先天性唇腭裂研究成果及易感基因探索

先天性唇腭裂是一种常见的先天性缺陷，其群体发病率为1‰～2‰，不同的国家其发病率相差很大，在我国其发病率高达1．624‰。先天性唇腭裂（cleft　lip　and　palate，CLP）常分为综合征性CLP和非综合征性CLP；另外根据遗传学和胚胎学，唇腭裂又可分为唇裂伴或不伴腭裂（cleft　lip　and／or palate，CL±P）和单纯性腭裂（cleft　palate　only，CPO）。目前部分综合征性CLP的病因已明确；而非综合征性CLP（non　syndrome　cleft　lip　and　palate，NSCLP）则为一种复杂的多基因遗传病，是遗传因素和环境因素综合作用的结果。唇、腭部发育均在胚胎早期完成，遗传因素和环境因素也正是在这一阶段发生致病作用。因此，减少唇腭裂发生，降低其发病率的工作也应将重点放在这一阶段。唇腭裂的治疗是从患儿出生后开始进行的，是针对患儿不同发育阶段出现问题的一系列多学科协作的综合序列治疗。唇腭裂序列治疗以口腔颌面外科医生为主导，协同产科、语音学、口腔正畸科、口腔修复科、口腔内科、耳鼻咽喉科、精神心理科等多学科专家，对患儿面临的多方面问题进行诊治，以期获得最佳治疗效果。

一、病　　因

对于非综合征性唇腭裂，其病因尚未完全明确。遗传与环境因素在胚胎早期的作用是唇腭裂发病的基础。

1．唇腭部的胚胎发育

（1）原始口腔的发育：口腔由原始口凹发育而来。口凹由4个突起（1额突、2上颌突、1下颌突）构成。原始口腔位于前脑之下，在胚胎第3周时，口腔的内胚层和前肠内胚层由口咽膜分隔。胚胎第4周时，口咽膜破裂，两腔相通。

（2）面部的发育：面部在胚胎第5～7周开始发育。下颌突开始为双侧结构，后来在中线融合，将来形成下唇、下颌骨、面下部及舌体（舌前2／3）。胚胎第4周末，双侧额鼻突下部鼻板形成，随即形成鼻凹。内外侧分别为内外侧鼻突。胚胎第6周，两侧内鼻突在中线融合，形成上颌骨内段并形成上唇的中央部分（人中），包括前颌骨和牙槽突。人中是上唇的内侧1／3。上唇的外侧2／3由上颌突形成。若相邻突起未能融合，则形成唇裂。融合后鼻底的最后点与口腔相通。上颌突垂直部分参与形成颊部和内侧继发腭的侧额突部分。口裂的大小取决于上、下颌突的融合部位（口角）。

（3）腭的胚胎发育：腭部由3个部分发育而来：1个中腭突和2个侧腭突。

2．分子遗传学研究　先天性唇腭裂的遗传模式并不符合孟德尔遗传模式，目前认为其遗传模式主要有两种：多基因阈点模式以及主要致病基因遗传模式。随着人类基因组计划的完成，先天性唇腭裂易感基因的研究已成热点。

对先天性唇腭裂易感基因的定位研究，国外许多学者已进行了大量的研究，并取得了初步的成果。尤其是在NSCL±P相关基因的研究方面，研究认为NSCL±P是多个相互作用的基因位点作用的结果，估计是2～10个基因相互作用的结果，其中可能包括一个主基因。目前研究较多的CLP易感基因主要有以下几个：TGFA（2p13，D2S443），BCL3（19q13．2），TGFB3（14q24，D14S61），RARA（17q11．2－q12），MSX1（4p），F13A（6q24．2－p23），END1（6p23），HLA（6p23－p24），AP2（6p24），GABRB3，GAD1，ARNT2（15q23－25）。虽然对唇腭裂易感基因的研究已取得一定的成果，但对这些易感基因的研究结果往往结果差异较大，甚至结论相反。

