脑梗死临床表现及分类

脑梗死根据病因病理不同，主要分为动脉血栓性脑梗死、脑栓塞和腔隙性脑梗死等类型。

1.动脉血栓性脑梗死　本病多见于50～60岁以上，多数有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病病史，约1／4患者有过短暂性脑缺血发作史。半数以上患者发病前有某些未加注意的前驱症状，如头晕，面、舌、唇或肢体麻木等，通常在安静时或睡眠中发病。多数典型病例在数小时至3d内逐步发展加重而达到高峰。患者通常无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数可有不同程度的意识障碍，脑干梗死患者多起病即有昏迷。此外，还有几种较为特殊的临床进展方式：

缓慢进展型：系指在发病2周以后，病情仍逐步进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少、侧支循环代偿欠佳、血栓向心性逐渐扩展等有关。此型易与颅内肿瘤、硬膜下血肿等病相混淆。

可逆性缺血性神经功能缺损：此型患者症状和体征持续超过24h，但2～3周内完全恢复，不留后遗症。可能是由于患者侧支循环迅速而充分地代偿，缺血尚未导致不可逆的神经细胞损害，形成的血栓不牢固，或伴发的血管痉挛及时解除等原因。

大片梗死型：由于较大动脉或广泛性梗死引起的大脑半球大片梗死，往往伴有明显的脑水肿和颅内压增高，可发生出血性梗死，病情严重，多在局灶症状出现后意识障碍逐渐加重，直至昏迷，甚至因脑疝而死亡。

动脉血栓性脑梗死神经功能定位症状和体征视闭塞的血管部位、梗死范围及侧支循环代偿情况而异。

（1）颈内动脉系统脑梗死：主要损害大脑半球额叶、顶叶及颞叶的一部分。

①颈内动脉闭塞：颈内动脉梗死临床表现复杂多样，主要损害大脑半球额叶、顶叶及颞叶的一部分。可表现为病灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，如梗死发生在优势半球，可有失语；其他可见头痛、呕吐、抽搐等症状，也可表现出痴呆和其他精神症状。临床表现的严重程度与侧支循环代偿情况密切相关，在眼动脉分出之前闭塞时，如脑底动脉环完整，眼动脉与颈外动脉分支间的吻合良好，可以完全代偿其供血，临床上可无任何症状和体征。

②大脑中动脉闭塞：若大脑中动脉主干急性闭塞，大脑半球大片梗死，发生病灶同侧甚至对侧不同程度的广泛性脑水肿，起病后不久即有意识障碍和进行性颅内压增高症状，甚至发生脑疝，可出现昏迷、瞳孔不等大，甚至死亡。皮质支闭塞可见偏瘫、偏身感觉障碍，以面部及上肢为重；向对侧凝视麻痹；优势半球受累可有失语。深穿支闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍，而没有皮质功能缺损症状；优势半球受损时，可有失语。(www.xing528.com)

③大脑前动脉闭塞：单侧大脑前动脉近端阻塞时因前交通支侧支循环良好可无症状。前交通支后阻塞时，额叶内侧缺血，可见对侧偏瘫、偏身感觉障碍，下肢较上肢为重，一般无面瘫，因旁中央小叶受累排尿不易控制。若双侧受累，则有脑性截瘫，远端明显；伴精神症状、嗅觉障碍、共济失调、无动性缄默、尿失禁，并有强握等原始反射。

（2）椎－基底动脉系统脑梗死：椎－基底动脉系统梗死主要病损部位在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。

①椎动脉闭塞：椎动脉闭塞典型损害为延髓外侧梗死，出现延髓外侧综合征，表现为突起眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、声音嘶哑、构音障碍、对侧身体和同侧面部痛温觉减退、共济失调、霍夫曼综合征等。

②基底动脉闭塞：基底动脉主干闭塞时常引起广泛的脑桥梗死，出现四肢瘫、去皮质强直、眼球固定、瞳孔变小、意识障碍，常迅速死亡。基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起脑桥腹侧梗死出现闭锁综合征，患者意识清楚，因四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹、不能言语、不能吞咽、只能以眼球垂直运动来表达自己的意愿。

③大脑后动脉闭塞：大脑后动脉供应大脑半球后部、丘脑及上部脑干。皮质支闭塞时常见对侧偏盲，但中心视野保存（黄斑回避）；也可无视野缺损，但有其他视觉障碍，如识别物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失。中央支闭塞可累及丘脑，出现丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉减退、感觉异常、疼痛、锥体外系症状如手足徐动、舞蹈、震颤等。

④小脑梗死：较少见，由小脑上动脉、下前或下后动脉闭塞引起，可有眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、平衡障碍、共济失调。患者有明显运动障碍而无肌力减退或锥体束征，大面积梗死继发脑水肿可压迫脑干而出现外展麻痹、同向凝视、面瘫、锥体束征；严重颅内压增高可引起呼吸麻痹、昏迷。

2.脑栓塞　由于病因不同，脑栓塞可发生于任何年龄，临床上以心源性脑栓塞多见。颈内动脉系统栓塞占3／4以上，其中尤以大脑中动脉栓塞多见，约占所有脑栓塞病例的1／3以上，脑干栓塞较少见。安静时或体力活动时均可发生，起病急骤，往往数秒至数分钟内达到高峰。约15%的患者有头痛症状，多伴有呕吐；50%～60%的患者起病时有意识障碍，但持续时间较短，大血管或椎－基底动脉栓塞时可迅速昏迷，可有明显的脑水肿及颅内压增高症状；由于存在较广泛的脑动脉痉挛，起病时约10%患者有癫发作；其神经功能障碍取决于栓子的数目、范围和部位，不同栓塞部位所引起不同的神经系统症状和体征同上述“动脉血栓性脑梗死”临床表现。

3.腔隙性脑梗死　多见于多年高血压病史的老年人，尤其是65岁以上者。多安静时起病，进展相对缓慢，有的可在长达36h期间逐渐加重而达顶峰；一般无头痛、意识障碍等全脑症状，多数患者症状可完全恢复，预后良好；其临床表现取决于腔隙的位置。不少患者因病灶过小而无临床症状。