新生儿颅脑损伤-《新生儿外科学》更夫

新生儿颅脑损伤是新生儿致残及死亡的主要原因之一。病因较多，但主要是由于缺氧及分娩时产伤引起。本节主要对外伤导致的新生儿颅脑损伤进行阐述。外伤性的新生儿颅脑损伤，几乎都是产伤所致，多见于胎儿先露部异常或难产、经阴道臀位，特别容易发生产伤。新生儿颅脑损伤有多种类型，临床表现各有不同，并且常有合并症发生，治疗方法各异，下文将予以分述。

一、头皮损伤

头皮损伤可以是单纯头皮伤，也可以合并颅骨骨折、脑损伤及颅内出血，以后者为严重。因此，对头皮损伤应当注意有无脑损伤、颅内出血同时存在。头皮血管丰富，损伤后出血，易引起失血性休克。头皮损伤感染后处理不当可引起颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿、脑脓肿等。

（一）病因

1．遭受外力　新生儿头皮薄，容易受到外力作用而损伤，产钳助产及剖宫产时意外划伤是分娩时头皮损伤的常见原因，随后的新生儿时期出现头皮损伤则主要是看护不当或较为少见的虐待所致。

2．头皮静脉输液　头皮静脉输液在新生儿中经常使用，但出现液体外渗、血管痉挛、输液速度过快、浓度过高等几种情况时会导致局部头皮坏死，引起医源性头皮损伤。

（二）临床表现及诊断

头皮损伤根据临床表现易于诊断，但应注意有无脑损伤、颅内出血同时存在。

1．擦伤　创面不规则，出现不同程度的表皮脱落，有少量出血和渗出液。

2．挫伤　除表面皮肤局限性擦伤外，尚有深层组织肿胀、淤血等。

3．裂伤　多为不规则伤口，伤口裂开。裂伤时由于头皮血管丰富，而且血管都在皮肤下层，被纤维组织所固定，一旦破裂，血管不易回缩，出血不易自止，可造成大量出血。

4．撕裂伤　头皮由于帽状腱膜下层撕脱，与颅骨骨膜分离，创面大量出血，易导致休克。

5．头皮输液性损伤　输液局部红肿，可出现青紫并伴有水疱，重者头皮黑紫并有破溃，局部头皮坏死。

（三）治疗

1．擦伤　只需将创面周围的头皮剪去并清洗，一般不需加压包扎，仅涂以外用消毒剂，如红汞或甲紫即可。

2．挫伤　需清洗创面，涂以甲紫或红汞，亦可局部包扎。

3．裂伤　清创处理时应将伤口内异物彻底清除，用生理盐水冲洗干净，创缘整齐者不需修剪，可直接缝合。

4．撕裂伤　如头皮未完全脱离，有血管供应时，应细致清创予以缝合包扎。头皮完全撕脱，则需行头皮再植术。

5．头皮输液性损伤　一旦发现液体外渗，立即更换输液部位，局部采取护理措施。对皮损轻微，仅仅是苍白或红肿，且面积较小，可用33%硫酸镁湿敷。皮损较重，有青紫或坏死时，应尽早使用酚妥拉明局部封闭，可用含酚妥拉明2～4mg生理盐水局部浸润性注射。

二、头颅血肿

（一）病因

头颅血肿的原因主要是产伤，多见于高龄初产或用产钳助产的新生儿。分娩时胎儿通过产道时头颅受挤压，子宫收缩使骨与骨膜间互相摩擦，产钳助产的损伤，使骨与骨膜下血管破裂形成血肿。

