新生儿麻醉：呼吸调节与机制

一、与麻醉有关的新生儿解剖与生理特点

（一）中枢神经系统

新生儿的脑相对较大，占体重的10%～20%（成年人仅占2%），其脑干及脊髓髓鞘化并不完全，神经纤维发育不完全，骨骼肌终极板发育未完善。新生儿及婴幼儿皮质下中枢的兴奋性较高，又因皮质发育尚未成熟，对皮质下中枢不能给予抑制，所以它的兴奋或抑制过程很易扩散，常表现为泛化的反射，当新生儿遇到强烈刺激时容易发生惊厥。新生儿辨别疼痛的能力并未完全确定，对疼痛刺激有反应，但不能明确鉴别疼痛的来源。早产儿脑血管很脆弱，缺氧、二氧化碳过高、高钠血症、动脉压或静脉压波动易引起颅内出血。

（二）呼吸系统

1．解剖特点　新生儿头大、颈短、颈部肌肉发育不完全、舌相对较大，麻醉时易阻塞咽部。鼻腔较狭窄，易被分泌物或水肿阻塞。口小舌大，会厌长而硬，喉头位置较高且向前移，会厌软骨与声门呈45°，因此会厌常下垂，妨碍声门显露，有时需用直形喉镜片做气管插管。呼吸道以声门下的环状软骨平面最狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞，与周围疏松组织结合，这些组织损伤可引起水肿，以致气管腔减小，显著增加气流阻力。环状软骨处成圆形，故一般不需要带套囊的气管导管。气管短且气管软骨柔软，总长度4～5cm，内径4～5mm，气管分叉位置高，位于T3～4，成年人在T5下缘。新生儿胸廓相对狭小，骨及肌肉菲薄，肋骨呈水平位，肋间肌不发达，因此胸廓扩张力小，吸气时胸腔的前后径和横径变化不大，主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素的影响；腹部内脏较大，当胃肠扩张时很容易妨碍膈肌活动；胸廓随吸气负压而凹陷，可影响气体交换；纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺的扩张；新生儿呼吸储备能力较差。

基于以上特点，新生儿极易出现上呼吸道梗阻，头部位置不易固定，气管导管插入后容易滑脱。鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管插管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。

2．生理特点　新生儿呼吸肌易于疲劳，此倾向取决于肌纤维的类型。早产儿膈肌纤维属于Ⅰ型纤维（即肌纤维颤动慢、易氧化、不易疲劳）的不足10%，足月儿膈肌纤维30%属Ⅰ型纤维。早产儿极易引起呼吸肌疲劳。随着早产儿发育成熟，此倾向逐步消失。呼吸的调节与生化及反射机制有关，健康足月儿生化及反射机制已发育完善。吸入气CO2浓度增加时通气也增加，早产儿对吸入气CO2浓度增加反应差。新生儿对PaO2的改变也敏感，吸入100%O2使通气量降低，提示存在化学感受器活动。新生儿对缺氧的呼吸反应取决于很多因素，包括妊娠期及产后年龄、体温及睡眠状态等，早产儿及1周以内的足月儿，当清醒且体温正常时呈现双相反应：先有短时间的过度通气，随即出现呼吸抑制。低体温婴儿对缺氧的反应是通气抑制而无开始时的过度通气；1周以上的婴儿缺氧时呈现呼吸增快。新生儿缺氧时CO2的通气反应呈抑制。肺及胸壁反射对维持新生儿的呼吸可能更重要。黑－白反射在足月新生儿是活跃的，早产儿此反射更有力。

足月新生儿总肺容量（TLC）约160ml，功能残气量约80ml，潮气量15～20ml，死腔量约5ml。由于新生儿肺容量小，降低麻醉或呼吸装置中的死腔就显得非常重要。新生儿肺泡通气量与功能残气之比是5∶1，而成年人是1．5∶1，因此婴儿功能残气的缓冲作用小，吸入气浓度改变很快反映在肺泡气和动脉血中。小儿肺容量相对较小，而代谢水平及氧需量相对较大；由于小儿胸廓解剖特点的限制，要满足机体代谢的需要，只有采取消耗能量最少的方式进行浅快的呼吸，故小儿呼吸频率较快。新生儿和幼儿的闭合容量（CV）较年长儿高，正常呼吸时可能超过功能残气量而影响潮气量。正常呼吸时呼吸道闭合可以解释婴儿及小儿PaO2正常值较低。全身麻醉期间常有功能残气量下降且可持续至手术后，更引起闭合容量显著增高，使肺泡动脉氧差（Aa－DO2）进一步增加。婴儿肺泡空气—组织分界面的总表面面积小，气体交换的储备能力较低。肺表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞产生，该物质可稳定肺泡，预防呼气时肺泡萎陷。缺氧、高氧、酸中毒或低温等因素均可抑制产生表面活性物质的生化途径，早期纠正患儿的这些异常非常重要。