3．流行病学研究　流行病学研究显示先天性唇腭裂的发生是遗传和环境因素相互作用的结果，目前认为与其相关的遗传因素有家族史、血型、性别等；环境因素主要包括环境污染、化学药物、吸烟、酗酒、维生素A、感染、抗癫药物、饲养宠物、缺氧、妊娠反应、营养不良、生育年龄、胎次、胎儿出生季节等。虽然有大量的CLP流行病学研究成果，但大部分的研究采用单因素分析，因而无法控制混杂因素的影响，常常可得出相反的结论，如黄洪章等应用抗感冒药（康泰克、速效伤风胶囊等）并不能诱导小鼠形成唇腭裂。由于CLP的发生是多因素共同作用的结果，因此对其病因的研究应采用多因素的统计分析。王安训等采用成组病例对照研究对CLP的发病危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示：家族史、O型血、母亲职业是CL±P发病的危险因素，而出生月份中5～7月是其保护因素，胎次和母亲职业是CP发病的危险因素，而出生月份中11～1月是其保护因素。将病例和对照组的资料回代入回归方程，其预测的准确率达73%。

目前虽有大量先天性唇腭裂病因学的流行病学研究，但对同一种发病危险因素的研究结果往往得出相反的结果，因此有必要对这些研究结果进行综合评价，Meta分析为综合评价这方面的研究提供了方法，它常用于评价病因学研究中因果关系的强度与特异度。国内外已有许多关于CLP病因研究的Meta分析文献，如丁学强等对国内外有关孕期吸烟与CLP关系的研究进行Meta分析，结果显示CLP与孕期吸烟存在相关关系，CLP、CL±P以及CP与孕期吸烟关系的合并优势比（ORc值）分别为1．369，1．387，1．269。Mitchell等对TGFA与NSCLP相关性的研究文献进行META分析，结果显示TGFA与NSCLP存在关联，TGFA可能是NSCLP发生的一个修饰基因。另外还有关于生育年龄、胎次、皮质类固醇、卡马西平（酰胺咪嗪）等与CLP关系的Meta分析。

4．动物模型与病因学研究　在唇腭裂疾病的研究中，动物模型具有不可替代的作用。先天性唇腭裂动物模型常用于病因及发病机制的研究，学者们常应用可的松、苯妥英钠、维生素A等致畸剂诱导啮齿类动物（小鼠、大鼠、仓鼠）的先天性唇腭裂模型。

黄洪章等采用维A酸诱导C57BL小鼠形成腭裂并对其发病机制进行研究，结果显示反式维A酸（RA）可通过抑制腭突细胞的增殖，阻碍腭突的生长发育，形成短小腭突；或者通过调节中嵴上皮细胞和鼻中隔上皮细胞的分化，抑制双侧腭突之间以及腭突与鼻中隔之间上皮细胞的融合，最终导致腭裂形成。RA可通过诱导RAR、RXR、TGFβ1、TGFβ3、EGF以及BCL2等基因在鼠胚腭部表达的改变，从而诱导腭裂的形成。

地塞米松诱导小鼠腭裂的动物模型已成为研究腭裂病因、发病机制及治疗的重要工具。为了研究糖皮质激素诱发小鼠腭裂模型的机制，石冰等应用地塞米松诱导A／J和C57BL／6j小鼠形成腭裂，结果显示分子膜联蛋白Ⅰ（AnnexinⅠ）、胞质磷脂酶A2（cytosolic　phospholipase　A2，CPLA2）可介导地塞米松诱发小鼠腭裂的发生；同时采用维生素B6、维生素B12可预防腭裂畸形的发生。

二、唇腭裂的临床特点

1．解剖形态异常　上唇、牙槽突、硬腭从切牙孔向后裂开。硬腭骨组织缺损，软腭肌肉发育差，腭咽反射差。

2．吸吮功能障碍　患儿口鼻腔相通，口腔内难以形成足够负压吸吮出母乳，且口腔内食物常常从鼻孔反流。

3．腭裂语音　腭裂患者的典型临床特征。特点是：元音出现不应有的鼻腔共鸣（过度鼻音）；辅音因口腔内气压、气流不足，而无法发出，或用异常部位替代发音（辅音遗漏、辅音替代）。

