起源于希氏束分叉处以下，连续3个或3个以上（程序刺激引起连续6个以上），频率＞100／min以上的心动过速，称为室性心动过速（VT）。VT的基本特征是QRS波群宽大畸形，但宽大畸形的QRS-T波群的心动过速不一定都是VT，应认真进行鉴别，以指导治疗。心动过速发作时要立即做12导联心电图，心电图具备以下特征有利于VT的诊断：伴有房室脱节，室性融合波，心室夺获，QRS时间显著增宽，呈右束支传导阻滞图形者QRS时间等于或＞140ms，呈左束支传导阻滞图形者QRS时间等于或＞160ms，胸壁导联QRS全部正向或全部负向，呈束支传导阻滞图形合并电轴显著左偏，窦性心律时为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支传导阻滞等。
VT的发生率约为2．7%。约90%的VT在器质性心脏病的基础上发生，常见的原因有变异性心绞痛、急性心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、糖尿病、脑血管疾病、心脏手术后、心力衰竭、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱及二尖瓣脱垂综合征等。约有10%的VT无明显器质心脏病的病因，称为特发性VT。
VT发作时，不同的心脏病基础，如心功能状态、心率的范围、持续时间等，临床表现及预后差别很大。一般偶发单形短阵VT不具有危险性，而有些类型的VT极为凶险，VT发作时心室率常在200／min以上，可诱发或加重心绞痛、心力衰竭、血压下降及心室颤动。
一、室性心动过速的常见分型
根据发作持续时间、QRS-T波形特征，VT的分类与分型如下：
1．根据发作持续时间不同而分型
（1）非持续型VT：由连续3次及其以上的室性QRS波群构成，发作持续时间＜30s，或连续出现的室性QRS波群数目＜100个。包括短阵性、反复发作型VT，绝大多数VT属于此型。部分患者有基础心脏病，死亡率为9%，猝死率约为5%。
（2）持续型VT：VT发作持续30s以上，或室性QRS波群连续出现100个以上，不能自行终止，需药物或非药物治疗使其终止。常见于器质性心脏病患者，易诱发心力衰竭、休克，常发展为心室颤动。死亡率约为57%，猝死率为24%。
2．根据QRS-T特征分型
（1）单形性VT：自始至终心动过速成的QRS-T波形一致，与单个及成对室性期前收缩的QRS-T波形相同。它具有突然发作和突然停止的特点，发作时患者症状状明显，常有血流动力学障碍，心室率大多在150～250／min，QRS波群宽大畸形。在心电图上未能见到房室脱节、心室夺获和融合波时，通过食管心电图检查有助于与宽QRS波群的室上性心动过速相鉴别。多见于冠心病，特别是心肌梗死、扩张型心肌病和重症心肌炎等。
（2）多形性VT：心动过速的QRS-T波形呈连续性变化，心室率达250／min以上。
（3）扭转型室性心动过速（TDP）：属于多形性VT的特殊类型，心动过速的QRS主波围绕基线进行扭转。
（4）多源性VT：心动过速的QRS-T波群形态至少有2种，室性R-R间距不等。
（5）双向性心动过速：心动过速的QRS电轴左偏和电轴右偏交替。根据RR间距规则性分为两型。即Ⅰ型，R-R周期长短交替；Ⅱ型，R-R周期不规则。见于重症心脏病和洋地黄中毒。
二、单形性室性心动过速
单形性VT是指心动过速的QRS-T波形完全相同，在同步记录12导联心电图上均显示出这一特征。偶发的短阵单形性VT不具有危险性，而持续性，频率在200／min以上的单形性VT危害性大。
冠心病、尤其是陈旧性心肌梗死是单形性持续性VT最常见的病因。其他病因有致心律失常性右室发育不良、扩张型心肌病、束支折返性心动过速。单形性VT也可见于无明显器质性心脏病证据的患者。
单形性VT的心电图（图6-6）特征如下：①VT的QRS时间≥120ms，多在140ms以上，合并束支传导阻滞、广泛室内传导系统病变者更宽。②心动过速的频率＞100／min，多在150／min。③心动过速常由室性期前收缩诱发，特别是成对室性期前收缩比单个室性期前收缩更易诱发VT；④单个室性期前收缩、成对室性期前收缩波形与VT的QRS形态完全相同，说明室性期前收缩与VT均起源于心室内同一起搏点或折返点。⑤绝大多数期前收缩性VT持续时J间短暂，历时1至数分钟，由3～10个室性QRS波群构成。可为偶发，也可短阵反复发作。24小时超过百次以上的期前收缩性VT少见。⑥VT多自行发作，自行终止。持续时间短、心动过速的频率较慢者，不引起症状。夜间睡眠时发作的短阵VT，即使心率快速时，患者也不会醒来。快速的VT持续8s以上，心室率达250／min左右时可引起晕厥发作，部分患者可发展成为心室颤动。⑦心肌缺血诱发的VT的特点是心动过速随ST段呈缺血型下降而出现，ST段回至基线以后VT消失。⑧肾上腺素依赖型VT，常发生于运动心率加快到一定频率时诱发VT，基本心律减慢以后或夜间睡眠时VT消失。
