新生儿微创外科手术及治疗先天性肥厚性幽门狭窄

1806年Philip　Bozzini发明了一种器械，通过该器械放入人体可以观察内脏器官，这是腹腔镜的雏形。经过1个多世纪的发展腹腔镜不管在器械还是技术方面都逐渐成熟，形成了一门学科——腹腔镜外科（laparoscopic　surgery）。

20世纪70年代，美国的Gans和Berci应用腹腔镜诊断胆道闭锁和性腺发育异常标志着小儿腹腔镜外科开始起步。随着腹腔镜镜下分离、结扎、缝合等基本技术的逐渐成熟和小儿外科手术微型腹腔镜器械的不断出现和完善，腹腔镜在新生儿领域应用越来越广泛，腹腔镜技术正在改变一些新生儿外科疾病的传统治疗观念及治疗方案。

一、新生儿腹腔镜手术的特点

新生儿由于许多器官发育尚未成熟，解剖生理特点与年长儿不同，组织器官耐受性差，因此腹腔镜操作应注意以下几点。

1．新生儿腹腔容量小，操作空间小。胃多呈水平方向横跨于上腹部，且哭闹或梗阻原因易致胃腔积气，膀胱常从盆腔延伸至下腹部。为最大限度地利用有限空间，术前应下胃管和尿管，缩小胃和膀胱的体积，必要时术前灌肠。

2．新生儿腹壁肌肉松弛，较低压力即可使腹壁隆起满足手术要求；呼吸以腹式为主，腹膜吸收及弥散CO2较快易致高碳酸血症。因此，术中CO2压力要控制在6～8mmHg或以下。一般采用气管插管联合硬膜外麻醉和术中变换体位就能达到手术目的且安全可靠，必要时再使用肌松药使腹壁充分松弛，增大腹腔操作空间。

3．新生儿的脐静脉尚未完全闭合易受损伤，故不宜选择脐窝上缘切口放置Trocar。为增大视野范围和操作空间，根据病变部位依据“菱形法则”选择不同位置放入Trocar，同时注意避开脐中韧带和腹壁血管。如下腹部手术常采取上腹部置入Trocar，或者上腹部手术选择下腹部置入Trocar的方法。

4．新生儿腹内脏器稚嫩且后腹壁与前腹壁之间的距离小，插入气腹针易造成损伤，因此第1个Trocar宜开放置入，其余Trocar在腹腔镜监视下穿置，避免意外损伤。由于腹壁薄，戳孔处易漏气，做皮肤切口时不可过大，以稍小于戳孔为好。另外，金属Trocar较重、易自动移位或脱落，最好选用轻便的塑料或生物高分子Trocar，必要时予以缝合固定。

5．新生儿宜选用2～3mm针式腹腔镜器械，便于精细操作。术中最好使用同一大小Trocar，便于镜头从各个Trocar交替置入，显示术野的各个角度，使术者对病变组织器官的解剖关系有一个立体的、全面的了解，克服腹腔镜二维显像的局限性。3mm切口损伤小，瘢痕不明显，皮肤可不用缝合。

6．新生儿腹腔内的器官体积小、轻、柔软，可以适当地采用经腹壁缝线牵引、提吊等办法，如左肝叶、肝圆韧带、肝门、食管裂孔、膀胱、阑尾等提吊，显露术野，以减少操作戳孔和辅助器械的插入。

二、新生儿腹腔镜麻醉

腹腔镜手术的麻醉由于要建立CO2气腹，其麻醉方法与传统开腹有不同，且新生儿各器官发育不成熟，生命力弱尤其要注意麻醉方法及术中的管理。

1．术前禁食　术前禁食的目的是降低反流、误吸的发生率，避免发生吸入性肺炎。传统观念认为术前禁食的时间应为8h，禁饮4～6h。目前认为麻醉前4h禁食牛奶及固体食物，麻醉前2h禁食清流质。如手术推迟，应静脉补液。

2．麻醉前用药　阿托品在新生儿麻醉前用药中占有重要地位，剂量为0．01～0．02mg／kg，肌内注射，以解除迷走神经的兴奋作用。其不良反应为热潴留，对已有高热或脱水的新生儿，可应用术前静脉给药，剂量减半。

