社区医疗辅助检查：预激综合征及其变异类型

正常情况下，窦性激动由心房传至心室须经过房室结，因而具有一定的生理性延迟。如果激动经由另外的通路传至心室，则可使与该通路直接相连的部分或全部心肌提前激动，从而导致一系列特征性的心电图改变，且易并发快速性心律失常，称之为预激综合征。目前临床上习用的分类方法是将预激综合征分为三类：

1．WPW综合征 临床上最为常见，通常预激综合征多指WPW综合征，其解剖基础为房室旁道。

2．L-G-L综合征 由Lown、Ganong、Levine三人于1952年最先报道。其解剖生理机制尚不完全明了，可能为房束旁道或房室结加速传导所致。

3．变异型预激综合征 其解剖基础为Mahaim纤维束。

一、WPW综合征

1．典型WPW综合征心电图特征

（1）P-R间期＜0．12s；

（2）QRS波群的初始部分模糊、迟钝，形成所谓的δ波，终末部分光滑、纤细。

（3）由于δ波的出现，使QRS波群时间＞0．10s；

（4）由心房开始激动到心室激动完成的时间类同于正常，因而P-J间期正常，多＜0．26s；

（5）由于心室除极化过程异常，从而使除极过程亦相异于正常，可导致继发性ST-T改变。

2．非典型WPW综合征 在临床实践中，由于情况的复杂性和多变性，WPW综合征可有多种变化的心电图表现，这些表现包括：

（1）完全性WPW综合征：其心电图特征是：P-R间期＜0．12s，有预激波，QRS波群不仅初始部分明显模糊、钝挫，而且终末部分也表现为明显模糊、钝挫，QRS波群时间明显延长，可达0．14s，甚至可长达0．20s。P-J时间亦延长，伴有显著的继发性ST-T改变。此种完全性预激图形常出现在心房颤动和心房扑动时，且易与心房颤动并束支传导阻滞相混淆。(www.xing528.com)

（2）延缓型WPW综合征：其心电图特征是：P-R间期等于或＞0．12s，P-J间期延长，多＞0．26s。其发生原理是由于存在房内传导阻滞或同时存在旁道与正道的一度房室传导阻滞。

（3）预激程度不等的WPW综合征（“手风琴”作用）其心电图特征是：P-R间期长短不等，从＞0．12s逐渐缩短到＜0．12s，同时δ波的明显程度亦不相等。对应于P-R间期从短到长，δ波也从明显到不明显以至消失。其发生机制是因为从房室正道和房室旁道下传的激动所占比例逐渐变化所致。

（4）隐匿型WPW综合征：其心电图特征是：P-R间期正常，QRS波群正常，无δ波。也就是说在体表心电图窦性心律时显示为正常的心电图表现。其诊断多从心动过速发作的一些特点推知，确诊需依赖电生理检查。其发生机制是因为房室旁道仅能做逆向传导所致。

（5）潜在性WPW综合征：与隐匿型WPW综合征有明显区分。该型房室旁道具有前传能力，不过在一般情况下，窦性激动不经旁道前传。如果此时使AVN-HPS的传导能力减弱，则可使该旁道显现，如可刺激迷走神经（压迫眼球等）致房室结传导减慢，激动即可通过房室旁道前传到心室，从而显示典型WPW综合征的心电图改变。

3．典型WPW综合征的分型诊断 通常根据胸前导联的心电图特点将WPW综合征分为A、B两型。A型的预激波在V1～V6导联中都是正向（QRS波群也都是以R波为主）。B型的预激波在V1～V3导联中为负向（QRS波群以S波为主），在V4～V6导联中为正向（QRS波群以R波为主）。以后又有一些作者把V5、V6导联的QRS波群以S波为主者称为C型。

二、L-G-L综合征

1952年Long、Ganon及Levine首次报道一种“短P-R间期、正常QRS波群”和快速性心律失常综合征。后来该综合征被称为“L-G-L”综合征或“短P-R间期、正常QRS波群”综合征。引起“短P-R间期、正常QRS波群”综合征的解剖基础仍存在争论。近年来病理学和临床电生理学研究表明，房束旁道有两种情况：一种是部分绕过房室结，这是James于1961年首先报道的，因而被称为James束。有些作者称为“后结间束”，并认为该束是房内结间束的异常延长支。另一种是由Brechenmacher描述的房一希氏束旁道，该旁道连接心房和希氏束，完全绕过房室结，临床上极为少见。上述两种房束旁道均可能是L-G-L的解剖基础。这种短P-R间期和阵发性室上性心动过速的发生，还可因为解剖上较小的房室结、房室结发育不良，以及房室结内残存“未成熟”的较快速传导纤维引起。

这类患者的重要临床表现是在心房颤动时可伴有极快的心室反应，因而应积极治疗。导管消融治疗难以找到确切的旁道位置时，可采取阻断房室束的方法，然后辅以起搏器维持适当的心室率。

三、变异型预激综合征

变异型预激的心电图特征为：①P-R间期正常；②QRS波群时间延长；③QRS波群起始部有预激波；④可伴有继发性ST-T改变。变异型预激综合征不仅有特征性的心电图改变，而且和某些快速性心律失常关系密切。已知变异型预激综合征的基础为Mahaim纤维。一般将Mahaim纤维分为两个亚组，即房室纤维和束室纤维。因为这两者之间不光存在解剖上的差异，还存在心电图的特征性差异。

（张雪娟 宋 力 徐传金 王晓宁）