图6-6 短阵反复发作的单形性VT(www.xing528.com)
三、多形性室性心动过速
多形性VT指VT伴连续变化的QRS形态，节律不规则，频率＞200／min，并持续10次心搏以上者。多形性VT的诊断必须依靠心电图，其特征是：①心动过速常由500～700ms联律间期的室性期前收缩所诱发。室性R-R周期可不规则，心室率200～290／min。②心动过速的QRS-T波形逐渐发生改变。如有极性扭转者，列为TDP。③可自行发作，自行终止。④可转为恶化成为心室颤动。⑤基本心律的Q-T间期正常或延长。
四、多源性室性心动过速
多源性VT的发生率仅次于单形性VT。其心电图如下：①室性心动过速由多源室性期前收缩构成，室性QRS波群呈2种以上固定的图形；②心室率＞100／min；③室性R-P间距不等，不同形态的室性QRS波群的时间可不相同；④心动过速发作前后可有多源室性期前收缩及多源成对室性期前收缩；⑤临床上多见于陈旧性心肌梗死、心肌病、风心病、心力衰竭、心导管检查及洋地黄中毒。
多源性VT应与连续的插入性室性期前收缩引起其后窦性心搏伴室内差异传导相鉴别，后者畸形的QRS波群之前总有相关的P波。差异传导的QRS波群易变性较大。
五、特发性室性心动过速
VT通常见于冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌病、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱、充血性心力衰竭等。近年来有学者相继报道了无器质性心脏病依据或致心律失常因素存在基础上的特发性VT，称为特发VT。此型心动过速约占VT的10%，心动过速的QRS-T波形多呈束支传导阻滞图形。
1．分型及特征
（1）短阵反复发作型特发VT的心电图特征：①呈短阵反复发作，多由3～7个室性QRS波群构成，历时数分钟；②24小时发作阵数从几十阵至几百阵，有时可达1千余阵。常持续数日，也可长达数年之久；③心动过速频率＞100／min，多在150／min左右；④室性心动过速的QRS波群形态一致，且于同导联上的室性期前收缩形态相同；⑤特发左室性VT比右室性VT多见；⑥一般不发展成为心室颤动。
（2）特发持续性VT心动过速常呈束支传导阻滞图形，每阵室性心动过速发作持续发作30s以上，心动过速波形一致室性R-P周期基本规则。常可通过注射异丙基肾上腺素诱发者，多为右室性VT，而左室性VT不易被异丙基肾上腺素诱发，易被程序刺激激发，多在情绪激动后发作。
2．诊断 确定特发性VT的诊断，必须是患者无器质性心脏病。目前主要通过下列方法得到确诊：①查体未见心脏异常体征；②常规心电图、Holter监测、平板运动试验除有室性期前收缩、室性心动过速外，无其他异常；③超声心动图检查无心腔结构异常及室壁运动异常；④X线心脏三位像正常；⑤冠状动脉造影、左室造影、心肌活检均未发现异常。因此，只有设备齐全的大型医院才能具备上述医疗设备。故在基层医疗单位确定特发性VT的诊断有一定困难。
六、扭转型室性心动过速
扭转型室性心动过速（TdP）是一种介于VT与心室颤动之间的恶性室性心律失常，于1966由法国学者Dessertence根据其心电图特征而命名，即心动过速发作时，室性QRS主波方向围绕基线进行扭转，同时伴有QRS振幅和频率的变化，持续时间长者可致阿斯综合征发作，甚至引起猝死。近年来国内学者主张将TdP归类于多形性室性心动过速，实际上它是多形性室性心动过速中的一种特殊类型。心电图特征：
1．室性QRS-T波群 心动过速的频率在160～280／min。QRS波群宽大畸形，快速的QRS波群主波方向围绕基线进行扭转。即由直立逐渐转为倒置，或由倒置逐渐转为直立。QRS振幅不断发生改变，环绕至基线时，QRS振幅逐渐减小，偏离基线时，振幅逐步增大。每阵TdP持续数秒钟，持续8s以上者，可发生晕厥或阿-斯综合征，或恶化成心室颤动而猝死。
TdP的特征在某些导联较为典型，而某些导联变得不典型，较长时间的多导联同步记录，便于发现更多的TdP。
2．RonT现象室性期前收缩 TdP由RonT现象室性期前收缩诱发。
3．基本心律 TdP多发生于缓慢心律失常的基础上，如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室阻滞、缓慢逸搏心律及心室起搏心律等。
4．Q-T间期多有不同程度的明显延长，T波宽大切迹，U波振幅增大。（孙淑梅 高福英）
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