新生儿特点：脐血管结扎、血流分布及血红蛋白差异

新生儿期指正常新生儿从出生后脐带结扎到整28d前的一段时间。绝大多数新生儿为足月分娩，即胎龄满37周（259d）以上，出生体重超过2　500g，无任何疾病。

一、生理及病理特点

新生儿是胎儿的继续，新生儿从母体内到母体外，发生了巨大的变化，胎儿出生后生理功能需进行有利于生存的重大调整，因此必须很好掌握新生儿的特点和护理，促进新生儿健康成长。

1．呼吸　胎儿在宫内已有微弱无效的呼吸运动，依靠脐静脉得到氧气，通过脐动脉排出二氧化碳，根本不需要肺呼吸。分娩时血液内高浓度的二氧化碳，刺激本体感受器和皮肤温度感受器，反射地兴奋了呼吸中枢，约在出生后10s内开始第1次呼吸，这就有了新生儿真正的自主呼吸。

由于呼吸中枢及肋间肌薄弱，胸腔较小，呼吸主要依靠膈肌的升降呈腹式呼吸，若胸廓软弱，则通气效能低，在早产儿中可引起窒息。呼吸表浅，呼吸频率较快，每分钟35～45次；出生头2周呼吸频率波动较大，是新生儿的正常现象。呼吸节律不齐，尤其在睡眠时，呼吸的深度和节律呈不规则地周期性改变，甚至可以出现呼吸暂停（3～5s），同时伴有心率减慢，紧接着呼吸次数增多，心率加快，与呼吸中枢不成熟有关。

2．循环　胎儿出生后血液循环发生了如下的动力学变化，与解剖学的变化互为因果。①脐血管结扎，新生儿娩出的必须条件。②肺的膨胀与通气，使肺循环阻力降低。③卵圆孔的功能性关闭：卵圆孔是胎儿期心脏的生理性孔道，胎儿出生后随即开始呼吸，肺循环建立，胎儿循环停止。肺血管阻力的降低导致右心压力明显低于左心压力，致使卵圆孔于出生后出现功能性关闭。有的新生儿最初数天听到心脏杂音，可能与动脉导管的暂时未闭有关。新生儿血流的分布，多集中于躯干、内脏，而四肢少，故四肢易发冷，末梢易出现发绀。正常新生儿的心率一般是规则的，为120～160／min；血压在50／30mmHg至80／50mmHg的范围波动。

3．泌尿　胎儿出生时肾已具有与成年人数量相同的肾单位，但组织学上还不成熟，滤过面积不足，肾小管容积更不足，因此肾的功能仅能适应一般正常的代谢负担，潜力有限。肾小球滤过率按体表面积计算仅为成年人的1／4～1／2，肾排出过剩钠的能力低，含钠溶液输给稍多可致水肿。肾功能不足，血氯及乳酸含量较高。人工喂养者血磷及尿磷均高，易引起钙磷代谢失衡，产生低血钙。多数新生儿出生后不久可排尿，喂养不足，出生后第1天仅排少量尿；一般尿量为40～60ml／（kg·d）。

4．血液　新生儿血容量的多或少与脐带结扎的迟或早有关；若推迟结扎5min，血容量可从78ml／kg增至126ml／kg。新生儿外周血血红蛋白与成年人比较有质的不同，出生时胎儿的血红蛋白占70%～80%，出生5周后降为55%。以后逐渐为成人型血红蛋白所取代；白细胞计数在出生后的第1天平均为18×109／L，第3天开始明显下降，第5天接近婴儿值；新生儿生后第1天中性粒细胞67%±9%，淋巴细胞18%±8%，单核细胞7%±3%，嗜酸性粒细胞1%～2%，而第1周末中性粒细胞和淋巴细胞几乎相等。

5．消化　新生儿消化道面积相对较大，肌层薄，能适应较大量流质食物的消化吸收。吞咽功能完善，出生后不久胃囊中就见空气。咽－食管括约肌吞咽时关闭不严，食管蠕动很弱，食管下括约肌也不关闭，故易发生溢乳。整个消化道尤其下消化道，运动较快，出生时咽下的空气3～4h到达直肠。