（二）临床表现及诊断

头颅血肿按头皮解剖分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种类型（图10－1）。

图10－1　头颅血肿可能的部位

1．头皮下血肿　血肿位于表层和帽状腱膜之间，受皮下纤维隔限制而有其特殊表现，体积小、张力高，扪诊时中心稍软，血肿周围的组织因水肿而变厚较硬。

2．帽状腱膜下血肿　由于帽状腱膜下层系疏松结缔组织，有小动脉及导血管通过，间隙比较大，不受颅缝限制，故出血易于扩散，积血很多，可达250ml，常形成较大的血肿。很少伴有颅骨凹陷性骨折或线状骨折。临床触诊检查时，血肿较软，有明显波动感。出血量多时，可蔓延及整个头部，甚至引起新生儿贫血和失血性休克。

3．骨膜下血肿　因颅骨骨膜附着于颅骨缝上，血肿多不超过颅骨缝。血肿在生后24h内很容易辨认，是一个较硬的，但张力较大、有波动感、边界清楚的，但不超过颅骨缝界线的肿物。肿物往往都位于顶部，而且右侧多于左侧。25%的头颅血肿有颅骨线状骨折。但由于临床触诊检查时常在扁平的圆形血肿扪到有中心凹陷，故常误诊为是凹陷性骨折。头颅CT扫描则可以明确诊断。

（三）鉴别诊断

1．头颅血肿须与先锋头（头颅水肿）相鉴别。先锋头系先露部位头皮下组织间隙积液，生后即出现，一般2～3d即可消退。有时两者同时存在。局部超声检查可以鉴别。

2．3种类型头颅血肿的鉴别要点见表10－1。

表10－1　3种类型头颅血肿的鉴别要点

（四）治疗

1．头皮下血肿　一般不需要特别治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24～48h后改为热敷以促进吸收。血肿多数在数日内自行消退。

2．帽状腱膜下血肿　血肿一般在数周内自然吸收，血肿很大或持续不吸收者，在贫血纠正的情况下经严格的消毒后可穿刺抽净血液，加压包扎，根据情况给予抗生素。如反复穿刺不能缩小，则需注意有无出血因素存在，应针对原因予以处理。已感染的血肿则需切开引流。

3．骨膜下血肿　骨膜下血肿一般不需治疗，自然消退约需1个月之久，也不伴有慢性脑损伤；发生在显露部位的骨膜下血肿，如额部，宜在严格的消毒下用针穿刺抽吸净血液并加压包扎。部分患儿血肿骨化后形成新骨，产生永久性隆起而影响美容，可以行CT检查评估血肿骨化情况后，尽早采取手术将新骨磨除。

三、颅骨骨折

新生儿颅骨薄而柔韧，骨化不完全，有弹性。颅骨无内板、外板、板障之分，仅为一层。骨缝间以纤维和骨膜连接，可塑性大，易发生颅骨移动重叠、颅骨撕裂及凹陷骨折，使婴儿头颅过度变形，引起颅内损伤。新生儿颅骨骨折一般均为颅骨线状骨折和凹陷性骨折。

（一）病因

多见于初产妇及产钳助产的婴儿。线状骨折往往是分娩时切变力作用造成的。新生儿颅骨凹陷性骨折比线状骨折发生少，造成新生儿颅骨凹陷性骨折的原因是分娩过程中产道挤压，使用产钳用力太大或接生时手指压迫过重而发生，颅骨凹陷的大小不一。(www.xing528.com)

（二）临床表现与诊断

1．线状骨折　骨折线较广泛，常伴有较大的帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。线状骨折若骨折线正好通过硬脑膜中动脉的行径或人字缝时须警惕有并发颅内血肿的可能，应严密观察。明确诊断有赖于头颅正侧位X线片或CT扫描检查，但纤细的骨折线有时仍可被忽视，三维头颅CT扫描颅骨成像技术可以很好的显示骨折线。有时头颅外伤位于骨缝处的纤维组织，因外伤而撕开，称为外伤性骨缝分离，属线状骨折，最多见于人字缝。颅骨缝分离的线状骨折CT扫描表现为骨缝的距离增宽，颅骨内板边缘连接欠佳。