新生儿以腹式呼吸为主，麻醉时自主呼吸减少，功能残气量降低，控制呼吸时死腔气与潮气量之比（VD／VT）增大、通气与灌注比例显著失调。插入气管导管增加总气流阻力。

（三）循环系统

新生儿出生后循环系统发生较大转变，即由胎儿型循环转变为成人型循环，肺血管阻力降低，肺血流增加，卵圆孔及动脉导管闭合。卵圆孔瓣膜在胎儿出生后1～3h先在功能上关闭，解剖上的完全关闭在出生后5～7个月。成熟胎儿的动脉导管一般在出生后10～15h功能上关闭，永久性组织学闭合通常需要5～7d，也有出生后3周至数月才闭合。新生儿早期在某些条件下可能逆转至胎儿型循环。低氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低温及早产等因素使肺动脉压突然增高的可能性增加，并导致血流经再开放的卵圆孔或动脉导管发生分流，在出生后的前10d内尤其容易出现这种情况。

新生儿的心肌含收缩成分（心肌纤维）相对较少，而非收缩成分（水分、核物质及结缔组织）相对较多，心脏顺应性低，每搏排血量是相对恒定的，增加心排血量主要依靠增快心率，负荷过重易发生双侧心力衰竭。此外，由于肌浆网的不成熟，心脏钙储备少，更多地依赖外源性钙，对有钙通道阻滞作用的强效吸入麻醉药所引起的心肌抑制作用更加敏感。新生儿心肌中交感神经分布较少，而副交感神经发育较好，易发生心动过缓。低氧血症、吸入麻醉药浓度过高、外科手术打击等多种因素均易引起心动过缓。

出生后12h新生儿的平均动脉压为65mmHg，4d后上升为75mmHg。新生儿四肢和皮肤末梢循环发育不良，循环障碍时常有手足冰冷及发绀。新生儿血容量出生后有明显变异，延迟钳夹或结扎脐带可使血容量增加20%以上，反之，分娩时胎儿缺氧可引起血管收缩，血液转移至胎盘循环，因此窒息新生儿血容量是减少的。新生儿对容量血管的控制较差，因此对血管内容量和有效血容量的适应能力很低，动脉压的改变与低血容量程度成正比，因此动脉压是新生儿麻醉时补充血容量的很好指标。由于新生儿氧代谢率高、氧储备少，故新生儿易迅速发生低氧血症，对缺氧的反应与成年人也有差异，缺氧早期出现明显的心动过缓，严重者形成恶性循环（低氧血症—酸中毒—肺血管收缩—低氧血症）。

（四）体温控制

新生儿体温调节机制发育未全，体温调节能力弱，体表面积相对较大，皮肤及皮下脂肪菲薄，周围血管舒缩控制作用差，冷应激时无寒战反应以增加产热，仅依靠棕色脂肪代谢，故易于引起低体温。低体温可引起呼吸循环障碍、麻醉过深、肌松药作用延长、麻醉苏醒延迟等。围术期采取各种措施以保持体温正常对于新生儿是非常重要的。

（五）水、电解质代谢

新生儿体内液体数量比成年人相对较大，其分布也有区别，新生儿细胞外液占体重的35%～40%。新生儿因肾发育尚未成熟，肾小球滤过率较低，尽管如此，新生儿仍具有较好的保钠排水功能，但处理过多钠负荷的能力是有限的，不易处理巨大的水负荷，若摄入液体较多，肾小球滤过率增高，失钠增多。