4．牙列错乱　牙齿萌出排列在牙槽突上，正常牙槽突呈现马蹄铁形。患者牙槽裂隙两侧的牙槽突往往不在同一平面上。而唇裂修复后肌肉的压力又使得患侧牙槽突向内塌陷，造成牙弓异常。牙槽突的骨缺损使牙齿错位萌出形成牙列紊乱，错牙合畸形。

5．颌骨发育障碍　有相当数量的患者存在上颌发育不足，在发育加速期愈加明显，形成反咬合、开咬合以及面中部凹陷畸形。一方面，唇腭裂患者往往伴有先天性上颌发育不足；另一方面，唇腭裂手术，特别是腭裂手术本身的创伤和术后瘢痕也会限制上颌发育。

6．听力障碍　腭裂患者腭帆张肌、腭帆提肌附着异常，使咽鼓管开放能力减弱，影响中耳气压平衡，并使患者易患分泌性中耳炎，甚至造成不同程度的听力障碍。

7．心理障碍　前面所述的外形与功能障碍，使患者面临巨大的心理压力。特别是幼儿患者，外形与语音的异常使患儿的社会适应性较差，容易形成孤僻、自卑等不良心理。

三、诊　　断

1．唇裂的分类　唇裂的分类比较简单，国际上常用的分类法如下。

（1）单侧唇裂

①单侧不完全性唇裂：裂隙未裂至鼻底。

②单侧完全性唇裂：上唇到鼻底全部裂开。

（2）双侧唇裂

①双侧不完全性唇裂：双侧裂隙均未裂至鼻底。

②双侧完全性唇裂：双侧上唇到鼻底全部裂开。

③双侧混合性唇裂：一侧为完全性唇裂，另一侧为不完全性唇裂。

此外，存在上唇皮肤黏膜无裂隙，仅存在浅沟状凹陷，但深面肌层未发育联合，仍存在功能障碍。

2．腭裂的分类　腭裂的分类稍微复杂。值得注意的是，尽管牙槽突是否裂开常归入腭裂分类之中，但从胚胎发育角度来说，牙槽突裂属于前颌发育畸形，应归属唇裂。临床上也不时见到唇裂与牙槽突裂伴发，而没有腭裂的患者。

（1）软腭裂：软腭裂为仅裂隙发生在软腭，有时仅限于腭垂，不分左右。一般不伴唇裂，女性发病多于男性。有相当部分患者的软腭裂为其所患综合征表现的一部分。

（2）不完全性腭裂：不完全性腭裂软腭部分完全裂开，并伴有部分硬腭裂。有时伴发单侧不完全唇裂，牙槽突完整，一般不分左右。以综合征特征出现的较多。

（3）单侧完全性腭裂：单侧完全性腭裂的裂隙自切牙孔至腭垂完全裂开，通常与牙槽裂相连。常伴发同侧唇裂。

（4）双侧完全性腭裂：双侧完全性腭裂通常伴发双侧唇裂、双侧牙槽突裂，故前颌部分、鼻中隔孤立于中央。

3．语音障碍的诊断

（1）腭咽闭合不全的诊断：没有恢复正常的腭咽闭合功能的情况下，患者很难恢复正常的语音功能。临床上常用来评价腭咽功能的方法主要有主观评价方法和客观评价方法。其中主观评价是一种最直接、最方便、也是对发音最有价值的评估方法，常作为评估的最常规手段。客观评价方法主要是应用仪器设备对腭咽结构进行形象化可视的观察，如侧位电视荧光录像、腭咽侧位片、鼻咽纤维镜、MRI等。每种检测方法都有其利弊之处，如采用电视荧光录像检查，具有可重复性和患者合作配合等优点，但是放射剂量比较大，患者暴露于辐射的状态下时间较长，不适于生长发育期幼儿的检查。运用主观语音评估或头颅侧位X线咽腔造影技术可以作为评估腭咽功能较为精简的诊断方法。对于语音评估与造影检查结果有所不同时，可根据患者的具体耐受或经济情况等因素，考虑是否结合鼻咽纤维镜检查，以排除假性腭咽闭合不全的现象，从而最大程度地获得准确而真实的腭咽功能信息。