2．凹陷性骨折　颅骨凹陷性骨折和四肢长骨的青枝骨折相似，骨折处仍保持骨的连续性，无骨折线。颅骨表面虽有凹陷，但无断裂，如同乒乓球局部受压后形成的凹陷。骨折一般不超过颅骨骨缝，但骨折部位相邻的颅缝可显著增宽。新生儿颅骨凹陷性骨折多见于右顶骨，与头颅血肿的好发部位相同。应摄头颅正侧位及颅骨凹陷处切线位X线片，以了解骨折的范围和深度，对怀疑有颅内血肿、骨片嵌入脑实质内者最好行头颅CT扫描。

（三）治疗

1．线状骨折　通常线状骨折本身无须治疗，除开放性骨折应急诊手术外，3个月内可完全愈合，不影响小儿以后的正常发育。线状骨折的一个少见并发症是软脑膜囊肿，又称生长性颅骨骨折。一般主张手术切除囊肿，修补硬脑膜。骨缝分离如无错位，不需特殊治疗，只有在脑膜血管或导血管破裂而并发颅内血肿时，则应及早手术。

2．凹陷性骨折　一般来讲，匙形及沟形凹陷随着生长可自然矫正，漏斗形骨折则多残留凹陷。颅骨凹陷深度不超过5mm，无临床症状时，可自行复位，不需处理，若骨折面积大，有脑组织损伤者，应尽早行手术复位，以根除压迫，防止癫。手术可以在头颅凹陷边缘做一短弧形头皮切口，在凹陷的颅骨边缘钻一孔，伸入骨衣撬，利用杠杆作用将骨片撬起复位，如有碎骨片陷入脑组织应予以取出。

四、颅内出血

新生儿颅内出血多见于分娩过程中，是新生儿创伤中最严重的一种，它是引起新生儿窒息与死亡的重要原因。病死率高达40%～60%，生存者一般致残。

（一）病因

新生儿创伤性颅内出血的原因主要是产伤所致，大多数发生在难产和急产时，以足月儿或巨大儿多见。由于胎儿头过大或产道过小引起，产伤造成的出血主要为静脉出血，是由于胎儿头部受挤压以致硬脑膜窦或脑表面的静脉撕裂、出血位于硬脑膜下腔或蛛网膜下腔，幕上或幕下均可见，幕下的硬脑膜下血肿为枕骨分离性骨折或由于大脑镰与小脑幕撕裂造成的。也有轻度产伤引起的硬脑膜下血肿，多发生在颅骨附近。

（二）临床表现及诊断

1．硬脑膜外出血　新生儿及婴儿的硬脑膜外出血很少见，这是因为在新生儿时期脑膜中动脉周围尚无骨质包围，动脉可自由移动，不受颅骨移动的牵扯。但当外力使新生儿的硬脑膜外层从颅骨内板分离开时，则可发生硬脑膜外出血，一般无骨折存在，这种情况多见于困难的产钳助产。

（1）临床表现：出血量较多时，通常在出生时就出现脑受压的症状，但也可以经过数小时的潜伏期，然后才出现颅内压增高的表现，囟门膨隆，脑干功能障碍逐渐加重，表现为呼吸节律变慢、不规则，出现暂停，心率时快时慢、心律失常等。

（2）诊断：难产或产钳助产的新生儿等诱发出血的病征，生后2～3d，表现为不安、尖叫、肌张力增高、惊厥等兴奋症状，或表现为嗜睡、昏迷、肌张力低下，拥抱反射消失等抑制症状，呼吸常不规则伴发呼吸暂停。前囟紧张或隆起的颅内压增高表现，如发生小脑幕切迹疝，因压迫脑干并牵拉动眼神经，致使同侧出现眼睑下垂、瞳孔散大、瞳孔对光反射消失、眼球外斜。CT检查准确率高，能确定出血的部位，出血可单侧或双侧。CT片上可见紧贴颅骨内板有高密度血肿阴影。

