新生儿手术围术期处理技巧

随着产前诊断技术的迅猛发展以及标本采样技术的进步，看似神秘的胎儿医学面纱已经渐渐地揭开。尽管大多数先天性畸形的患儿在其预产期临近时都能及时转运及顺利分娩，而且在患儿出生后一般都会得到手术治疗，但是，某些简单的解剖学畸形（anatomic　abnormalities）会造成严重的生长发育后果，这就需要进行产前治疗。20世纪80年代，学者们在动物实验中对一些可纠正的先天性畸形的病理学进行了研究，并且在临床工作中对相关疾病的临床病程进行了观察，逐渐地形成了胎儿手术治疗的适应证和入选标准，并持续对胎儿手术的麻醉技术、产科技术以及胎儿外科技术进行改良。自20世纪90年代开始，胎儿外科的基础研究和临床研究已经造福越来越多的患儿。

步入了21世纪，胎儿外科技术的应用范围日益扩大。自2004年国际胎儿学会宣言称“Fetus　as　a　Patient（胎儿是一个病人）”以来，胎儿医学的医务工作者和社会都面临了新的问题和挑战。这些问题不同于传统医学的概念，例如：应当如何进行疾病的诊断、是否应当对病人进行治疗、何时进行治疗、何时可以在胎儿医学中进行新技术的尝试等。产前诊断和胎儿治疗所带来的这些新问题，包括伦理问题、经济问题、医疗问题等。如果我们认为胎儿也是病人的话，哪种医生是有资格对其进行诊疗呢？胎儿治疗又应当如何设计并且如何实施呢？

一、胎儿医学的诊疗医生

纵观胎儿治疗的历史可以清晰发现，胎儿的治疗需要一个完整的团队来完成。不能简单地以患儿分娩的时间对胎儿治疗进行人为的划分。不论患儿在宫内还是在宫外，患儿的治疗都是一个持续的过程，接诊的医生需要经过妇产科、儿外科及儿内科的训练来执行。无论一个医生接受了多么广泛的培训，对于复杂性畸形的患儿，独自一人不可能承担其相应的治疗工作。

产科的专科医生（产前诊断医生、遗传学医生等）可能是产前诊断、羊膜腔穿刺诊断、脐带血采样诊断等方面的专家，因此，这些人员对于胎儿产前诊断、遗传咨询、孕产期治疗、并发症处理等方面是不可或缺的人员。但是，这些专业人员对患儿出生后新生儿期疾病的处理却并不熟悉，因此，他们也没有办法单独决定对患儿应当采取怎样的产前治疗。新生儿科医生和小儿外科医生对新生儿疾病的病程比较熟悉，也熟悉其病理生理过程和处理方法，他们对疾病的治疗同样是不可或缺的，在手术治疗时是难以替代的，但是，出于专业局限性的原因，这些专科医生对于产妇孕期的治疗及其相关医疗问题却难以承担起责任。除了上述两类专科医生外，胎儿治疗还需要其他方面的专家。产科B超医师同样是不可缺少的，他们是产前诊断的专家：他们要利用超声技术发现异常和确诊疾病、排除其他相关的胎儿畸形、并且要在超声引导下进行诊断和治疗等操作（例如穿刺和放置导管等）。在一些特殊的情况下，可能还需要其他方面的儿科专家和产科专家来协助完成胎儿医学的医疗工作。例如，儿科心内科医生可以处理胎儿心律失常，神经内科或者神经外科医生可以处理胎儿脑水肿，内分泌科专科医师可以处理患儿的内分泌疾病等。要建立途径，为相关医务人员提供生物伦理学和社会心理学方面的支持，并且要在胎儿医学团队成员之间建立有效的沟通途径。

二、胎儿医学中医疗团队、专科医师及责任分工

伴随胎儿医学治疗的出现，出现了一些特殊的问题，尤其是当这项治疗需要来自许多不同领域的专家共同完成时。例如，应当由谁放置膀胱羊膜腔分流管？产科医师十分熟悉如何在超声引导下进行胎儿标本采集的相关操作，而小儿外科医生则十分了解新生儿尿路梗阻放置引流管的过程，那么，上述操作到底应当由谁来完成呢？再如，应当由谁来完成开放式胎儿外科手术？产科医生十分熟悉子宫手术，而小儿外科医生则擅长于对小儿进行手术治疗，究竟应当由谁来完成呢？由于没有一项专门的培训课程能够帮助相关的医务人员具备所有的医疗技术和能力，胎儿治疗可能会产生不同医疗专业之间的治疗权利之争和医疗团队之间的个人之争，这些都可能对胎儿医学造成影响和破坏。一旦各部门之间的协作和团队精神受到影响，胎儿医学这项事业势必会遭到打击。