诊断标准如下。

①常规检查：咽腔大而深，软腭长度不足，软腭及咽壁肌肉运动不良。

②语音测试：有鼻音和鼻漏气。过高鼻音的异常程度判断标准为：0无过高鼻音；0～1基本无过高鼻音；1轻度过高鼻音；2中度过高鼻音；3严重过高鼻音。由两位专业语音病理医师盲法随机判听患者的录音资料，给予测评并对判断结果进行相关一致性检验。

③吹气实验＜5s。(www.xing528.com)

④雾镜＞2cm。

⑤腭咽侧位X线片：患者取直立位，眶耳平面与地面平行，上下唇自然闭合，后牙轻咬于正中颌位，舌和口周肌肉放松，平静均匀呼吸，分别取患者静止和发［i］音时摄头颅侧位X线片。观察发音位软腭向上，后运动至与咽后壁相接触的情况，根据腭咽闭合率（BC／BD×100%）的情况评判腭咽闭合程度，0闭合完全（腭咽闭合率100%）；1轻度腭咽闭合不全（腭咽闭合率80%～100%）；2中度腭咽闭合不全（腭咽闭合率50%～80%）；3重度腭咽闭合不全（腭咽闭合率＜50%），见图11－1。由两位专业语音病理医师对影像结果进行盲法判断，并对判断结果进行相关一致性检验。

⑥鼻咽纤维内镜：发音时腭咽部不能生理闭合。喷射0．02%的麻黄碱和1%的丁卡因于患者检查侧鼻腔黏膜。取坐位，头部相对固定后仰，鼻咽镜从下鼻道插入鼻咽腔，从图像监视器上观察鼻咽镜的位置。当视野内清晰地显示腭咽部的4个边界时，固定鼻咽镜，录取静止位和发［i］音时腭咽闭合的图像。以发音时腭咽间隙的大小评价腭咽闭合情况：0完全闭合（无间隙）；1轻度腭咽闭合不全（腭咽间隙较小）；2中度腭咽闭合不全（中等大的腭咽间隙）；3重度腭咽闭合不全（较大的腭咽间隙）。由两位专业的语音病理医师对录像结果进行盲法判断，并对判断结果进行相关一致性检验。

图11－1　X线头颅侧位片分析
腭咽功能示意图

A．硬腭后缘；C．软腭运动时鼻腔面的最高点；U．悬雍垂；U′．悬雍垂功能位；E．硬腭水平面与咽后壁的相交点；AB．静止时软腭功能性长度；AC．软腭运动状态下的功能性长度；BC．软腭运动的距离

⑦空气动力学检查：比较简单的空气动力学检查包括U形管压力计、口腔压力计、肺活量计等。这些检查的特点是要求患者吹气或者吮吸，而非发音。由于患者可能利用异常的舌腭接触完成吹气或者吮吸动作，使得这些方法不能准确地反映患者腭咽闭合功能。现代空气动力学检查以压力－流量技术为代表。它的原理是通过测量发音时口、鼻腔压力差以及鼻腔气流量，代入如下公式：

其中：A为腭咽闭合口面积；V为鼻腔气流；k为0．65；ΔP为口鼻腔压力差；d为空气密度；k是一个修正系数，一般为0．59～0．72，现取其平均值。

这一公式可以从理论上推算腭咽闭合口的面积，量化了正常腭咽闭合、边缘性腭咽闭合以及腭咽闭合不全的概念。根据这一公式的测量研究，正常腭咽闭合的腭咽闭合口面积为0～0．05cm2；边缘性腭咽闭合的腭咽闭合口面积为0．05～0．09cm2；腭咽闭合不全的腭咽闭合口面积为＞0．10cm2者。另外，由于此技术可以连续采集口鼻腔压力及气流数据，使得研究连续发音时腭咽闭合的机制成为可能。此技术的缺陷在于k值的选择存在一定争议，且公式假定患者两侧鼻道阻力一致，但实际上多少有些差异，这些都将影响计算结果的准确性。因此，临床应用尚不广泛。