2．硬脑膜下出血

（1）临床表现：小脑幕下与小脑幕上的硬脑膜下出血，临床表现有显著不同。幕下硬脑膜下出血的典型表现是脑干压迫症状出现时间一般在12h以上，有时时间更长。首先出现呼吸频率快慢、深度和节律的异常。哭声异常，呈嘶哑或高调声。随后出现由于呕吐及吸吮反射而致的喂奶困难以及神经系统症状进行性加重，表现为意识障碍、惊厥、肌张力低下。前囟门隆起，紧张，头围增大迅速，同时伴有贫血，由动眼神经受压麻痹而引起瞳孔散大者不多见。幕上硬脑膜下出血的典型表现是如出血量不多，且均匀分散，可无任何临床症状；出血量多时可形成局部血肿，多位于额叶及顶叶表面，大的血肿可引起整个颅腔内压力增高，囟门膨隆，张力高。新生儿颅缝未闭能使囟门紧张得到部分缓解，但意识障碍进行性加重，出现局限性或多灶性阵挛性抽搐，常伴有局部运动障碍。若不经硬脑膜下穿刺处理，则可发生小脑幕切迹疝。此时患儿表现为一侧瞳孔散大以及脑干功能障碍进行性加剧。

（2）诊断：新生儿生后不久出现神经系统异常症状，尤其是呼吸频率、深度和节律异常时须高度怀疑。脑脊液常呈血性或黄色，蛋白含量高。若怀疑有颅后窝硬膜下血肿时，应禁忌腰椎穿刺，以避免脑疝形成。视网膜出血对诊断幕上硬脑膜下出血具有特定诊断意义，50%以上的病例在出血后即可直接见到。头颅CT扫描可明确诊断。但颅后窝内骨性伪影较多，颅后窝轻微损伤改变可以被伪影遮盖而显示不清，幕上、幕下附近出血均可引起天幕裂的密度增高，在CT上难以明确出血是天幕上还是天幕下，MRI没有骨性伪影，冠状面扫描可以区别天幕附近的出血在幕上还是幕下。硬脑膜下穿刺有血性积血，可明确诊断。

3．蛛网膜下腔出血　新生儿少量的蛛网膜下腔出血也可无症状，但可阻塞脑脊液的重吸收径路而影响脑脊液循环，造成脑外梗阻性积水而致头围增大。出血量多者则可出现激惹症状、颈项强直、脑膜刺激征阳性表现。诊断依据为头颅CT扫描和脑脊液中含血。MRI对蛛网膜下腔的出血不如CT敏感。

（三）治疗

1．硬脑膜外血肿　尤其是位于额叶及颞叶表面硬脑膜外血肿，出血量较多时宜做骨瓣成形术。血块可用吸引器吸出，清除后寻找出血来源。来自静脉窦的出血一般只需明胶海绵覆盖即能控制，来自脑膜中动脉的出血需用双极电凝止血。清除血肿尚需注意硬脑膜下有无血肿。手术时应注意失血量，并随时补充之。

2．硬脑膜下出血　小脑幕下的硬脑膜下血肿，患儿有颅内压升高表现及意识障碍的演变，CT扫描证实血肿存在。可用手术清除血肿，以缓解颅后窝的压力，并减少发生脑积水的可能。

小脑幕上的硬脑膜下血肿表现如下。

（1）硬脑膜下穿刺：硬脑膜下穿刺很简便，在患儿有颅高压时，穿刺放血是缓解颅高压的最有效的手段。需注意如患儿囟门不紧张者不要穿刺，因为穿刺出较多血的可能性很小，而刺破桥静脉引起出血的危险性却很大。硬脑膜下穿刺时需按严格的无菌操作，穿刺由前囟的侧角进入硬脑膜下腔，可避免刺伤位于正中线浅层的上矢状窦。穿刺的目的不是放出硬脑膜下腔内全部积血，而是降低颅内压，以利积血的吸收，当每次穿刺能放出5ml以下时，则应隔日穿刺。若10d以后液量仍无显著减少，应考虑外科手术治疗。