上述问题没有简单的解决办法，但是，在胎儿医学发展的几十年中已经逐渐形成了一些基本原则，这些原则可以帮助产科医生、超声医生、小儿外科医生以及其他专科医生紧密地协作，从而促进胎儿医学的不断发展。

第一个原则是：胎儿医学是一个团队协作的工程，需要各个专业的投入。胎儿医学团队需要包含产科医师、围生科医师、遗传学医师、超声医师、小儿外科医师、新生儿科医师、麻醉科医师以及其他提供支持的工作人员。通常，提供胎儿医学治疗的团队应由3～4人组成，即产科医师、超声医师、小儿外科医师和麻醉医师，并根据治疗的需要进行不同的组合。

第二个原则是：尽管所有医疗人员都需要对治疗做出努力和贡献，但是，整个团队需要一名领导者来对整个治疗过程负责。至于团队中哪个人是领导者，则要根据所治疗疾病自身的特点来决定。

第三个原则是：应当由能够给治疗带来最大益处的医生来完成治疗的相关操作。例如，如果治疗效果依赖于超声引导下经皮的操作时，通常情况下应由产科医师或超声医师来领导团队并完成相关治疗。再如，如果要进行开放式胎儿外科手术治疗时，团队成员的角色就会发生变化，这时治疗效果的好坏将很大程度上依赖于外科医生的技术、判断和经验。开放式手术的风险要远大于经皮操作，手术的成功与否依赖于外科医生通过子宫切开术对胎儿的暴露、手术对畸形的矫正、将胎儿回纳子宫以及将子宫牢固地缝合等操作。如果一名医生能够从一开始就作为主管医生一直对患者实施治疗直到患者出院，那么手术的成功率将得到极大的提高。

三、开放式胎儿手术的相关问题

尽管开放式胎儿手术仅仅是胎儿医学中的一小部分，但是，手术时究竟应当由哪一个专业牵头完成手术是值得认真思考的。事实上，最简单的解决办法就是请不同专业的医生完成其所在专业的操作，即产科医生切开子宫，儿外科专科医生对胎儿进行手术，再由产科医生缝合子宫。尽管这个解决办法能够最简单的解决问题，也使相关专业人员和谐相处，但是，这个方法并不能够保证患儿得到最好的治疗效果，原因有以下几点。第一，这个想法是基于一个假设，即传统意义上的各个专业学科已经足够满足胎儿医学的需要了。也就是说，产科医生可以像对待没有怀孕的子宫一样来处理孕期的子宫，儿外科医生也可以像对待新生儿病人一样对待尚未出生的胎儿，然而，这两个假设都是错误的。第二，随意组合从来都不会有理想的结果。子宫的切开和缝合与胎儿手术是紧密地联系在一起的，人为地将其分开并由不同专业的医生来完成操作是不合理的。子宫切开导致的流产是限制胎儿手术发展的一个因素，这就好比心脏外科手术时，让心脏停止跳动却不能导致病人死亡一样。要想使胎儿手术中，避免因子宫切开而导致的胎儿死亡，就应当改变上述的手术分工。

胎儿外科医生及其团队需要回答许多尚未解决的问题：母婴双方最理想的麻醉药物是什么？如何能在子宫松弛和维持子宫张力之间达到平衡，使得胎儿暴露良好并且也可以防止子宫出血？在胎儿手术时，如何对重要的生命体征进行监护？必要时，如何对胎儿进行液体复苏？暴露胎儿腹部时，是否会造成脐血循环的损伤？暴露胎儿颈部时，是否会造成静脉血回流障碍？对胎儿脐带进行操作时，是否会影响到胎盘循环？如何保证子宫内预留有足够的空间，使得手术操作完成后，胎儿可以顺利地回纳入子宫？如何进行对胎膜进行良好地缝合，从而避免羊水漏出？如何对子宫的肌肉进行缝合？等。有必要指出，无论产科医生在处理非孕期子宫时有多么的熟练和自信，但是，在面对怀有胎儿的子宫时，对于任何人而言都是一个很大的挑战！上述一系列难题都会使得胎儿医学团队必须有十分广泛的专业人员构成，并一同解决相关问题。