（六）肝肾功能

新生儿肝酶系统发育未成熟，药物代谢酶的活性低，疾病状况下药物的半衰期明显延长。肝合成凝血酶原的功能尚不健全，易发生凝血障碍，故新生儿手术前应常规使用维生素K1。

新生儿肾发育尚未成熟，但已能满足机体需求。正常新生儿出生36～48h均应产生尿液。肾发育不成熟表现为储备能力差，调节代偿幅度小，处理巨大水负荷的能力不足，浓缩尿及保留水的能力差，肾小管功能不全限制葡萄糖的再吸收，高血糖的患儿，其渗透性利尿可导致脱水。新生儿水转换率比成年人大，可达100ml／（kg·d）。基于以上原因，对新生儿液体及电解质的补充一定要精准。

二、新生儿常用麻醉药物

（一）吸入麻醉药

理想的吸入麻醉药物应起效快、消除快，气味好，对呼吸道无刺激作用，对心血管系统及呼吸系统无抑制，对心脑血管血流影响小，不易燃，无代谢产物的降解，对肝肾无毒性等。要同时满足较深的麻醉和满意的气管插管条件对婴儿而言将是十分危险的，因为麻醉药物过量（心血管系统不稳定）到过浅（满足气管插管）之间范围很窄。

1．氧化亚氮（N2O）　俗称笑气，对呼吸道无刺激，理化性质稳定，不燃不爆，对心肌及呼吸抑制较轻，与外源性儿茶酚胺无相互作用，可使脑血流轻微增加，与其他吸入性麻醉药的MAC可相加。具有一定镇痛作用，但麻醉作用较弱。

禁忌证：①肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人。②麻醉装置的流量计不准确时禁用。

2．安氟烷　随血中浓度升高致中枢神经抑制逐渐加深，对呼吸道无刺激，有较强的呼吸抑制作用；对循环系统的抑制作用随浓度增高而加重；对肝功能影响很轻；对肾可产生轻度抑制；对非去极化肌松药有强化作用。

3．异氟烷　异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关；对心血管系统的抑制轻，心率稳定；对呼吸系统也有抑制作用；几乎无肝毒性作用，对肾影响轻微；有较强的肌肉松弛作用。

4．七氟烷　七氟烷的刺激性较异氟烷和地氟烷小，诱导期间咳嗽的发生率较低；长时间吸入七氟烷麻醉中无明显的代谢产物和无机氟产生；七氟烷与二氧化碳吸收剂直接接触可产生少量的化合物A（五氟异丙烯甲氟醚PIFE）和痕迹量的化合物B（五氟甲氧基异丙烯甲氟醚PMFE）。动物研究发现，化合物A表现为肾毒性，但关于这一发现有无临床意义尚存在争议。在七氟烷麻醉中，新鲜气流不要低于2L／min，二氧化碳吸收剂不能是干燥的。七氟烷在血液中的溶解度很低，血／气分配系数为0．69。由于七氟烷的药动学特点，其诱导快、苏醒快，近年来越来越多地应用在新生儿麻醉上。

5．医用空气　新生儿氧耗高，耐受缺氧的能力差，围术期应给予吸氧。婴幼儿吸入高浓度氧也有危险性，肺不张、肺毒性和视网膜病变通常与使用高浓度的氧有关，故围术期吸入氧的浓度不宜太高，应根据患儿需要精确调节。

（二）静脉麻醉药

1．氯胺酮　此药为白色结晶，易溶于水，可肌内或静脉注射。静脉注射1%溶液1～2mg／kg后30s至2min发挥作用，麻醉持续5～15min，苏醒期为0．5～1h，然后完全清醒。缓慢注射对呼吸系统影响较轻，偶有短暂的呼吸抑制。氯胺酮兴奋心血管系统，使血压升高，心率加快。关于氯胺酮对肺动脉压力影响的争论持续了很长时间，近几年的观点大多认为氯胺酮并不增加肺血管的阻力，可以安全用于肺动脉高压的患儿。此药可升高颅内压和眼压，因此颅高压和青光眼患者不宜用此药。氯胺酮主要用于各种体表的短小手术以及休克和危重病人的麻醉。

2．咪达唑仑　水溶性，无注射痛。咪达唑仑是唯一美国食品药物管理局（FDA）同意应用于新生儿的苯二氮类药物。咪达唑仑为强效镇静药，注射宜缓慢。与咪达唑仑有相互作用的主要药物有红霉素、钙通道阻滞药、蛋白酶抑制药等，当患儿应用以上药物时咪达唑仑宜减量。