其他检查技术还包括鼻音计检查、加速度计检查、光测试计检查等。

（2）语音清晰度诊断：语音清晰度的诊断包括主观诊断和客观诊断两个方面。主观诊断依靠有经验医师的人耳判听；客观诊断则依靠包括语图仪在内的现代电子仪器对语音的物理特征进行数值分析。这两种诊断方式应当有机的结合应用，不可偏废。实际上，主观判听也需要量化、统计检验以使结果更加准确、更具客观性；而客观仪器记录参数的选择、结果数值的分析目前还不能离开医师的经验，最终结果仍具有一定主观性。

主观判听的一般方式为：在录音室内，无干扰状态，一对一录音。录音前，患者熟读字表和文章短句，患者坐位，自然放松，发声时口距麦克风5cm，按提示要求逐字逐句朗读。审听方法：与上述同一环境，由3位医师各自按其所听清楚的语音逐字记录，将所得结果与字表逐一核对，找出发音异常的语音，再计算出3人审听结果Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ。语音清晰度＝（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ）／3，再进行统计学分析，在最大程度上降低主观因素的影响。国内学者将语音清晰度分级如下：≥96%为正常，70%～96%为轻度障碍，35%～70%为中度障碍，0%～35%为重度障碍。

20世纪50年代，国外学者已开始进行语音清晰度测试。20世纪60年代国外就出现了检测腭咽闭合的语音测听（iowa　pressure　articulation　test，IPAT）。我国病理语音学起步较晚，20世纪90年代，王国民等研制出汉语语音清晰度测试字表，沿用至今。

语音客观评价的方式较多，近年来，国内以计算机语图分析为主。计算机与图分析包括3个步骤：录音生成数字化语音文件、数字化语音文件生成语图、语图数据分析。

四、唇腭裂的序列治疗

唇腭裂的上述临床特点，说明唇腭裂不仅仅影响着患者的外观和容貌，而且在患者的不同发育阶段影响其生理功能及心理健康。因此，对唇腭裂的治疗不应仅仅是口腔颌面外科医师的责任，还需要口腔正畸医师、口腔修复医师、语音治疗师、心理医师、妇产科医师、儿科医师等医学专业人员以及社会工作者的参与协作。这样，才能对患者不同发育阶段出现的问题进行系统地、综合地治疗。这一系统、综合的治疗形式，称为唇腭裂的序列治疗。

唇腭裂整复手术是序列治疗的关键部分，其主要目的是整复唇、腭部的解剖形态；改善唇、腭部的生理功能，重建良好的口轮匝肌功能、腭咽闭合功能，为正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能创造必要条件。整复的基本原则是封闭裂隙，修复外形；尽可能将移位的组织结构复位；减少手术创伤，改善上唇、软腭的生理功能，达到重建良好的口轮匝肌功能及腭咽闭合功能的目的。同时应尽量减少因手术对唇、鼻、颌骨发育的干扰，确保患儿的安全。

腭裂整复术最适合的手术年龄，至今在国内外仍有争议，其焦点是手术后的语音效果和手术本身对上颌骨发育的影响。归纳起来大致有两种意见：一种意见主张早期进行手术，在8～18个月手术为宜；另一种意见则认为在学龄前，即2～6岁施行为好。近来在一些发达国家对腭裂整复术的手术年龄常常在3～6个月进行。主张早期手术的学者认为，2岁左右是腭裂患儿开始说话时期，在此以前如能完成腭裂整复术，有助于患儿可以比较自然地学习说话，也有利于养成正常的发音习惯；同时可获得软腭肌群较好的发育，重建良好的腭咽闭合，得到较理想的发音效果。早期手术对颌骨发育虽有一定影响，但并不是唯一的决定因素，因腭裂病人本身已具有颌骨发育不良的倾向，有的病例在少年期可行扩弓矫治和（或）颌骨牵引术（张）术，纠正上颌骨发育畸形；成年人后颌骨发育不足的外科矫治较腭裂语音的治疗效果理想。这些观点目前已得到国内外手术均较困难，手术危险性较大；同时，过早手术由于手术的创伤和黏骨膜瓣剥离可能影响面部血供，以及术后瘢痕形成等原因都是加重上颌骨发育不足不可避免的主要因素，使患儿成长后加重面中部的凹陷畸形。故主张5岁以后待上颌骨发育基本完成后再施行手术为宜，同时也减少麻醉和手术的困难。此外，还有些学者曾提出腭裂二期手术的方法，即早期修复软腭裂，大年龄期再修复硬腭裂，以期既有利于发音，又有利于颌骨发育。其缺点是一期手术分二期进行，手术复杂化，同时在行二期手术时，增加了手术难度，尚未得到众多学者的支持和患儿家长的接受。而且，有资料示，采用二期腭裂整复术病人的语音效果欠佳，目前这一术式主要局限在欧洲部分国家。