四、胎儿外科医生的跨专业培训

胎儿外科医生要掌握许多新技术，而这些技术只有在大量地实践中才能逐渐地培养起来。胎儿外科医生可以是任何一个相关领域的医生，但是，不论他是哪一个专业的医生，都无法对其进行足够的培训。产科医生需要接受相应的培训，以便能够获得纠正胎儿畸形的相关手术知识技能，并且他也需要进行孕期子宫操作的培训。另一方面，外科医生不但要熟悉外科操作，也要知道如何处理早产等产科问题。胎儿外科医生需要进行各种不同的操作，而这些操作在传统意义上是属于另一个专业的内容，因此，胎儿外科医生就需要与其他外科专业的医生共同学习，以便补充相关专业的知识和技能。胎儿外科医生团队需要在开展胎儿手术之前，在动物身上（最好是灵长类动物）进行十分严格的手术操作演练，以便掌握胎儿手术时的生理变化和手术细节。事实上，实验性外科手术，不但使得相关人员对胎儿手术有了更加清晰的认识，还增进了团队成员之间的默契程度。在开展任何一台胎儿手术之前，必须要清晰地规范团队中每一名医生的责任。如果手术前，医疗小组各个成员无法达成一致，那么团队之间的配合很可能会出现问题。事实上，要想通过动物实验，使得相关人员在胎儿医学上达到一定的能力，也限制胎儿医学发展的一个因素，因为，不论哪一个专业的医生都不大愿意花时间和金钱，并付出相应的努力尽快将胎儿医疗团队建立起来。

五、胎儿医学病人的转诊程序

患儿家属很可能会自行前往胎儿医疗中心就诊，也可能被其他医生转诊到胎儿医学中心。近些年来，越来越多的家长通过互联网找到疾病的相关信息，并且从中得到相关资源和支持。许多决定前往胎儿医疗中心进行咨询和治疗的家长，在前往之前都会找到当地的转诊医生进行咨询。通过转诊医生提供的信息，胎儿医疗中心的联络护士会判断病人的病情是否危急，是否需要进行紧急诊治？如果是非紧急的，就可以将相关病例递交到胎儿医疗小组的周会上进行讨论。通常情况下，转诊医生需要通过电子邮件和传真的方式，将孕妇的相关信息传送给中心的联络护士，这些信息包括产妇的病史、超声检查图像、胎儿疾病的诊断等。中心的联络护士会将向病人提供一些建议和可能的治疗方案，并通过传真或者电子邮件的方式传送给对方。同时，中心应当鼓励患者及其家属在网络上寻找更多的资源，也可以参照其他胎儿医疗中心所提供的相关信息。

孕妇的相关病案资料将在胎儿外科的跨学科周会上进行讨论，相关人员将与转诊医生取得联系，并告知对方可能的诊治方法。如果患儿的情况符合胎儿外科治疗的条件，医疗小组会建议患儿家属到中心就诊并进行医疗咨询，但是不会仅仅限于某一种单一的治疗手段（例如胎儿外科）。选择何种治疗手段必须经过认真的筛选，病人需要在医疗中心进行详细的检查和评估，正式的医疗会诊，治疗方法的咨询等。如果病人不适于进行胎儿治疗，中心会向转诊医生提供相应的孕期观察建议。一般在随访的过程中，会出现越来越多的问题。

如果患儿家属希望到医疗中心进行医疗咨询，其出发之前，医疗中心会向他们寄出一封信。信中包含了许多建议和信息，如检查的日程安排、相关评估的时间、交通信息、住宿信息等。

病人所需的检查和会诊都应当事先安排妥当，目的是保证患者整个就诊和检查过程能够十分顺利的完成。由于胎儿医学中心常常都是地区性的高级别医院，所以，医院通常不能在某一时间将所有的专家聚同时集中在一处，对此最好的办法就是，将相关的检查和会诊统一安排在下午的下班之前，或者是早晨刚刚上班之后，这两个时间将更易于操作。