3．羟丁酸钠　一般剂量作用于大脑皮质，大剂量也影响脑干及中脑，产生催眠作用；对循环系统有兴奋作用，使血压稍高、脉搏慢而有力，对心排血量无影响；不引起颅内压增高；一般剂量可使呼吸频率稍减慢，潮气量略增，但大剂量快速注射后能产生呼吸抑制。静脉注射后10～15min才显效，用药后呼吸道分泌物增加；本药能促进钾离子进入细胞内，导致一过性血清钾降低，严重低钾血症禁用。

4．瑞芬太尼　瑞芬太尼是一种短效的阿片类药物，其代谢不依赖肝肾功能。与其他药物不同，新生儿瑞芬太尼的半衰期较年长儿短。瑞芬太尼的这一特点使其对新生儿的诱导和药物消除较年长儿快。应特别注意，使用阿片类药物诱导时可出现心动过缓和胸壁强直。有报道，瑞芬太尼与七氟烷等药物伍用时，可能出现低血压。Penido　MG等总结了从1996年到2009年间所有关于新生儿（包括早产儿）使用瑞芬太尼的综述和报道，得出结论认为瑞芬太尼应用于临床麻醉和新生儿重症监护室（NICU）是安全有效的，可以减弱手术中的应激反应、缩短拔管时间并减少患儿在NICU的时间。

5．芬太尼　芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动药，作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小。主要在肝代谢，代谢产物与约10%的原型药由肾排出。芬太尼静脉注射宜缓慢，过快易引起呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓等。

6．异丙酚　异丙酚是一种较为容易控制的神经镇静药，在重复给药或连续滴注时很少蓄积，起效快，清醒快。Shah　PS等的回顾性研究表明近年来异丙酚已经广泛用于新生儿的诊疗操作及手术的镇静、镇痛和麻醉，不良反应明显少于阿片类药物。根据患儿情况，诱导用量1～3mg／kg。Welzing　L等认为，异丙酚应慎用于早产儿，容易造成血压过低。

（三）肌松药

1．阿曲库铵　中时效非除极肌松药。体内消除不依赖肝肾功能，而是通过非特异性酯酶水解及Hofman降解自然分解，其代谢物不具备神经肌肉阻滞作用，可用于连续滴注。由于其代谢不受肝肾功能影响，故适用于肝肾功能不全的病人。临床用量不良反应较少。

2．顺式阿曲库铵　中时效非除极肌松药，体内消除Hofman降解自然分解，其代谢物不具备神经肌肉阻滞作用，可用于连续滴注。肝和肾为代谢物的主要清除途径。该药无组胺释放作用，不良反应较少。

三、新生儿常用麻醉方法

各种麻醉方法均可用于新生儿手术，由于新生儿解剖及生理特点，选择麻醉方案应综合考虑患儿全身状况、手术部位、手术难易程度等，选择更为安全、创伤小的麻醉方法。

（一）全身麻醉

全身麻醉可以创造良好的手术条件，病情重、手术复杂者以及颌面部和胸部手术选择气管插管全麻较为合适。全凭静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉都可用于新生儿，相对而言静脉吸入复合麻醉具有更多的优点。给新生儿实施全身麻醉时，不一定都需要应用肌松药。

最近有学者在新生儿的动物模型上发现全身麻醉后可以造成神经退行性变甚至神经细胞的死亡，有的出现认知障碍。这对新生儿全身麻醉的安全性提出了质疑，McCann　ME等的回顾性研究提示新生儿全身麻醉后有短暂的神经系统后遗症，全身麻醉是否会对新生儿的神经系统发育造成损害还有待于前瞻性的流行病学调查来证实。

（二）椎管内麻醉

腰麻、硬膜外、骶管均可用于新生儿，但由于小儿解剖特点，脊柱无生理弯曲、椎管短，腰麻时平面不易调节，硬膜外及骶管麻醉时麻醉平面也容易过高，因此，做椎管内麻醉时应及时调节麻醉平面，以免平面过高造成呼吸和循环抑制。此外，实施椎管内麻醉时常需辅助镇静药物，加强监测，吸氧并保持气道通畅就显得格外重要。Frawley　G等认为椎管内麻醉可以降低新生儿尤其是早产儿手术后呼吸暂停的发生率。椎管内麻醉与全身麻醉联合应用，可以使血流动力学更加稳定、减少镇痛药物的用量并降低并发症的发生率。对于腹股沟区域及以下平面的手术，Hoelzle　M等认为骶管阻滞与腰麻相比较，操作相对容易且麻醉效果满意，更加适合新生儿这类手术的麻醉。