（1）口腔：新生儿口腔容积较小，舌短宽而厚，出生时已具有舌乳头，上腭不发达，牙床宽大、唇肌、咀嚼肌发育良好，两腮有较厚的脂肪垫，故出生后即已具有充分的吸吮和吞咽反射能力。吸吮反射虽是出生后即存在的非条件反射，但也受各种因素影响，如喂奶前将小儿置于准备体位、母亲用手协助将乳头送入口内、乳汁气味等均能作为条件使之强化。新生儿口腔黏膜细嫩，血管丰富，唾液腺发育不足，分泌唾液较少，黏膜较干燥，易受损伤，故清理口腔时，忌用布类擦洗，以免黏膜破损造成感染。

（2）食管：呈漏斗状，全长相当于从咽喉部到剑突下的距离。食管黏膜柔嫩，缺乏腺体、弹性纤维和基层发育不良，管壁柔软。食管上括约肌不随食物的下咽而紧闭，下括约肌也不关闭，婴儿容易溢乳，6周后才能建立有效的抗反流屏障。

（3）胃：胃位于左季肋部，胃底部发育差，呈水平位，贲门（胃与食管的接合部）平T10左侧，幽门（胃与肠的结合部）在T12的附近。吸吮时常吸入空气，称生理性吞气症。贲门较宽，且括约肌不够发达，在哭闹或吸气时贲门呈开放状态，而幽门括约肌又较发达，使新生儿易溢乳或呕吐。

（4）肠：新生儿的肠管较长，约为身长的8倍（成年人仅4．5倍），大肠与小肠长度的比例为1∶6（成年人为1∶4），小肠相对较长，分泌面及吸收面大，故可适应较大量的流质食品。肠黏膜细嫩，富含血管、细胞以及发育良好的绒毛。小肠吸收力好，通透性高，有利于母乳中免疫球蛋白的吸收，但也易对其他蛋白分子（牛乳、大豆蛋白）产生过敏反应。

（5）肝：肝下缘在肋下约2cm，剑突下更容易触及。肝血管丰富，易因淤血而增大，肝具备许多重要功能，如制造胆汁，胆汁进入十二指肠参加消化过程，对蛋白质、脂肪、糖类、维生素及水的代谢也起到重要作用，能使有害物质肝细胞转化为无毒物质。

（6）胰腺：出生时胰腺缺少实质细胞而富于血管，结缔组织发育良好。胰腺对新陈代谢起重要作用，胰液经胰管排入十二指肠，发挥多种消化酶的消化作用，分解蛋白质、糖类和脂肪。

（7）消化道内细菌：胎儿消化道内无细菌，出生后细菌很快从口、鼻、肛门上下两端侵入，其种类与数量迅速增加，至第3天达高峰。正常情况下胃及十二指肠内几乎无菌，细菌多集中在大肠及直肠内。

（8）蛋白质、脂肪、糖类的消化特点：蛋白质的吸收主要在肠内进行，胃内的蛋白酶及胰蛋白酶已足够消化蛋白质。由于肠黏膜的通透性高，部分蛋白质不需分解即能吸收，因而有利于初乳中免疫球蛋白的吸收。脂肪的吸收率受其成分的影响，人乳脂肪87%～98%能被吸收。牛乳脂肪吸收率只有80%～85%，故在粪便中常可见到少量的脂肪酸或中性脂肪球。新生儿消化道分泌的胰淀粉酶不足，直到生后4个月时才接近成年人水平。

（9）粪便特点：新生儿最初2～3d排出的大便，呈深绿色，较黏稠，称为胎粪。胎粪由脱落的肠上皮细胞、咽下的羊水及消化液所形成，故含有上皮细胞、脂肪、黏液、胆汁及消化酶等。当胎儿有宫内窒息时，由于缺氧，使肠蠕动增强，肛门括约肌松弛，胎粪可排入羊膜腔内，污染羊水。正常新生儿多数于12h内开始排便，胎便总量100～200g，如24h不见胎粪排出，应注意检查有无消化道畸形。如新生儿喂养充分，胎粪2～4d排完即转变为正常新生儿大便，由深绿转为黄色。人乳喂养的粪便为金黄色，糊状，呈酸性反应，每日排粪1～4次。