六、胎儿医学医疗团队的周会

为了加强胎儿医学医疗小组成员之间的交流与沟通，医疗小组每周都要举行例会，以便对新病例和特殊病例进行讨论和磋商。小组会议可以使不同专业的医生有机会各抒己见，并将病人在治疗过程中可能遇到的情况详细地列出。会上将集中讨论超声及胎儿磁共振的检查结果，这些阳性的检查结果主要是来自本院的，也有一些是转诊医生传输过来的。在会上，联络护士会将相关的病例信息进行总结和汇报。这些记录在案的信息可以帮助医疗小组制定下一步的治疗计划，并对相关病例进行随访和观察。会上还会讨论相关的治疗方案，并且在形成决议后所有人员都会共同执行，这对消除团队成员之间的误解很有帮助。同样，会上也要对已经完成的胎儿手术病例进行讨论，对患儿的现状和结局进行商议，为进一步的临床治疗和实验研究提供给重要的来源。事实上，通过周会的形式，渐渐地形成了很多常见畸形的治疗策略和治疗方案，并为以后的治疗提供给了宝贵的参考。

事实上，周会是胎儿医学中心的核心内容，通过这种形式，医疗小组中的每一个成员都有机会参与到病例的讨论和决策中来。周会上，相关人员的意见都会得到机会进行阐述以供大家讨论，也正是在这个时间，上一周的工作将得到总结和剖析。在会上，相关专业的专科医生还可以针对本专业的患儿进行疾病的回顾和分析。同时，进修医生、科研人员、学者等各类人员，都可以对胎儿医学有较为真实的感受，分享这一新兴领域的欢乐和忧伤。周会也是大家真诚探讨彼此不同意见的机会，也为化解误会提供了时间，周会的确可以帮助大家化解矛盾和不快，并切实地解决相关问题。总之，胎儿医学周会是不可或缺的组成部分。

七、病人的评估、咨询和知情同意

一旦病人来到胎儿医学中心，孕妇和胎儿将进行1～2d的门诊检查和评估。医院将对患者进行详细的超声检查，以便确诊患儿的诊断，同时排除可能存在的其他畸形。还有一些病例，患儿需要进行心脏超声的检查。如果患儿在院外进行了核型分析，那么就不必再次进行检查，如果没有，那么患儿需要在中心进行核型分析检查。最后，医疗小组会召集小儿外科医生、围生期医生、麻醉医生、社会工作者以及联络护士陪同患儿家属一起进行知情同意会商。

知情同意会商将在一定深度上对患儿的疾病进行解释，并针对可供选择的治疗方案进行告知。如果患儿可以进行胎儿手术也要同时一并告知，商谈的内容主要包括检查的结果、母体治疗风险、治疗可能带来的益处等。如果患儿疾病最好的处理方式是有计划的择期分娩（planned　delivery）并在生后进行手术治疗，那么就需要新生儿科医生和外科医生将患儿畸形的种类、手术修补方式以及住院的病程向患儿家属告知。患儿家属同意之后，可以安排择期分娩和转院治疗，如果需要在胎儿中心进行治疗的话，则应当予以安排。患儿如果存在致命性的缺陷，并且无论是产前手术还是产后手术都无法治疗的话，围生期医生或者是生殖遗传学医生就需要和患儿家长讨论是否要继续妊娠或者是终止妊娠。在社会工作者的支持下，我们应当鼓励患儿家属提出任何相关的问题。知情同意会商结束后，相关人员要通过电话和书面总结的形式向其转诊医生进行病情告知。

在知情同意会商结束后，患儿家属可以考虑如何进行治疗。在紧急情况下，如果病人适合进行胎儿外科治疗，那么，医院应当安排病人在第2天办理住院手续。住院后，医务人员会进一步对其进行手术前教育并及时与产科医生及护士进行沟通，做好手术前的相关准备。还要带领病人和家属到产科病房、成年人ICU及NICU进行参观。围生医生和麻醉医生会对孕妇进行术前检查和评估，并记录其病史。如果病人的病情不紧急，则可以考虑让病人和家属回家，给他们时间考虑究竟要选择哪一种治疗方法。要鼓励病人和家属广泛地征求意见，他们可以询问转诊医师、家人、朋友等，并将其最后的决定告诉联络护士。如果病人和家属最后决定选择胎儿外科治疗，那么医院要与病人协商一个返院治疗的时间，并且要恰当地安排病人返回中心进行手术。