3．麻醉方法的选择　到目前为止，腹腔镜手术还没有理想的麻醉方法。不同麻醉方法对呼吸和血流动力学有不同的影响。腹腔镜手术多采用全身麻醉，使用机械通气控制呼吸，但麻醉药和肌松药在麻醉后易出现迁延性呼吸抑制，对于新生儿尤其明显。腹腔吸收CO2以及气腹所致通气的机械损伤和特殊体位的使用均会导致高碳酸血症。而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉药可以提供一个镇痛完美的环境，减少了使用麻药引起的术后恶心、呕吐和呼吸抑制。

婴幼儿对硬膜外麻醉的反应较成年人为佳，由于婴幼儿的神经髓鞘形成不完善，神经纤维细，应用较低浓度的局麻药就可以阻滞完善，由于并用机械通气，可以改善通气条件，不致引起缺氧和CO2蓄积，而且较低的局麻药浓度本身对运动神经纤维的影响较小，仅使用小剂量的全麻药，术后吞咽反射可恢复，拔管的呼吸平稳，同时这种方法对循环系统的扰乱轻，发生过程也较缓慢，使循环系统有较充裕的时间来代偿，减弱了应激反应，并且选择硬膜外麻醉方法避免了由于不适当的麻醉方法引起的血压增高，通过心率的增加维持了心排血量。

近年来，局部阻滞麻醉复合全麻的应用逐渐增多。其优点在于用药灵活，相互取长补短，减少麻醉不良反应的发生。全麻药量的减少使术毕清醒速度明显加快，对患者的苏醒尤为有利。硬膜外腔中使用利多卡因可以增加机体对CO2引起的通气反应。局部阻滞麻醉不但可以为外科手术提供一个良好的肌松、镇痛完全的环境，而且硬膜外麻醉阻断了应激反应所必需的传出神经，削弱了应激反应的心血管效应，从而保护了患者的心脏功能，避免了高血压和心动过速的发生。硬膜外阻滞良好的镇痛作用使苏醒阶段更加舒适，苏醒质量更高。新生儿腹腔镜麻醉，腹腔容积小，气腹要求肌松充分，全麻无法保证术后及时清醒，而使用局部阻滞麻醉复合短时效的麻醉药可以提供一个镇痛镇静全面的环境，苏醒迅速、恢复及时。

4．麻醉监控方法　新生儿腹腔镜手术常规麻醉监测包括：心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、听诊，收缩压／舒张压（NSBP／NDBP）、MBP、持续动脉血压（ABP）、体温探针和持续性PET　CO2的监测等。

三、新生儿腹腔镜手术适应证

随着小儿外科医师镜下操作技术的进步和经验的积累，以及腹腔镜器械的不断改进和发展，使腹腔镜技术在新生儿某些先天性消化道发育畸形的治疗上成为可能。腹腔镜在新生儿领域的应用越来越广泛，并且取得了不错的成绩。

1．先天性肥厚性幽门狭窄　先天性幽门肥厚性狭窄是新生儿常见的外科疾病，幽门环肌切开术是最满意的治疗方法。1991年Alain首先报道腹腔镜幽门肌切开术，取得良好效果。1997年，Steven　Rothenberg博士对于腹腔镜下幽门环肌切开术做了改进。Zitsman　JL等发现：与开腹进行幽门环肌切开术比较，腹腔镜下幽门环肌切开术，并发症（例如：黏膜穿孔，不完全幽门环肌切开）的发生率较高，只是病人的恢复时间较短。

手术方法：于脐部做一切口，置入5mm　Trocar，CO2建立气腹6～8mmHg。放入腹腔镜后，在监视下，分别在双侧肋缘下锁骨中线处做切口，放置5mm　Trocar。助手在右侧以无齿抓钳钳夹近幽门处的十二指肠以固定幽门，手术医师在幽门少血管区将幽门浆肌层纵行切开，用幽门分离钳放入幽门切口，沿幽门横轴将幽门环肌纵向分开，使幽门管黏膜完全膨出。由胃管注气以检查幽门管黏膜是否完全膨出以及检查黏膜是否破损。无破损及活动性出血后取出器械，放出CO2，取出Trocar，缝合伤口。