6．代谢　新生儿体内含水量占体重的65%～75%或更高，以后逐渐减少。由于小儿生长过程中脂肪、肌肉和许多其他组织细胞的数量增加，故细胞内液比例也相应增高。初生数天内的新生儿损失较多细胞外液的水分，故可发生“生理性体重减轻”，但体重丢失不应超过出生体重的10%。新生儿不显性失水21～30ml／（kg·d），故生后头几天需水50～100ml／（kg·d）。新生儿生后数天血钾较高，但不出现临床症状；血钙较低，容易引起抽搐。

新生儿的能量代谢旺盛，每日需要热能100～120kcal／kg，其中维持基础代谢需要热能50kcal／kg。新生儿出生后不久，蛋白质代谢即维持正氮平衡。由于胎儿期糖原储备不多，新生儿生后未及时补充能量容易出现低血糖。

7．体温调节　新生儿出生后由于环境骤然变化，环境温度较母体内温度明显下降，在出生后头1～2h新生儿的体温可下降2～5℃，以后在12～24h内经体温调节逐渐上升到36℃以上。

新生儿的体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，保暖能力差，体表面积相对较大而散热快，容易受外界温度的影响，所以体温不稳定。若不注意保暖，会散失很多热量而使体温明显下降，若体温（肛门温度）降至32℃以下，则可能发生寒冷损害，严重者甚至发展为硬肿症。

新生儿能通过增加皮肤水分的蒸发、出汗散热，但由于新生儿肾对水和电解质的调节和浓缩功能较差，当环境温度过高水分供给不足时，就可能发生脱水热。因此，要给新生儿一个适宜的环境温度，即中性温度或适中温度：20～22℃。在这种温度下可保持新生儿正常体温，机体耗氧量最少，新陈代谢率最低，蒸发散热量也少，从而保证新生儿的正常生长发育。

8．神经系统　新生儿的脑相对较大，为300～400g，占体重的10%～20%。脊髓相对较长，其末端在T3～4下缘。大脑皮质和纹状体的发育尚未成熟，大脑皮质兴奋性低，处于抑制状态，因此，新生儿的睡眠时间长。足月新生儿出生时已出现一些原始的非条件反射，例如：觅食反射、拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射、踏步反射等，经过数月自然消失。如果发生神经系统损伤或颅内出血，这些反射可能提前消失。而中枢神经系统发育落后的婴儿，这些原始反射可能延迟消失。另外，一些病理反射如巴宾斯基征、凯尔尼格征、佛斯特征等，在正常的足月新生儿可能为阳性反应。

新生儿已具有原始的情感反应，当吃饱睡醒时会有愉快的表示；当饥饿和大小便时会表示啼哭和不安；此外，还具有与成年人交往及模仿的能力，如刚出生1～2d的新生儿会模仿大人张口、撅嘴等表情动作。

9．内分泌　新生儿出生后腺垂体已具有功能，神经垂体功能尚不足。甲状腺功能良好。甲状旁腺功能暂时不足。胎儿出生时皮质醇较高，可能是通过胎盘从母体得来，也可能是自身对分娩的反应；肾上腺分泌和储存的激素，以去甲肾上腺素为主。

二、免疫特点

新生儿免疫功能还不成熟，全身抵抗力低下。新生儿T细胞多为“抑制或幼稚”状态的淋巴细胞，功能不成熟；细胞因子水平低下或缺乏，免疫球蛋白或补体含量不足。

1．非特异性免疫　①补体：足月儿体内各种补体成分如C1q、C3、C4、C5、B因子仅是成年人的一半，早产儿和小于胎龄儿更低，调理素也较缺乏，故中和病毒和溶菌功能低下。②中性粒细胞的储备较少趋化能力也低，容易导致感染扩散而成为败血症。③NK细胞是清除被病毒感染的细胞，足月儿NK细胞活性仅是成年人的1／3，未满33孕周的早产儿和小于胎龄儿为成年人的1／5～1／4。(www.xing528.com)