广州市妇女儿童医疗中心通过对每年近千例在不同年龄时接受腭形成术病人的颌骨发育状况、腭咽闭合功能以及语音效果的客观检测比较分析发现，在6个月左右施行腭裂整复术者，无论是腭咽闭合功能或是语音效果均优于大年龄手术者。至于对上颌骨发育的影响，主要表现在牙弓宽度的影响，对上颌骨前后向发育的影响并不明显。

因此，只要所在医院或科室具备一定的条件，并由有经验的麻醉师承担，和细致的做好术前和术后各项工作，手术医师与麻醉师密切配合，幼儿麻醉仍然获得相对的安全性。目前在实际工作中，各单位仍应根据自己的实际情况来决定手术年龄。除考虑患儿的全身情况、手术方法、语音效果和上颌骨发育等因素外，更要视单位的设备条件，麻醉和手术人员的技术水平，以及术后护理人员的专业知识也不应忽视，总而言之，应确保手术的安全与质量。

（一）唇腭裂的语音治疗

腭咽闭合不全的治疗如下。

1．手术治疗　腭裂修复术（包括腭成形术和咽成形术）是治疗腭咽闭合不全最主要的方法。术后能达到完全腭咽闭合的比率为60%～80%。

2．腭咽阻塞器　腭咽阻塞器是用口腔修复体覆盖腭裂术后可能出现的口鼻腔瘘，或者在其后方加上一球状物构成。多用于暂不接受二期手术的腭咽闭合不全患者。实际上，隐性腭裂、先天性腭咽闭合不全、肌无力症、脑瘫、脑损伤和脑血管意外等疾病引起的腭咽闭合功能不全，也可采用腭咽阻塞器加以治疗。

腭咽阻塞器可以分为两类：腭阻塞器（palatal　obturators）与咽阻塞器（pharyngeal　obtrrators）。腭阻塞器主要用于手术未能修复的硬、软腭口鼻瘘。咽阻塞器又称语音球，适用于重度软腭缺损、腭裂术后软腭组织长度不足、重度腭咽闭合不全等患者。咽阻塞器分为3个部分：固位装置、连接装置和球形阻塞装置（语音球）。固位装置类似于义齿基托，可以利用位于乳磨牙或第一恒磨牙的卡环使腭咽阻塞器获得稳定的固位，同时也可封闭腭部的穿孔或复裂处。连接装置用于连接固位装置与球形阻塞装置，现多用超弹性镍钛合金丝制作。语音球位于软腭平面上方，腭咽闭合区域的中央。它的作用是在患者发音时与咽侧壁、咽后壁及上抬的软腭接触，完全封闭鼻腔和口咽之间组织不密合处；在患者不发音时，在鼻咽和口咽之间留下空隙，让气流通过。一旦确定患者经过腭裂修复术后仍然存在腭咽闭合不全，就应尽早予患者戴用腭咽阻塞器。尤其是对2～5岁处于语音发育期的患儿来说，可以尽量减少术后发生腭咽闭合不全的可能。

