新生儿输血指征及风险

输血是临床医疗工作中非常重要的治疗措施，也是抢救和治疗新生儿和某些疾病的一种特殊、基本手段。及时、合理的血液输入可延长或挽救一些垂危生命，亦可使一些急慢性失血或出血性疾病得到缓解甚至痊愈。但是，血和其他药物一样，适当、合理应用效果良好；若使用不当可导致不良反应，甚至危及患儿生命。故必须对输血和血液制品有全面了解和正确认识，严格掌握输血指征。输血后一定要严密观察和监护。近年来随着输血医学应用研究的发展，除全血输注外，成分输血也越来越受到重视和推广，并逐渐取代全血输注。

一、输血基本原则

1．新生儿输血前，应首先确定病因、输血目的，了解贫血、失血程度，决定是否需要输血，输新鲜血还是库血。

2．严格掌握输血适应证，减少不必要的输血。

3．药物等其他治疗有效则不需输血。

4．不滥用输血治疗。不输注安慰血和营养血。

二、输血指征

临床还存在争议，通常根据新生儿的临床状态决定是否需要输注，多数学者认为如存在下列情况，可为输血指征。

1．新生儿出生24h内静脉血血红蛋白＜130g／L。

2．急性失血量≥10%总血容量。

3．医源性失血累计5%～10%总血容量。

4．慢性贫血患儿，血红蛋白＜80～100g／L（血细胞比容0．25～0．30），临床出现与贫血相关的症状如安静情况下有气急、呼吸困难、反复呼吸暂停、心动过速或过缓、进食困难、体重不增和表情淡漠等，且这些症状通过输血可缓解（但贫血只是引起上述症状原因之一，如考虑这些症状是由贫血引起，才予输血治疗）。

5．患严重呼吸系统疾病新生儿，需相对高浓度氧和呼吸支持治疗，当血红蛋白＜130g／L（血细胞比容＞0．4）时，与患有肺部疾病新生儿一样，患有严重心脏疾病新生儿（表现为发绀或充血性心力衰竭）也需要维持较高的血红蛋白，一般在130g／L（血细胞比容＞0．4）以上，以增加氧输送至全身，改善缺氧。

6．严重新生儿溶血病应予输血。

7．需要外科手术的新生儿，其血红蛋白阈值尚未明确规定，由于新生儿心肺功能对贫血的代偿能力较差，应维持血红蛋白在100g／L（血细胞比容＞0．3）以上。因胎儿血红蛋白和2，3－DPG间反应减弱，氧释放较少及新生儿肝肾和神经系统发育较差，更应根据不同的外科手术和个体差异确定输血指征。

三、血源选择

应输注较新鲜的红细胞制剂，因保存过久血液制品可能含有较多的钾。新鲜全血中红细胞可维持足够的氧转运，减少高钾血症，故新生儿急性大出血、低血容量性休克、医源性失血、贫血、感染等一般选择新鲜全血，以补充血容量、血小板、凝血因子，以达到补充血容量、纠正休克和止血的效果。但对需反复输血或换血患儿，输新鲜血常需接受多个献血员的血，易导致血液污染、感染机会增加，而库存血每次输血可选用同一献血员的血，最近有关研究表明库存血并无高钾及2，3－DPG缺乏的危险。国外使用一种可保存42d的AS－3（葡萄糖、三磷腺苷、甘露醇、腺嘌呤）红细胞给早产儿输注，剂量15ml／kg，与新鲜的（保存7d）CP－DA（枸橼酸、枸橼酸钠、磷酸二氢钠、葡萄糖、腺嘌呤）红细胞比较，前者献血员数量减少，输血反应和污染机会少，而血pH、钠、钾、钙、乳酸、糖及血细胞比容与后者相似，是一种较安全的血源选择。许多中心采取输注标准红细胞混悬液，血细胞比容约0．6，一般予10～15ml／kg，但是输血量视循环情况而定。有些中心输注质量浓度更高的血液制品（70%～90%），15ml／kg，2～4h输注完。

四、输血量计算(www.xing528.com)

血红蛋白150g／L相当于红细胞量30ml／kg，即输红细胞2ml／kg，可提高血红蛋白1g，压缩红细胞（血细胞比容0．66）每3ml含2ml红细胞，而全血（血细胞比容0．33）6ml含2ml红细胞，因此输3ml压缩红细胞或6ml全血可提高血红蛋白1g。所需全血量＝体重（kg）×（预期达到血红蛋白值－实际血红蛋白值）×6（6ml血提高血红蛋白1g）。贫血愈严重新生儿输血量应愈少，血红蛋白＜30g／L，每次输血5～6ml／kg为宜，且滴注速度应慢。对血容量不减少贫血，如给全血易致血容量过多，可输压缩红细胞，为所需全血量的1／2，在输血过程，滴注速度宜慢，每分钟10滴或1ml／（kg·h），输血前或输血后给予快速利尿药如呋塞米1mg／kg。

五、输血不良反应

输血可发生发热、过敏、溶血、输血后紫癜等反应，输血也可传递感染，特别是乙型肝炎、非甲非乙型肝炎、丙型肝炎等，也可传递人类免疫缺陷病毒（HIV）及巨细胞病毒（CMV），后者占输血婴儿的1／7。