八、产科病房和外科手术室

产科为胎儿手术提供了产前、产中和产后的护理和治疗，相关人员应当包括经过特殊训练并且能够应对高危产科病人的护士。如果病人收住入院是为了在患儿出生后进行治疗的话，那么患儿需要在产科病房进行分娩。而且，在产科分娩室的附近需要设有新生儿复苏室，目的是让患儿能够得到及时的治疗，并且，相关的专科医生也要到位，这些人员包括：新生儿科医生、外科医生、危重病护士、呼吸疾病物理治疗师等。经阴道自然分娩的方式适用于大多数的病人，也包括腹壁缺损的病人。择期剖宫产手术对于需要急诊手术治疗的患儿是十分必要的。“子宫外产时手术”（EXIT）适用于患有危及生命的呼吸道梗阻的病人。

胎儿手术需要全身麻醉，并且医生需要根据患儿的疾病和生命体征选择在产科手术室进行操作还是在新生儿手术室进行操作。此外，胎儿外科手术室需要一支拥有极高素养和精湛技能的队伍，其中应当包括小儿外科医生、围生期医生、外科护士、经过母胎麻醉培训的麻醉师等。手术室还需要许多小型化的设备，并且要严格的消毒，这些设备包括手术器械、生物遥测监视器、经特殊设计的子宫缝合器、胎儿静脉通道设备、胎儿药物等。至于胎儿镜手术，则所需要更加复杂的手术设备，这些设备对于手术的成功是至关重要的。

九、胎儿重症监护室（FICU）

胎儿外科手术后，产妇将拔除气管插管并送往胎儿重症监护室（FICU），在监护室母亲和患儿将得到密切地护理和治疗。然而，胎儿镜手术后则不需要重症监护，病人（产妇）将在配备有特殊设备的产科病房复苏。在术后复苏的过程中，重症监护将在胎儿外科小组的指导下进行，医院将给予病人中心静脉和动脉插管、保胎药、血管活性药物、血流动力学监护以及特殊的胎儿监护。病房将按照制定好的医嘱、护理标准和临床路径，对胎儿手术病人进行相应的治疗。

当产妇的早产症状得到控制后，就可以将停监护，保胎药可由静脉改为口服，产妇可以转到普通产科病房，并由围生期医生负责对病人进行治疗和观察。

十、出院和随访

社会工作者将在胎儿手术之后制定计划，安排病人到附近的相关机构。大多数病人，都需要在胎儿医学中心附近的地方暂时居住下来，并且要经常回到中心进行超声检查和产科护理，直到分娩。然而，在一些情况下，医院也允许患者回到家中，并由当地的围生科医生对病人进行监护，当地医生也需要定期联络胎儿医学中心并进行沟通。

对于没有进行胎儿治疗的病人，对其进行密切的随访观察则显得更为重要。胎儿医学中心的相关人员需要及时联系产妇和产妇的围生期医生，以便了解产妇的孕期状况，并需要根据病情变化，及时调整治疗方案。如果产妇需要回到胎儿医学中心进行分娩，在其转运过程中医疗中心要确保产妇得到相应的护理和治疗，并且要对产妇的分娩进行相应的计划，还要协调好其他相关事务。

医疗中心需要对患儿进行短期随访和长期随访，包括神经发育的长期随访。随访的信息能够帮助医疗中心向患儿家属提供最可信的指导信息，以及疾病的预后信息和可能的治疗方法等。