2．特异性免疫　①T淋巴细胞在胚胎12周左右分化成为T辅助细胞（CD3＋，CD4＋）和T抑制细胞（CD3＋，CD8＋），出生时，T抑制细胞功能较强，因而出生后早期接种卡介苗可以免疫致敏。T辅助细胞功能较弱，产生的IL－2活力较低，不能发挥细胞免疫的防御功能，较易感染病毒和真菌。②B淋巴细胞发育早在胚胎7．5周，在血浆内已出现IgMμ链，10．5周血清中出现IgM，12周血清中出现IgG，30周血清中出现IgA。出生时血清中的IgA含量低，IgM一般均在200mg／L以下，只有来自母体的大量IgG起到阻止新生儿感染的风险，但肠道沙门菌抗体、志贺菌抗体、大肠埃希菌菌体O抗体、梅毒反应抗体等均不能通过胎盘，流感杆菌、百日咳等抗体通过能力也差，因而新生儿期感染这些病原体的机会仍很多。

三、体格检查特点

1．外观特点　正常足月新生儿的皮肤红润，皮肤表面仅有少量的胎脂，除肩背部胎毛稍多外，其他部位的胎毛都比较少，皮下脂肪丰满。新生儿的头发细软分条清楚。根据胎龄可将新生儿分为足月儿（胎龄在37～42周）、早产儿（胎龄＜37周）和过期产儿（胎龄在42周以上）；也可按胎儿出生时体重分为低体重儿（出生体重在2　500g以下）、巨大儿（出生时体重在4　000g以上）和正常体重儿（出生时体重2　500～4　000g）。

正常新生儿的头相对较大，出生时头长约占身长的1／4，躯干相对较长而四肢相对较短，仅占身长的1／3。四肢呈外展和屈曲姿势（如仰卧的青蛙状）。新生儿出生时，头部的颅骨缝可能是分开的，有的颅骨边缘重叠（因在产道内受挤压所致）；前囟门对边的长度为1．5～2．0cm，后囟门大部分闭合或近指尖大小。耳壳成形且轮廓清楚、直挺。乳房可摸到结节，乳头突出。手指甲和脚趾甲发育较好，已达到或超过手指和脚趾末端，脚底皮纹遍及整个脚底。男婴的阴囊皱襞较多，睾丸多已降入阴囊，女婴的大阴唇已经发育，大阴唇能覆盖小阴唇和阴蒂。

2．皮肤　分娩后新生儿全身有一层薄薄的淡黄色奶酪状胎脂，除腋下、腹股沟、颈部等皮肤皱褶处外，余处不必擦去可防止体温散失。颊部、肩背部可见细细的胎毛。有些成熟儿或过期产儿亦可出现脱皮。

婴儿刚生下时皮肤呈粉红色，接触外界空气后，健康足月儿皮肤很快呈红色，出生后第2天皮肤更红，称生理性红斑。5～6d后逐渐消退，伴有脱屑。许多婴儿于生后2～3d在胸腹部、四肢出及面部可见边缘不清的多形性红斑，约米粒大或豆粒大，中央有一黄白色针尖大突起，称为中毒性红斑，约24h后即自行消退，是因皮肤对外界刺激过敏所致。皮肤苍白见于缺氧、酸中毒、贫血、休克或水肿时。皮肤及黏膜均呈深红色应考虑红细胞增多症。正常儿肢端可见发绀，遇冷时更明显，是因末梢循环缓慢所致。蒙古斑俗称胎记，最常见的部位为腰骶部，其他部位也偶有发生，大小不一，呈灰蓝色或黑蓝色，乃皮下色素细胞浸润之故。注意颈部、腋窝及腹股沟皱褶处有无糜烂或脓疱；新生儿皮下坏疽见于骶尾部，易被遗漏。