2．先天性肠旋转不良　1995年Van　der　Zee等首先报道腹腔镜治疗1例新生儿肠旋转不良合并急性肠扭转。李索林等采用三孔技术已完成多例腹腔镜下Ladd手术，其中4例新生儿合并小肠顺时针扭转360°～720°，1例婴儿合并十二指肠隔膜狭窄。在新生儿或婴儿的肠旋转不良时，通常需要进行紧急手术，尤其是当怀疑有肠扭转及肠系膜血管绞窄时。因此，Hagendoon　J等认为当怀疑有肠旋转不良时，腹腔镜手术作为一种微创手术方式，可以在探查的同时进行下一步的治疗。

手术方法：先于脐左缘切开放置Trocar固定，建立CO2气腹，置入腹腔镜确定回盲部位置。右上腹腋前线和右下腹腹直肌外缘各放置3．5mm　Trocar；右上腹放入无损伤抓钳提起回盲部，右下腹放入小弯钳钳夹Ladd带，电切离断。将回盲部推至左侧腹显露十二指肠及扭转肠管系膜根部，2把无损伤抓钳由空肠起始部依次向右上中腹提拉空回肠复位肠扭转，再充分游离十二指肠和空肠起始部周围异常韧带，最后离断阑尾系膜、阑尾根部结扎切除阑尾。

3．先天性膈疝　目前微创外科对于先天性膈疝的修复可以通过两种方法：经腹部或通过胸部腹腔镜下手术。但是，对于新生儿经腹的腹腔镜下膈疝修补，很少有报道认为这是行之有效并且是安全的方法。(www.xing528.com)

手术方法：在脐环右侧切开放置Trocar，置入腹腔镜探查膈肌缺损位置及疝入胸腔的脏器情况。分别在右上腹和左下腹穿置2个Trocar，将肠管及脏器还纳腹腔复位，分离疝环周围粘连，切除疝囊。腹腔镜推入胸腔监视下于腋后线第9肋间置入胸腔闭式引流管固定，经剑突左侧腹壁穿入2－0胃肠吻合线悬吊，由前向后间断缝合修补膈肌缺损，膈下区灌注生理盐水鼓肺观察修补无漏气术毕。

4．新生儿黄疸　引起新生儿黄疸的病因很多，如新生儿因感染、先天性代谢异常以及肝内或肝外胆道梗阻或畸形等。外科最常见黄疸的病因为胆道闭锁，其最佳治疗时间为3个月内。某些黄疸通过化验检查来确定病因较困难，常常会延误治疗。腹腔镜辅助下的胆道造影虽然为有创的检查手段，但是此种检测方法不破坏胆道系统的解剖结构，并且对患儿手术创伤较低。它作为一种简单、准确、安全的诊断方法，对新生儿持续性黄疸的鉴别诊断具有重要的价值。

手术方法：先于脐环左侧切开放置Trocar固定，建立CO2气腹，腹腔镜监视下，在右上腹腋前线肝缘下置入第2个（必要时左上腹置入第3个）Trocar，对肝、胆囊及肝门部进行观察初步判定病因。若肝门部空虚、胆囊萎瘪，沿萎缩胆囊由底部向肝门区解剖，不能发现胆管、左右肝管或存在肝门部纤维组织块时，确定胆道闭锁，中转开腹完成Kasai手术；若胆囊充盈，用套管针经腹壁穿刺胆囊底部注入38%泛影葡胺造影了解胆道病变情况，胆管通畅考虑新生儿肝炎、胆汁黏稠症或其他肝病，抗生素盐水加地塞米松冲洗胆道后结扎胆囊底部，剪取一块肝缘组织送病理组织学检查，创面用电凝铲止血，结束手术；若确立肝外胆道闭锁或胆总管囊肿时，可在腹腔镜辅助下行胆管囊肿切除、肝门空肠吻合术。

5．先天性食管闭锁　先天性食管闭锁是常见的新生儿畸形，患儿出生后常以发绀、气促、口吐白沫为主要症状。术前由于重症肺炎可影响手术时机和预后，造成较高的死亡率。目前国际上对食管闭锁的手术治疗以传统手术为主，胸腔镜手术报道较少。胸腔镜手术视野清晰且具有放大的作用，切口更加美观，避免了开胸手术可能带来的不足，如脊柱侧凸，翼状肩胛骨，慢性疼痛，肩部薄弱，胸廓不对称和畸形。

