间隔纤维化、前间壁心肌梗死、左心室肥厚和不完全性左束支传导阻滞，亦可见于健康小儿，其发生率为4．8%。正常婴幼儿右心前区导联偶见Q波。Q波时间大多在0．02s以内，各年龄组间无明显差别。一般认为，Q波时限超过0．03s，深度超过正常高限，为异常Q波，常见于心内膜弹力纤维增生症、肥厚型心肌病等。

4．R波与S波

（1）肢体导联 RⅠ、RⅡ振幅在新生儿期较低，3岁前随年龄而增大。RⅢ、RaVR振幅在新生儿期较高，RaVR随年龄增长而减低。RaVR振幅随年龄增长而增高。SⅠ、RaVL振幅在新生儿期较深，随年龄增长而变浅，而SⅢ、SaVR与其相反。(www.xing528.com)

小儿R波与S波的振幅高于成人，小儿RaVR＞0．5mV不少见，尤其在新生儿期的aVR导联，有半数以上R波大于Q波，R／Q＞1，以后则随年龄增长而减少，因此将成人RaVR＞0．5mV提示有右心室肥厚的标准用于小儿是不合适的。在小儿判断右心室肥厚，以aVR的R／Q＞1更有参考意义。在成人RⅠ＋SⅢ＞2．5mV，RaVL＞1．2mV，RaVF＞2．0mV常提示有左心室肥厚的可能。在小儿一般认为RaVR、RⅠ＋SⅢ＞3．0mV，RⅡ＋RⅢ＞4．5mV，RⅠ、RⅡ、RaVL均＞2．0mV，RaVF＞2．5mV，才提示有左心室肥厚的可能。

（2）心前区导联 小儿心前区导联的QRS波形具有年龄的特征性，且其R波与S波的振幅比成人高。右心前区导联的R波随年龄增长而渐减低，S波随年龄增长而加深；左心前区导联的R波随年龄增长而增高，S波随年龄增长而变浅。在成人RV1＞1．0mV常提示有右心室肥厚的可能，而小儿RV1＞2．0mV才考虑为右心室肥厚。成人RV5＞2．5mV，RV1＋SV5＞4．0mV（男性）或3．5 mV（女性），常提示有左心室肥厚的可能，而小儿3岁以内RV5＞3．0mV，RV5＋SV1＞4．0mV，3岁以上RV5＞3．5mV、RV5＋SV1＞5．0mV，才考虑为左心室肥厚。

（3）心前区导联R／S比值 成人心前区导联从V1到V6的R电压进行性增高，S波电压进行性降低，或在左心前不出现S波，故成人在心前导联R／S比值＜1，而左心前区导联R／S比值＞1，若出现相反的情况则提示右心室肥厚的可能。在儿童则不是这样，特别在婴幼儿，V1导联79%～100%R／S＞1，随年龄增长而逐渐减少。V5导联R／S≤1主要见于新生儿期，6个月以后则无，故小儿V5导联R／S＜1诊断左心室肥厚指征较V1导联R／S＞1更有意义。

（4）右心前区导联QRS波群变异 正常小儿右心前区导联QRS波群40%～60%可出现粗钝、切迹或右束支传导阻滞样图形，一般说来QRS波群时间不增宽，年长儿粗钝多在R波下行支及S波，婴幼儿多在R波上行支，上行支粗钝较下行支少见，但更有意义。下行支与S波的图形常因体位、呼吸等影响而发生改变。

五、ST段

ST段是心室肌处在全部激动并将开始复极时的状态。在正常人中，少数心肌在此期间已开始复极，以致ST段有少许范围的偏移。成人心电图ST段上升不超过0．1mV，V1～V3导联可达0．3mV，ST段下降不超过0．05mV。小儿ST段上升肢体导联不超过0．1mV，心前区导联不超过0．2mV。ST段下降多见于肢体导联与右心前区导联，偏移范围不应超过0．1mV。正常小儿心电图ST段下移都为J点下移，无水平下降，若出现ST段水平下降或斜行下降，多有重要临床意义。

六、T波

正常T波波形多不对称，呈圆钝平滑宽大无切迹，前肢较后肢为陡，T波方向与QRS波主波方向一致，一般T1、T11直立，TaVR、TaVL、TaVF倒置，TⅢ、TaVL、TaVF因QRS波群而异，可能为直立、平坦、双向或倒置。右心前导联上V1多数T波倒置，左心前区导联T波直立。T波与R波比例不应低于1／10。小儿心电图T波具有年龄特征性，尤其在新生儿期有不寻常的特征。在出生7天内的新生儿，TⅠ、TⅡ可见倒置、双相或平坦，TaVR呈双向或平坦，V3R、V1、V3导联的T波呈直立和双向，V5、V6导联的T波呈倒置和双向。大约在出生后3～7天末，V1～V3导联T波呈现倒置，V5、V6导联的T波直立，整个儿童期V3导联T波呈倒置或双向，V4R导联T波在5岁之前可倒置，11岁之前可呈双向。

七、Q-T间期

小儿Q-T间期除生后1周内有一过性延长外，均随年龄增长而延长，随心率增快而缩短。年龄与心率对Q-T间期的影响主要反映在QRS时间、ST段及T波时间内。由于T波终点常不太清晰，特别在新生儿，因心率快和T波低平，测量Q-T间期较困难，故应选择QRS波群清楚及T波电压高而不受U波影响的导联，一般可选择Ⅱ或V5导联测量。校正Q-T间期的公式很多，常用Bazzett公式：Q-T＝K。k为常数，即0．39±0．04，R-R为二个R波的间距以s为单位。小儿Q-T间期延长多见于心肌炎及各种原因引起的心肌损害，心力衰竭与束支传导阻滞，电解质紊乱如酸中毒、低血钾、低血钙等，药物作用如奎尼丁、普鲁卡因酰胺影响等。Q-T间期缩短多见于洋地黄作用、高血钾、高血钙、迷走神经兴奋、心动过速等。

八、U波

U波是在T波之后0．02～0．04s出现的低平波，方向与T波一致，电压0．05～0．2mV，不超过同一导联T波的1／2，时间0．1～0．3s，在Ⅱ、V3导联最明显。一般认为U波为浦肯野纤维复极波。目前多数学者认为U波是机械电偶联引起的后电位。该假说认为：左心室肌舒张早期机械活动的伸展动作，作用在动作电位的终末，可以延长单侧心室肌纤维的终末复极，即心室肌伸展产生的电活动形成了U波。U波出现率有显著年龄差别，新生儿期U波出现率最低，其后随年龄而增加。各导联U波出现的规律恰与各年龄组的心率相适应，即心率快时，U波出现率低，心率慢时，U波出现率高。若U波超过同一导联T波的1／2，即为U波增大，多见于低血钾、高血钙、甲状腺功能亢进、窦性心动过缓、洋地黄作用、碳酸钡中毒、酒石酸锑钾等作用。U波倒置可常见于高血钾、原发性高血压、心肌缺血、梅毒性主动脉关闭不全。

总之，婴儿和儿童心电图与成人相比存在着很大差别，主要与小儿心脏和身体的生理解剖特点有关。随着年龄增长，机体各系统不断发育成熟，小儿心电图与成人的差距在逐渐缩小。小儿心电图特点主要表现在以下几方面：①心率较快；②各间期及各波时限较短；③QRS波群振幅尤其是心前区导联振幅较高；④心电轴右偏；⑤T波在新生儿期有一定变化。

（张雪娟 王晓宁）