另外，移植物抗宿主反应（TA－GVHD）在新生儿中发生率虽低（0．01%～0．1%），但病死率却高达80%～90%，应引起高度重视，病因系血液制品中含有供者的T淋巴细胞，当输注给受者，这些淋巴细胞可以在受者体内增殖，引起免疫反应。TA－GVHD可发生在免疫功能正常者，当患儿接受家庭成员血液或具有共同HLA抗原的随机供血者（供者常常是HLA单倍体纯合子），在这种情况下，受血者不能将供血者的细胞作为外来抗原处理，输注淋巴细胞增殖并可导致TA－GVHD。TA－GVHD多发生于输注粒细胞、血小板和新鲜血液后。冰冻血浆制品（FFP和冷沉淀物）输注不发生TA－GVHD。

日本人群因其HLA抗原性较高，TA－GVHD的发病率也较高。TA－GVHD发病早于骨髓移植后GVHD，通常在输血后1～2周发生。发热是最常见症状，其次是皮肤红色斑丘疹，通常先出现于躯干部，然后向周围扩散。随病程进展，渐出现肝功能异常、恶心、血便、水样便。骨髓衰竭导致的白细胞减少，继而全血细胞减少在TA－GVHD患者也很常见，多发生于症状开始后2～3周。根据临床表现可以临床诊断，通过皮肤活检得以确诊；实验室检查发现病人体内存在供者的淋巴细胞也可以证实GVHD是由于输血引起。另外，应用DNA方法可对病人和供者的HLA类型进行抗原分类，通过细胞遗传学分析或DNA微小卫星多态性分析。TA－GVHD导致死亡的主要原因为严重的全身感染，常发生于输血后3～4周。TA－GVHD死亡率显著高于骨髓移植后GVHD，有报道发生率＞90%。尽管有少数自发缓解报道，目前治疗方法主要为联合应用免疫抑制药和直接的抗淋巴细胞抗体（抗－CD3、抗白细胞介素－2受体、抗胸腺球蛋白）。TA－GVHD的预防很重要，TA－GVHD高危患者可以采用经照射处理后血液制品，照射可以抑制供者淋巴细胞的增殖，而且对红细胞、血小板和粒细胞的功能不造成显著影响。照射后的全血中红细胞最多保存28d，因为红细胞膜的变化可能导致细胞内钾丢失，致使全血中游离钾异常增高，对新生儿可能更为危险。IUT、HLA匹配血小板输注、亲属间血液输注、严重先天性免疫缺陷病、早产儿、接受换血的新生儿都有可能发生TA－GVHD。

六、早产儿输血指征

早产儿输血更需要有一定的临床标准，除根据血红蛋白值，应同时考虑胎龄、出生后日龄、临床情况及出生时的血红蛋白、医疗检查采取的血标本血量等各种因素，近年在使用促红细胞生成素（EPO）后，减少了输血次数及用量。一般早产儿在生后3～8周很难确定是否需要输血，因为有的早产儿血红蛋白＜70g／L可无症状，而有的血红蛋白＞70g／L者反而在安静情况下出现气促、呼吸困难、反复呼吸暂停、心动过速或过缓、进食困难、体质量不增和表情淡漠等，输血后并能得到改善。故早产儿输血不仅仅是取决于血红蛋白和红细胞的高低，还需要综合临床分析考虑。国外提出的早产儿红细胞和血小板输注指征。

1．早产儿输红细胞指征

（1）血细胞比容（Hct）≤20或血红蛋白≤70g／L，网织红细胞绝对值＜100　000／μl，输压缩红细胞（PRBC）20ml／kg，2～4h输入，也可分2次输入。根据情况可再次输入。

（2）血细胞比容≤25或血红蛋白≤80g／L，需要供氧，但不需要机械通气者，合并下述表现之一：热量供应≥100kcal／（kg·d），体重增加＜10g／（kg·d）；呼吸暂停及心动过缓发作增加，24h内≥2次；需氧量较前48h增加；心率＞180／min，呼吸＞80／min，超过24h，无心力衰竭的其他表现。输PRBC　20ml／kg，2h内输入，也可分2次输入。

（3）血细胞比容≤30或血红蛋白≤100g／L，需要轻度机械通气，输PRBC　15ml／kg，2～4h输入。

（4）血细胞比容≤35或血红蛋白≤110g／L，婴儿需要中度机械通气（MAP＞8cmH2O，FiO2＞40%），输PRBC　15ml／kg，2～4h输入。输血时注意观察呼吸、心率、皮疹。若有发热、心力衰竭、肾衰竭须暂缓输血。

2．早产儿血小板输注指征

（1）出血患儿血小板计数＜90×109／L，输注血小板，剂量20ml／kg较10ml／kg可以更多的提高血小板，早产儿也可耐受，可根据临床需要进行选择。

（2）免疫性ITP患儿，当血小板计数＜49×109／L，合并出血时输注血小板，非自身免疫性ITP输注HLA一致血小板。

（3）血小板减少症患儿，血小板计数＜30×109／L，输注血小板；血小板计数（30～49）×109／L，具有下述情况之一输注血小板。①出生后1周体重＜1　000g；②临床不稳定（如血压波动）；③既往有严重出血倾向（3、4级IVH）；④外科手术或需换血；⑤同时有凝血障碍。

（冯晋兴　刘晓红）