（2）外引流术：经硬脑膜下穿刺治疗，液量仍无显著减少，则需行外引流术，手术应在麻醉及绝对无菌技术下操作，可置硅塑料管引流，连接外引流装置，来控制引流量；一般2周左右，引流液逐渐减少，临床症状改善，即可拔管。

（3）开颅术：血液积存于硬脑膜下腔几周后，就形成机化。血肿产生富于血管的结缔组织膜，与硬脑膜和蛛网膜粘连，此时应采用开颅来清除慢性血肿及切除结缔组织膜，以解除脑组织的压迫。

3．蛛网膜下腔出血　主要采用脱水及应用止血药物治疗，在脱水药物配合下慎行腰穿。

五、脑　损　伤

（一）病因

分娩时在分娩力的作用下，胎儿头颅要经过坚硬的骨性产道，胎头为适应产道而变形。但在臀位产程过长、过急，或过期胎儿、胎头过大，或用产钳助产、胎头吸引等情况下，均能造成胎儿头颅受到过度挤压，导致脑组织局部或多处挫伤、出血、水肿，继而软化坏死，局部形成囊肿，有的形成脑室穿通畸形。

（二）临床表现

对脑损伤的新生儿只要仔细观察，会发现有不同程度的中枢神经损伤症状。患儿表现精神淡漠、厌食吐奶、抽搐及肢体瘫痪等。少数会被漏诊，因此，出生时，对凡有头皮及颅骨损伤的新生儿都要严密观察，警惕有合并脑损伤的可能。

（三）诊断

头颅CT扫描，不同时期表现不同，早期显示脑内有点状高密度出血或混杂密度影像，晚期则显示较大面积低密度或囊性改变。头颅MRI扫描对于微小脑挫伤灶、轴索损伤以及早期脑梗死的显示优于CT扫描。

（四）治疗

轻症者一般予以吸氧、脱水、止血及促进脑神经细胞恢复的药物治疗，预后良好；重症者往往颅内压增高明显，CT扫描显示弥漫性脑水肿，需要严密监护，当颅内压监护提示药物治疗无法控制颅内压增高时，应施行减压手术。

六、摇晃婴儿综合征

摇晃婴儿综合征（shaken　baby　syndrome，SBS）或称非意外性头部创伤，发生于12%的躯体受虐儿童，并且是婴儿期神经失能和死亡的一个主要原因。摇晃婴儿综合征是一种由于猛烈摇晃婴儿时，婴儿脑部在颅内来回撞击颅骨所引起的严重的头部损伤形式。这种损伤通常没有外在的创伤体征，但有可能会出现婴儿行为改变，如烦躁、嗜睡、皮肤苍白或发绀、呕吐和抽搐。在摇晃婴儿综合征中，硬膜下出血是最常见的颅内病变，其他表现有脑水肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑室内出血、弥漫性轴索损伤、剪切伤、缺血和脑疝。视网膜出血可以见于50%～100%的受累婴儿。在死亡的受害者中，100%会出现视网膜出血。对于SBS，视网膜出血具有特征性和确诊性。视网膜出血的严重性与颅内损伤强烈相关。因此在神经影像中确认视网膜出血是非常重要的。

对医生来说，做出摇晃婴儿综合征的诊断可能是具有挑战性的，主要是根据出现的症状和体征。摇晃婴儿综合征对有怀疑病史和有非特异性症状的婴儿来说是一个重要的诊断，因为SBS长期发病率高达70%，病死率高达30%。虽然这些婴儿可能没有创伤的外部迹象，但任何头皮血肿的表现伴随增加的颅内出血发病率。

最初的治疗应包括ABC基础生命支持以及全面的身体检查，其中包括检查视网膜出血。建立静脉通路，进行血常规检查和凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定。此外根据临床表现可以选择血培养和血糖检查。一旦婴儿病情允许，立即进行头颅CT扫描，根据扫描结果进一步对应处置。

（顾　硕　鲍　南）