初戴腭咽阻塞器需要就诊5～7次，将语音球逐次增大，以使患者逐渐适应。腭咽阻塞器的外形应与腭部组织，尤其是软腭相适应，并在软腭息止时与之轻轻接触。第一次戴用的腭咽阻塞器截面积应比腭咽闭合不全的面积稍大，以使腭咽阻塞器与腭咽组织较紧密的贴合，完全阻止发音时气流进入鼻腔。对戴用腭咽阻塞器的患者进行4～6个月的有效语音治疗，当患者的发音有明显改善后，可以尝试将腭咽阻塞器的语音球减小。准备改小时，预先将糊状指示剂涂布于语音球表面，让患者带入后发音。这样，可以显示发音时腭咽组织与腭咽阻塞器带入或取出时的发音无差别，临床检查患者在不戴腭咽阻塞器发音时无腭咽闭合不全发生，就可让患者不戴阻塞器观察1个月。若患者1个月后仍无腭咽闭合不全出现，腭咽阻塞器治疗即告结束。

腭咽阻塞器的缺点是对患者口腔条件要求较高，对缺乏固位条件的患者不适用；要求患者密切配合，幼龄患儿往往较难适应；患者咽反射不能过重；患者可能需终身戴用。

（二）腭裂语音的矫治

系统的语音治疗对象一般是腭成形术后，腭咽闭合功能良好的患者，均须无智力和听力障碍。经过主客观检查确诊为功能性语音障碍。语音训练必须具有针对性，一般采用一对一形式。对每一个患者应根据其所表现的症状及其自身特点设计出不同的语音训练路线和方法。

有学者认为，腭裂术后只要恢复了正常腭咽闭合功能，无其他发音器官结构缺陷及明显智力、听力障碍者，语音治疗不受年龄限制。早期手术患者，语音治疗应尽早开始。从国情出发，我们认为在学龄前（4～6岁）为宜。理由是患者已完成自然语音发育过程，语音很难自行改善；理解力较差，但模仿能力较强，治疗时可侧重诱导模仿的方法；可基本合作，理解成年人指令，并较准确地执行。在异常语音习惯还未牢固形成以前进行治疗，常可取得事半功倍的效果。有意识的语音训练活动又可进一步刺激患者语音的发育，通过训练学会正确的汉语拼音发音及拼字等方法，为儿童入学后的学习和语言交流打下基础，有利于患者在心理上健康成长。

腭裂术后患者一般训练疗程较长，即使是达到相当的语音清晰度和准确朗读水平，也还要进行语音训练。这是由于患者用正确的发音方法来替代已形成的不良发音习惯，尚需要一段时间的适应与强化，才能准确流利交谈。就此而言，训练时间与效果成正比。在我们的工作中也发现，小年龄组训练周期相对要比大年龄组短。

1．腭咽闭合功能训练　要提高腭裂患者的语音清晰度，首先应改变鼻漏气的不良习惯，进行腭咽闭合功能训练。腭咽闭合功能训练包括以下方式：吹气球练习；吹水泡练习；腭咽闭合持续性练习；腭咽闭合与发音器官功能协调练习。

2．唇、舌等发音器官功能练习　唇运动功能训练目的是增强唇音的发音器官感觉意识及唇运动灵活性，包括圆唇、开唇交替练习；抿唇、咂唇练习。

舌运动功能训练用于与舌运动有关的发音错误患者的基础练习。常用的有伸舌、卷舌、回舔、弹舌等练习。

3．辅音错误矫治　根据发音异常类型分别以发音部位和发音方式的建立来矫正各类辅音发音错误。

4．音节（单字）的形成组合训练　单音＋音节→词组＋短句→朗读短文、会话。如：d＋dao→大＋刀→弟弟耍大刀。待短句能较清晰发出后，再开始综合练习。让患者朗读短文和进行会话，训练患者综合应变能力。最后在生活中尽量按正确方法说话，语速循序渐进，直至正常语速。

广州市妇女儿童医疗中心结合国内外唇腭裂序列治疗实践经验，采用以下序列治疗方案（表11－1）。

表11－1　广州市妇女儿童医疗中心结合国内外唇腭裂序列治疗实践经验

（王洪涛）