3．头部　检查头颅大小和形状，注意有无小头畸形或头颅过大（先天性脑积水）、有无产瘤和头颅血肿。头颅血肿与产瘤都表现为新生儿的头部隆起，产瘤也称头皮水肿或先锋头，隆起的界限不鲜明，一般在1～2d会自行吸收消失，并不留痕迹。头颅血肿出现较晚，常在出生后1～ 2d才出现，隆起部分界限清楚，不会超过骨缝，中心有波动感，血肿的吸收速度较慢，有时长达2个月之久。一般情况会自然痊愈。严重的帽状腱膜下出血出生后即可出现，血肿部位可达颞部、耳下。新生儿头部检查还应注意有无颅骨缺损，以及囟门大小和紧张度。囟门的大小因人差异较大，前囟呈菱形，一般2cm×2cm（取对角线），平坦，张力不高，有时可见（血管）搏动，是判断新生儿有无颅内压增高、脑积水、脱水等的重要窗口。后囟呈三角形，出生时可因产道挤压而闭合，顶骨与枕骨、额骨重叠，数天之后即可复原。

4．面部

（1）面颊：胎儿在宫内，若肩部或某一肢体顶住下颌骨，可使颏部离开中线而显得脸部不对称。面先露婴儿出生时有颜面肿胀、眼睑和上唇水肿，并有瘀斑。产钳助产可引起一侧面神经瘫。面部的毛细血管瘤较常见，呈不规则形，浅红或暗红色，大小不一，不高出皮面，好发于睑、颊、颞部，也称葡萄酒色痣，一般在1～2年逐渐变浅、褪色，几乎不留下痕迹。面部的粟粒疹为黄色细小丘疹，鼻尖处最多，乃皮脂腺膨大所致，可自愈。面部的汗疱疹稍大，为白色亮疱疹，额头上最多，夏季常见，为汗腺堵塞所致，应保持局部清洁干爽，避免继发感染。

（2）眼部：头先露婴儿可见沿着角膜边缘的弯月形球结膜出血，并无重要意义。新生儿睑结膜炎多见，与产道感染、消毒不彻底有关。婴儿生后最初数日每天约有20h处于睡眠状态。正常婴儿可见轻度眼球水平震颤，为中枢神经系统发育未完善之故，频繁水平震颤或垂直震颤提示脑干受损，见于缺氧缺血性脑病时，眼球直视和凝视见于颅内出血或其他颅内器质性疾病。其他如瞳孔大小、眼球运动、白内障等，均可列入检查的内容。

（3）鼻部：新生儿鼻道狭窄，鼻腔常因分泌物堆积而堵塞，影响呼吸和哺乳。注意有无后鼻孔闭锁，表现为出生后可立即表现为严重呼吸窘迫。

（4）耳部：足月儿耳郭软骨发育已完善，双耳已能直立，耳郭畸形较少见。一般耳郭上缘与眼角平齐，偏低过甚则为低位耳，常与先天性畸形有关。耳前窦道和赘生物（附耳）是第一腮弓分化的遗迹。耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形。耳中流出稀薄脓液要考虑中耳炎，如伴血水则考虑外耳道炎症。

（5）口腔：新生儿口腔黏膜呈红色，若为浅红色或与成年人接近，则提示已有贫血。在口唇上可见纵形皱襞形成唇胼胝，便于吮乳时固定在乳头上。有个别新生儿出生时已有1～2个下前牙萌出，并非怪异这种牙齿多不牢固，应予及时拔去，以免自行脱落吸入气管。新生儿舌相对较大，但应注意有无巨舌症，有无舌带过长或过短。此外，高腭弓也是先天性畸形的一个常见特点。