（三）基础麻醉加局部浸润麻醉

对于一些难度不大的浅表手术可选用此麻醉方法。局部浸润麻醉前，先给予基础麻醉。

（四）分离麻醉

氯胺酮分离麻醉也可用于简单的小手术，可静脉注射或肌内注射，静脉注射氯胺酮1～2mg／kg，维持5～15min；肌内注射4～6mg／kg，维持20～30min。

四、几种新生儿常见病的麻醉处理

（一）新生儿颅内出血

新生儿颅内出血多由缺氧或产伤引起，出血部位可在脑实质、脑室、硬膜下、硬膜外等，早期手术治疗常行穿刺引流。

1．麻醉方法　静脉吸入复合麻醉，快诱导气管插管。麻醉维持，静脉泵注瑞芬太尼、吸入异氟烷或七氟烷。术中控制呼吸。

2．麻醉注意事项

（1）由于颅缝未闭合，颅内高压症状常被掩盖。麻醉诱导要平稳，避免缺氧、高血压及引起颅内压升高。

（2）避免使用引起颅内压升高的麻醉药，最好选用可降低颅内压的麻醉药。

（3）术中可能发生大出血，术前应配血。

（4）术中宜常规应用维生素K1。

（5）术中有可靠的静脉通路。

（6）手术结束患儿苏醒、生命体征平稳可拔管送ICU。

（7）危重患儿手术结束应带管送ICU。

（二）食管闭锁及食管气管瘘

在各种先天性食管畸形中，食管闭锁最常见，约占85%。50%～70%的食管闭锁患儿伴有其他畸形，包括心血管畸形、胃肠道畸形、泌尿系畸形等。国内常分为五型，临床最多见的为Ⅲ型，即食管近端呈盲端，下端有瘘管与气管相通。

1．麻醉方法　静脉吸入复合，清醒或快诱导气管插管。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼、吸入异氟烷或七氟烷。术中控制呼吸。(www.xing528.com)

2．麻醉注意事项

（1）术前应综合评估患儿病情，包括吸入肺炎所致肺部并发症情况，是否合并心血管畸形或其他系统畸形，肺发育情况等。围绕呼吸系统和心血管系统对麻醉进行评估。

（2）患儿应禁食，放置胃管以引流近端盲袋的分泌物，TEF患儿应头高位仰卧以降低肺内误吸。如患儿肺部并发症严重，应进行治疗，延期手术，直至肺炎缓解或痊愈。在患儿肺炎恢复期间，可能需行胃造口术以提供营养。

（3）避免气管导管误入瘘管，可采取气管导管先插入右主支气管，然后缓缓退出导管直到两肺呼吸音强弱相同，旋转气管导管，调整导管斜面以防止插入气管食管瘘内，这一措施通常能够保证气管导管尖端越过瘘管的开口，因而可避免胃扩张；大多数瘘管在隆突以上1～2cm进入气管，气管导管的前端应位于隆突以上的瘘管以下。

（4）开胸后应控制呼吸，避免产生纵隔摆动而引起循环紊乱；气道压不宜过高，避免麻醉气体通过瘘管进入胃引起胃扩张（腹压增高，膈肌运动受限而影响气体交换）。

（5）食管远端与气管相通形成瘘管的患儿，开胸后应首先寻找瘘管并结扎，瘘管较粗影响通气者显得尤为重要。

（6）手术期间患儿侧卧位，加重了通气血流比例失调，手术者操作压迫影响肺通气，这些因素可致低氧血症、酸中毒。对氧饱和度下降严重的患儿应通知手术医生暂停操作以改善通气。

（7）肺发育不良的患儿，在结扎瘘管后可间断给予膨肺，这样有利于术后恢复。

（8）对强壮的、健康的足月儿，术后若肺膨胀满意，患儿清醒，生命体征平稳即可拔管；早产儿、肺部并发症严重和（或）通气不足，术后继续给予呼吸治疗。拔管前要将呼吸道分泌物吸引干净。