手术方法：手术切口采取右侧腋前线第5肋间5mm切口，分离至胸膜后置入气腹针，建立气胸压力为4mmHg，置入5mmTrocar和30°腔镜，在腋中线第4、6肋间各置入5mmTrocar，然后探查。推开右肺，可见奇静脉，游离后用0号丝线结扎4道，中间切断。沿胸膜后游离出远端的食管，在与气管连接处用丝线结扎2道切断，无漏气后，在胃管引导下，分离出近端食管盲端，切开盲端，用可吸收线间断缝合食管后壁，胃管穿出吻合口并进入远端食管，在食管前壁再间断缝合，留置胸腔引流管及胃管，关闭切口。

6．先天性肠闭锁　先天性肠闭锁是由于先天因素引起的肠梗阻，使腹腔可利用的空间明显变小，使腹腔镜的应用明显受限。况且目前运用腹腔镜在腹腔内进行肠切除肠吻合技术仍不成熟，因此，腹腔镜在肠闭锁的治疗中多以辅助治疗为主，但腹腔镜诊冶具有切口小、创伤轻、恢复快等特点，如果选择好适应证则腹腔镜手术明显优于传统开腹手术，可以提高新生儿肠闭锁的诊治水平。

手术方法：患儿仰卧、轻度头高足底位，脐部半环形切口5mm开放式置入5mmTrocar导入腹腔镜，气腹压力控制在7mmHg以下，右上腹及左上腹分别置入3mm或4mm两个Trocar，分别置入无损伤抓钳，腹腔镜监视下找到闭锁肠管后，钳夹固定，移去腹腔镜及Trocar，扩大脐部切口，在抓钳顶压下将闭锁肠管近端及附着远端细小肠管由脐部切口牵出腹外，如近端肠管扩张粗大，可用穿刺针抽吸肠液，如果肠系膜过短，可以边离断处理系膜边拉出肠管；切除部分近端膨大肠管，切除远端盲端，行端背式肠吻合，关闭系膜缘，将肠管还纳腹腔内，缝合关闭脐部切口，再次建立气腹，腹腔镜由另一个Trocar导入，检查腹腔无误后，结束手术。

四、腹腔镜手术的并发症

新生儿腹腔镜手术的并发症发生率尚不完全清楚，未见有文献报道，常见并发症如下。

1．穿刺损伤血管及内脏　患儿腹壁薄，穿刺稍用力即可穿过腹壁，损伤内脏及血管，新生儿脐血管粗，穿刺中易损伤。因此术中第1个Trocar最好开放式放置并缝合固定，其他Trocar一定在腹腔镜监视下穿置，尽量避免并发症的发生。术前应排空膀胱，并避免脐部、脐下、右脐上区的穿刺。

2．出血　表现为腹壁出血和腹腔内出血，腹壁出血可以缝合止血，腹腔内出血多由血管损伤和术中止血不彻底引起，术后应观察确定无活动性出血才关腹，如术中发现有大出血则应剖腹止血。

3．切口疝　由于腹腔镜伤口小发生切口疝可能小较少，但新生儿腹壁菲薄，为避免切口疝伤口应进行缝合。

4．气腹并发症　与腹腔充CO2气体有关的并发症有高碳酸血症、呼吸循环功能改变、低体温等。CO2充气后经腹膜大量吸收和影响膈肌运动导致高碳酸血症和减少潮气量，在新生儿增加充气压到10mmHg将影响潮气量30%，交感神经反射刺激可引起心律失常如窦性心动过缓、房室分离和结性心律等并发症。因此，充气压力应控制在7mmHg以下，术中应严密监测呼吸、循环参数，采用浅全麻、气管内插管和硬膜外麻醉可获得较好腹肌松弛的效果；高流量给氧以减轻气腹对通气的抑制，尽量避免使用肌松药带来的术后拔管时间延迟，一旦发生较严重的高碳酸血症和呼吸循环不稳定，暂停手术，放掉腹内气体，待患儿平稳后再继续充气手术。

（王　斌　刘　磊）

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