5．颈部　颈短，颈部皱褶深而潮湿，易糜烂。有时可见到胸锁乳突肌血肿。某些染色体畸变，如Turner综合征婴儿，可见到颈蹼。

6．胸部　新生儿胸廓呈桶状，两侧扁平，是因宫内受上肢压迫之故。少数新生儿有剑突外翻，有时可见乳房肿大，都是暂时的现象。偶见在正常乳头下有一副乳，虽属先天异常，但只要不影响美观，可不必进行手术。因肋骨水平位，新生儿呼吸以腹式为主，如出现明显的胸式呼吸，或胸廓吸气性凹陷，应考虑为肺部病变引起的呼吸困难。

7．腹部　正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。腹部平坦见于膈疝，也见于某些消化道畸形如食管闭锁或肠闭锁。因肠壁平滑肌发育不完善，发生肠梗阻时以腹胀为主，很少见到肠型。肝常可触及，在右肋缘下1～2cm，边锐质软。脾则在部分婴儿时而触到。在深部触诊时，可触及左侧肾，而右侧肾往往被肝遮挡不易触及。脐部检查应注意脐带是否脱落，脐部有无分泌物及红肿等。

8．四肢和脊柱　检查的重点是观察有无外伤和畸形。健康新生儿四肢呈屈曲状，有不自主运动。胫骨弯曲、踝内收、足背屈见于部分新生儿，可自行矫正。多指（趾）畸形是新生儿最常见的畸形，应注意检查。常见的脊柱畸形为脊柱裂、脑脊膜膨出，均显而易见。骶尾部的小窝、带毛黑痣、囊肿、脂肪瘤等均是隐性脊柱裂的线索，不要轻易放过。

9．外生殖器和肛门　分娩造成的外生殖器水肿和瘀斑时有所见。受母体影响，女婴阴道可见白带样分泌物，有时可见血性分泌物，称新生儿假月经，持续数日即消退，保持局部清洁即可。男婴阴囊相对较大，鞘膜积液多见，根据成熟程度睾丸可下降至阴囊、腹股沟管，或在腹腔内不能被触及。体检可发现的肛门异常主要是肛门闭锁和瘘管，必要时做肛指检检查。

四、正常新生儿的特殊表现

小儿出生后，环境突然变化，身体各器官在解剖、生理方面均发生了一系列变化。如自主呼吸的建立、血循环的改变、消化和排泄功能的开始、对外界较低温度的适应等。所有这些改变共同形成了新生儿的特征。但除此之外，新生儿出生后最初数日内可见到以下几种特殊表现。

1．生理性体重下降　几乎所有的新生儿，在出生后最初2～3d，都出现生理性体重下降。这是因为进食少，又有不显性失水和排出大小便。体重减轻不应超过原有体重的10%。一般在生后7～10d恢复。体重下降过多或恢复过晚，应考虑有无病理原因，如饮食不足、吐奶、腹泻等。

2．生理性黄疸　半数以上新生儿在出生后2～3d出现皮肤和巩膜黄染。这种现象称生理性黄疸。其产生原因是因新生儿生后用肺呼吸，血氧分压增高，使胎儿期因相对缺氧而代偿增加的红细胞破坏，以致使过多胆红素生成，而另一方面是肝功能不够完善，肝内葡萄糖醛酸转化酶功能低下，影响胆红素正常代谢。生理性黄疸的血清胆红素一般低于204μmol／L（12mg／dl），在7～14d消退，早产儿可延迟至第3～4周消退。

3．色素斑　新生儿骶尾部及臀部常可见到蓝灰色的色素斑，多为圆形，或不规则，边缘明显，压之不褪色。因皮肤深层堆积了色素细胞所致，出生后5～6年自行消退。

4．马牙　新生儿口腔上腭中线附近，可见到白色小点，有时牙龈上可见白色颗粒状物，为上皮细胞堆积形成。俗称“马牙”，不需处理。

5．生理性乳房肿胀　无论男女新生儿，于出生后3～5d可出现一过性乳房肿大和泌乳，多于出生后2～3周自行消失。是受母体雌激素影响所致。无需处理，不应挤压以免感染。

6．阴道出血（假月经）　由于在胎内受母体雌激素影响，女婴于出生后5～7d可见到阴道内少量出血，持续1～2d消失，不需特殊处理。

（冯晋兴　刘晓红）