（9）术中连续动脉压监测，不定时动脉血气分析，维持内环境稳定。

（10）术中静脉输注5%葡萄糖盐水维持生理需要量，术中蒸发和第三腔失液可给予平衡液补充。

（11）低温引起呼吸循环抑制，术中监测体温，术中用温毯、输入加温的液体也是非常重要的。

（三）先天性膈疝

新生儿膈疝的发病率1／（4　000～5　000），主要有胸骨旁疝、食管裂孔疝、胸腹裂孔疝。腹腔脏器通过膈肌缺损进入胸腔，左侧疝最常见到的腹腔脏器有胃、小肠、结肠、脾和肝左叶，有时可见到胰、肾等。右侧疝常见到肝嵌在缺陷处，有时肝可在胸腔。44%～66%先天性膈疝患儿伴有其他畸形，常见的有肠旋转不良、脑积水、脊柱裂、食管闭锁、泌尿系畸形，也有合并先天性心脏病。

腹腔脏器进入胸腔压迫肺，肺萎缩，患侧胸腔压力增高，纵隔向健侧移位致双侧肺均受到压迫，影响气体交换而出现呼吸困难，肺循环及体循环静脉回流受阻，导致肺动脉高压，动脉导管开放。缺氧酸中毒引起肺循环阻力增高，最后导致循环衰竭。若膈疝在胎儿发育早期就已存在，肺严重发育不良，预后较差。新生儿膈疝通常经腹行修补术，若术前考虑经腹修补手术困难者则行开胸修补。

1．麻醉方法　静脉吸入复合，清醒或快诱导气管插管。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼、吸入异氟烷或七氟烷。术中控制呼吸。

2．麻醉注意事项

（1）临床症状多表现为缺氧及呼吸困难，哭闹、喂奶、变动体位时可加重。发作往往是阵发性的。手术前应给予吸氧，纠正酸中毒及电解质紊乱，同时要注意患儿保温。面罩加压给氧时应注意防止气流进入胃肠道引起腹压增高而使肺受压加重。对于严重呼吸困难者，术前行气管插管给予呼吸支持治疗并尽早手术。

（2）术前放置胃管给予胃肠减压。

（3）麻醉诱导时面罩给氧压力不宜过高，避免气流进入胃内引起胃内压增高。

（4）膈疝患儿多有肺发育不良，气道压维持在15～20cmH2O，术中可间断给予膨肺以促使肺泡扩张。

（5）若为开胸手术，术中应提醒外科医生压迫肺动作要轻柔，时间不宜太久，若出现缺氧应停止操作，待缺氧纠正后再继续手术。

（6）开胸手术时肌松应完善，防止纵隔摆动。若肺发育较差或术后腹腔压力较高致呼吸受限，手术后不必急于拔管，回ICU给予呼吸支持治疗，待病情好转生命体征平稳后再拔管。输液速度不宜过快，避免肺水肿。术中做血气分析，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

（7）低温引起呼吸循环抑制，术中监测体温，应用温毯、输入加温的液体也是非常重要的。

（8）术中一般不需要输血，静脉输注5%葡萄糖维持生理需要，输注平衡液补充术前及术中丢失液体量。

（9）手术结束患儿清醒，生命体征平稳，吸除呼吸道分泌物即可拔管送ICU。对于术后腹腔压力过高而影响呼吸的患儿，应带管送ICU行呼吸支持治疗，待病情平稳后再拔管。

（10）忌用氧化亚氮。

（四）新生儿肠梗阻

可由各种病变引起（十二指肠闭锁、肠旋转不良、肠重复畸形等）或胎粪性肠梗阻。

1．麻醉方法　静脉吸入复合，清醒或快诱导气管插管。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼、吸入异氟烷或七氟烷。术中控制呼吸。

2．麻醉注意事项

（1）术前放置胃管给予胃肠减压。

（2）多数病例有低血容量和酸碱、电解质紊乱，术前给予纠正。

（3）术中补充生理需要量及液体丢失量，维持血容量在正常范围。一般不需要输血。

（4）新生儿腹壁肌肉较薄，小量肌松药即可达到满意的手术要求，又可以避免患儿苏醒延迟，通气不足。

（5）肠梗阻患儿多有腹胀，对腹胀严重的患儿，开腹减压宜缓慢，避免突然减压后循环不稳定。

（6）术中注意保温，手术结束待患儿清醒，生命体征平稳，清理呼吸道分泌物后拔管送ICU。

（7）忌用氧化亚氮，因可引起肠胀气。

（五）脐膨出和腹裂畸形

脐膨出和腹裂都是腹壁缺损，导致有腹膜包裹（脐膨出）或无腹膜包裹（腹裂）的内脏外露。脐膨出常伴有其他畸形，腹裂缺损在脐旁（常为右侧），一般不伴有其他先天畸形。

1．麻醉方法　静脉吸入复合，清醒或快诱导气管插管。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼、吸入异氟烷或七氟烷。术中控制呼吸。