自20世纪80年代开始，胎儿手术已经有选择性地应用于特定的病例中，这些病例一般是怀有先天畸形胎儿的孕妇，其患有的畸形一般是威胁患儿生命的。胎儿手术对胎儿的风险需要比较与衡量两方面的因素，即纠正患儿致命性的、导致其生命衰弱的畸形所带来的益处和风险之间的权重。对于孕妇而言，孕期安全则是最重要的，因为任何胎儿的结构性畸形都不会直接威胁到母体的健康。对孕妇和胎儿的术后进行随访，对于寻求胎儿治疗的家庭来讲是十分重要的，随访数据是对后续治疗患儿的家属进行手术咨询的重要参考资料。患儿家长常常有许多问题，例如：母体安全、母体长期患病率、新生儿危险因素、新生儿长期随访等。已经开展胎儿手术的医疗中心，有责任提供既往的病案资料，从而对患儿出生后孕妇及胎儿的随访提出建议，另外，要确保患儿在出院之后医院能向孕妇和胎儿提供必要的支持服务。

（一）胎儿手术后孕妇的预后及结局(www.xing528.com)

开放式胎儿外科手术和术后保胎治疗所产生的短期母体并发症是很常见的。接受胎儿手术的孕妇，基本都会出现早产征象、出现保胎治疗的不良反应、并且在预产期前娩出胎儿。此外，胎儿手术亦可能引起母体的慢性患病率增加。胎儿手术后的两个严重迟发性疾病分别是：对孕妇生育能力的影响和后续怀孕时子宫破裂的危险。如果孕妇期望自己在胎儿手术后继续怀孕的话，应当保证胎儿手术不会对其生育功能产生影响，并且在后续分娩时孕妇不会出现严重的产科并发症（例如子宫破裂等）。

已经完成的胎儿外科手术绝大多数是采用非低位子宫切开术（non－lower　uterine　segment open　hysterotomy）。胎儿手术由于受到胎盘和胎儿体位的限制，其手术方式大多不能选择低位子宫切开术。在考虑胎盘和胎儿位置的基础上，切口可以选择在子宫前壁、宫底和子宫后壁进行，可以选择横向切口、纵向切口和斜向切口。由于子宫切口选择的唯一性和多样性，子宫的长期功能可能会因切口不同而受到不同的损害。目前有两项研究已经对开放性胎儿手术所造成的母体生育能力的影响进行了调查。其中一项研究是回顾17例开放式（子宫切开术）胎儿外科手术病例，于1991年发表，其得出的结论是：在妊娠中期进行子宫切开术，并用可吸收性丝线进行缝合的方法，对母体远期生育能力没有决定性的影响。在最近的一项研究中，研究人员对60名接受过胎儿外科手术的孕妇进行了调查（进行调查的医疗中心是进行胎儿手术例数最多的医疗中心），结果表明胎儿外科手术不会对母体的生育能力产生负面影响。在胎儿手术之前没有不孕症的妇女，如果在胎儿手术后希望再次怀孕的话，均可以成功的怀孕。

胎儿手术可能会增加孕妇后续怀孕过程中子宫破裂的风险，提高早产的发生概率。由于手术切口的原因，我们建议对进行过胎儿手术后的孕妇，在后续分娩时，均采用剖宫产的手术方式。有报道称，经典子宫切开术所引起的子宫破裂概率为12%，异常子宫瘢痕为13%，子宫裂开为6%。近期的一项研究跟踪随访了64名接受了胎儿手术的妇女，其中有10%的调查者出现了子宫瘢痕开裂，其与其他进行过普通剖宫产手术病人再次怀孕的发生率相一致，出现早产的概率为11%，该数据并不比普通人群的发生率高。此外，在接受过胎儿手术的孕妇中，其早产的发生则得到了较好地控制，有数据表明该组人群所怀胎儿出生时的平均胎龄为36周。

随着微创经皮穿刺技术的不断进步，该项技术可以用于纠正某些胎儿疾病，因此其可能会引起胎儿外科病人孕期管理和孕期治疗发生变化。这些微创技术包括在胎儿镜下行先天性膈疝气管夹闭手术、骶尾部畸胎瘤射频消融术、超声刀脐带切断等。胎儿镜这项新技术具有侵袭性小的特点，然而，由于临床经验较少，相关数据尚不足以说明应当如何对病人进行孕期管理。胎儿镜手术不需要对子宫进行大切口，因此，这项新技术的优点之一是其减少了子宫裂开以及子宫破裂的风险，从而保证孕妇在后续怀孕时可以采用自然分娩的方式进行分娩。到目前为止，有两名孕妇在胎儿镜手术后采用了自然分娩的方式。其中一位孕妇采用经阴道自然分娩，分娩后没有出现并发症；另一位孕妇，在进行自然分娩失败的情况下，采用了低位横向子宫切口的剖宫产手术。目前，对于采用胎儿镜进行胎儿手术的孕妇，建议其在后续怀孕分娩时采用经阴道的自然分娩方式。

（二）胎儿手术存活病人的预后及结局

产前诊断技术的进步和围生期治疗手段的提高，使某些患有先天性畸形病人的病程有了极大的变化。尽管研究者对手术后存活的胎儿进行了广泛而详尽地考察，但这些患儿的临床病程依然十分复杂。人们一直以来都十分担心胎儿手术本身可能会对胎儿的血流动力学产生重要影响，进而影响到患儿的大脑血流并进一步引起长期的神经发育异常和其他并发症。事实上，即便不进行胎儿手术，肺发育不良患儿的临床病程也可能是长期的和复杂的，并且慢性疾病本身也可以导致发育迟缓。产后评估及长期随访是胎儿治疗的构成部分。患者结局的数据资料可以促进胎儿治疗方案的进步，当其出现治疗指征时可以采取措施进行早期干预。

（三）神经发育的预后及结局

到目前为止，仅有一项研究可以提供胎儿手术后存活病例神经发育结局的信息，该项研究的病人由早期经过胎儿外科手术治疗的病人构成。从1989—1994年，在6年时间中，共有36名患儿在加州大学胎儿治疗中心（San　Francisco）接受了开放式胎儿手术的治疗，其手术治疗的疾病主要是先天性膈疝（CDH）和先天性肺腺瘤样畸形（CCAM）。在加州大学胎儿中心治疗的病例中，有16名患儿死于宫内，有12名病例存活并出院。存活患儿中，有4名患儿产前诊断为CCAM，并伴有水肿，这些患儿接受了胎儿手术治疗，予以切除肿物。8名存活患儿被诊断为左侧CDH，其中的7名患儿行完全修补手术，手术方式是多样的，其中最后一名患儿采取的手术方法是气管球囊栓塞手术（tracheal　occlusion，TO）。现在，共有8名气管夹闭手术（tracheal　clip）的存活病例，这些患儿目前的年龄都小于2岁，因此其信息还不能为预后判断提供可信的数据。

该中心对年长患儿病例进行了一系列回顾，包括诊断、胎儿手术时的胎龄、出生时的胎龄、出生前后经超声诊断的中枢神经系统影像学异常、个体诊疗方案（per　protocol）、产后临床病程（呼吸机使用天数、补充吸氧天数）等。一名采用开放式胎儿手术治疗的CDH病例没有纳入到该项分析中，因为该病例是1个6个月大的患儿，因受到家庭暴力而出现严重的头部损伤和严重的神经发育损害，在这个意外事件发生之前，该患儿的诊断报告均未发现发育异常。

胎儿手术存活者经历了详细的躯体检查、神经系统检查以及年龄和发育的评估。上述检查分别在患儿出生后1年、1．5年、2．5年以及4．5年时进行，患儿年龄则根据其早产情况进行了修正。研究人员尽可能将患儿纳入到随访体系中，并按照随访时间表进行评估。研究中定义的可疑神经系统异常包括：行动笨拙、肌震颤、轻微语音变化、轻微反射变化等没有固定损害的症状。研究的异常发现包括脑瘫，并根据其是否伴有固定损害（双侧肢体麻痹、偏瘫等）将其分为中度损害和严重损害。

研究人员对神经系统发育的结局和机体发育的结局进行了分类统计。两名出现中枢神经系统异常的患儿均出现了神经系统异常。另外两名CDH儿童出现了轻微认知能力延迟。

在没有经历胎儿手术的病重早产儿中，不论是颅内出血还是脑室周围白质软化症，都伴有神经系统的异常，例如脑瘫等。颅内出血是胎儿手术造成的风险之一，其发生率为21%，颅内出血的产生与其他一系列医疗因素相关，包括：胎儿应激反应（fetal　stress），一过性母体及胎儿血流动力学不稳定，以及大脑结构性发育迟缓。在所研究的病例组中，导致胎儿死亡的特定病因与胎儿手术因素或者产科治疗无相关性。