2．麻醉注意事项

（1）术前插胃管持续胃肠减压，防止反流、误吸。

（2）脐膨出或腹裂患者术前必须避免发生感染。

（3）术前常有严重液体丢失和热量丢失，应给予纠正，尽可能达到液体和电解质平衡。监测血糖，若有低血糖应输注葡萄糖，但须注意快速输注后可能发生严重反弹。

（4）足量的肌松药为缝合缺损提供良好的手术条件，如果一期手术中不能完全修补缺损，应行分期手术。

（5）术中、术后应预防发生继发性低血压，避免主要脏器（肝）灌注压或腔静脉压过低。

（6）少数脐膨出患者也会有Beckwith－Wiede－mann综合征，一种以严重低血糖、高黏滞综合征及内脏肥大为特征的综合征。

（7）张力较大的缝合可增加腹内压，并导致肝功能下降而显著影响药物代谢。腹内压增高限制膈肌运动而影响通气。

（8）脐膨出或腹裂患儿术中丢失液体及热量较多，术中应特别注意保温并监测体温。

（9）术后应密切观察呼吸。腹腔压力较高引起通气不足的患儿，术后应机械通气24～48h。

（六）完全性大动脉转位

完全性大动脉转位是一种严重的发绀型复杂先天性心脏病，约占先天性心脏病的10%，如不及时治疗约有50%以上死于出生后1个月以内，为挽救其生命必须在1个月内施行手术。其手术方式依据患儿病情而有不同，大动脉调转术为根治性手术。患儿年龄小，病情重，麻醉要求高。

1．麻醉方法　静脉或静脉吸入复合麻醉，应选用对心血管系统影响小的麻醉药，常用的有芬太尼、吗啡、舒芬太尼，吸入性麻醉药可用异氟烷、七氟烷。禁用氧化亚氮。大剂量的芬太尼对心血管系统影响小，不抑制心肌收缩力，可维持平稳的血压，但芬太尼有封顶效应，有时不能完全抑制应激反应，常伴有术中知晓。七氟醚对心肌抑制较轻，与大剂量的芬太尼联合应用，能更好的维持患儿的循环稳定，达到满意的麻醉效果。

2．麻醉注意事项

（1）麻醉诱导要平稳，术中除氧饱和度、脉搏等无创监测外，应常规进行中心静脉压、连续动脉压等有创监测，术后可监测左心房压。

（2）麻醉维持以静脉为主，吸入性麻醉药对缺血及再灌注损伤有保护作用，但新生儿因其生理特点，对吸入麻醉药引起的心肌抑制更加敏感，吸入浓度过高易引起心动过缓，因此吸入浓度不宜过高。

（3）由于手术复杂，手术时间较长，体外循环期间应避免麻醉过浅。

（4）患儿年龄小，手术复杂，体外循环时间长，个别患儿需要在深低温停循环下手术，体外循环期间应连续监测体温、平均动脉压，定时查血气、ACT，计算尿量。停体外循环应常规改良式超滤，减轻炎性反应，排除过多水分。

（5）主动脉开放前5～10min即给予正性肌力药物，包括肾上腺素、多巴胺等。心肌缺血时应用较大剂量正性肌力药物，维持较高的冠脉灌注压，必要时给予硝酸甘油扩张冠状动脉。

（6）停止体外循环前检查各项监测指标，肛温应达36℃，动脉压及中心静脉压是否满意，心率和心律、血气、电解质是否正常。

（7）停体外循环后血流动力学稳定可给予鱼精蛋白拮抗肝素化，鱼精蛋白由手术医生经主动脉缓慢注射，注射过快会导致血压下降。

（8）患儿年龄小，创面大，手术创面止血要彻底。

（9）手术结束各监测指标满意，送ICU。转送途中要有必要的监测。血管活性药物应持续泵入，不能中断。