上述手术病例均为开放式胎儿手术的早期经验，患儿护理采用了多种方式。之后，学者们开始越来越多地采用标准化、微创的方法进行治疗。胎儿手术最大的进步是由开放式外科手术进步到微创的胎儿镜手术（FETENDO）。手术患儿存活者，体现了手术进步的结果，例如CDH患儿进行微创的FETENDO气管夹闭手术，该技术有望消除目前开放式子宫切开手术所带来的手术并发症。另外，减少对子宫的操作可以使手术导致的早产以及孕妇后续怀孕中的早产得到改善。

对于病情危重而没有进行胎儿手术的患儿，肺部疾病所导致的慢性肺疾病和支气管肺发育不良是导致发育迟缓的主要危险因素。在所研究的胎儿手术组中，尽管对患儿进行了胎儿手术，但是全部的8名患儿都出现了早产，并且表现出明显的肺发育不良和肺的不成熟。其中一些病例需要进行呼吸机支持和吸氧治疗，这些治疗均可导致慢性肺疾病和支气管肺发育不良，但是，胎儿手术患儿出现手术并发症的情况和那些在出生后进行手术治疗的CDH患儿的情况是一致的。

在所研究的患儿组中，除了在治疗前已经明确的可能导致患儿出现神经发育不良后果的危险因素之外，胎儿手术并没有增加患儿出现神经发育不良的危险因素。

另外，研究发现一些不良结局似乎与颅内出血和长期呼吸支持有关。对胎儿手术患儿的随访应当包括一些颅内出血的病例。微创胎儿手术，可以减少胎儿的应激发应，增加孕妇和胎儿的血流动力学稳定性，促进保胎治疗的效果，使孕妇可以在妊娠后期分娩，从而可能降低颅内出血的发生率以及减少患儿的长期呼吸支持，使产后病程趋于缓和。这些进步使得胎儿手术患儿的神经发育结局得到不断地进步和提高。研究人员需要对患儿进行长期的随访，一直到其进入学校学习的阶段，进而评估患儿是否存在更加微小的发育异常，同样的，研究人员将对采用了更先进的胎儿治疗技术的新一代病例的存活者进行随访和观察。

（四）胎儿手术随访及预后的小结和展望

正如前文所述，胎儿手术存活者的结局是十分复杂的。尽管肺发育不良和慢性肺疾病会直接影响到患儿的临床病程，患儿手术后1年内的医疗需求也存在复杂性。CDH患儿的结局可能是死亡、胃食管反流以及骨骼畸形等，而患儿的病情与是否采用胎儿手术则无明显关联。有学者报道上述患儿有显著的长期并发症，包括发育不良、生长迟缓、胃食管反流、听力损害、肌肉骨骼系统的畸形等。

CDH患儿可能会由一系列的原因导致其死亡，其中包括肺发育不良、慢性肺疾病、生长热量需求增加、胃食管运动异常导致的反流等。另有学者指出，即便患儿成长到2岁，患儿存活者的体重仍在体重曲线的20%区间以下。约有90%病例会出现胃食管反流的症状。美国加州大学胎儿医学中心的临床经验与之相近，该中心注意到CDH患儿胃食管反流的特点，并对胃食管反流进行了早期识别和早期治疗。他们认为，必要时，可以在患儿出院之前对患儿进行相应的手术治疗。如果手术治疗成功，医生将给予患儿一项长期治疗的方案，并且提高患儿的热量供给，这些治疗将一直持续到患儿2岁时。

CDH患儿存活者的胸腔发育可能出现异常。在加州大学胎儿医学中心，有10%的存活者会出现漏斗胸、脊柱侧弯等症状。出现这些症状的潜在原因可能是由于肺发育不良，也可能是手术治疗的并发症，尤其是当患儿残存膈肌较少时（需要进行补片修补术）。有研究人员发现，CDH存活者中有近1／3的患儿在门诊随访中出现了漏斗胸，而很少有病人因出现脊柱侧弯而进行治疗。加州大学胎儿治疗中心针对躯体治疗评估制定了一个日程表，借以对相关病人进行随访和追踪。

（李　锋　钟　微）

参考文献

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