新生儿外科学：开放性胎儿手术的突破

开放性胎儿手术（open　fetal　surgical　techniques）是指在妊娠中期切开母体子宫，对胎儿进行外科手术或操作。

一、发　展　史

开放性胎儿手术的应用是胎儿外科的重要里程碑，始于20世纪50年代对一些胎儿先天畸形动物模型的建立、相关实验研究以及对胎儿结构异常的矫治。对先天畸形自然病情的深入研究，学者们认识到胎内干预是有可能改变这些严重畸形的病程和预后。但在动物实验中开展胎儿手术在早期是非常困难的，因为动物的子宫收缩、早产问题很难控制。在反复对胎羊肾积水进行宫内治疗实验的基础上，积累了足够的理论依据和丰富的经验，1982年美国旧金山加州大学Harrison等首次报道了对先天性肾积水的胎儿外科治疗；在1989年开展了第1例成功的开放性胎儿CDH修补术等，1990年成功开展胎儿先天性肺囊性腺瘤样畸形切除，1992年开展开放性胎儿骶尾部畸胎瘤切除。随着麻醉、手术技术的提高，胎儿手术的有关并发症发生率进一步降低。

二、适　应　证

开放性胎儿手术适应证包括危及胎儿生命的巨大骶尾部、心包、纵隔、颈部畸胎瘤，先天性肺囊性腺瘤样病，完全性胎儿心脏传导阻滞，肺动脉或主动脉梗阻，泌尿系统梗阻和脊膜膨出等。如骶尾部巨大畸胎瘤因盗血现象出现心力衰竭、约10%CCAM可导致胎儿水肿，其出生后病死率100%，胎儿如在30周前出现这些症状均不得不采用开放性手术治疗。

三、要点及难点

相对于其他胎儿治疗方法，开放性胎儿手术存在着较大的危险性，如失血过多、羊水漏、羊膜早破，甚至于肺水肿等，因此须极其严格地控制其适应证。

有些畸形不仅在子宫内威胁胎儿生命，而且导致母体镜像综合征（maternal　mirror　syndrome，MMS），即母亲出现与胎儿相仿的一些症状和体征，表现为呕吐、高血压、外周水肿、蛋白尿及肺水肿等类似子痫前期的临床征象，最终危及母体生命。确诊胎儿结构畸形后，应了解疾病严重程度，判定有无治疗价值，因此需进行详细检查，包括：①超声查找有无其他合并结构性畸形；②磁共振（MR）进一步检查，其具有视野较大、软组织对比度好、体积测量准确、颅内异常诊断准确等优点；③胎儿超声心动图检查，排除严重复杂的先天性心脏病，并同时评估心脏功能；④羊膜腔穿刺或脐带血进行染色体核型分析。若发现伴有多发性畸形，则多无治疗价值；若发现有宫内感染、胎儿严重心肾功能受损，往往提示预后不良。

1．开放性胎儿手术的治疗原则有以下几点。

（1）必须了解疾病的自然病程、病变发展会导致胎儿死亡或严重并发症、治疗应当有效改变自然病程。

（2）选择治疗的胎儿仅为单个先天畸形，并被排除多发致命畸形。

（3）有足够的动物实验基础并证实治疗效果。

（4）胎儿干预的可行性、安全性必须由无关的其他专家讨论并将反对的观点、手术利弊，长期效果告知家人。

（5）医学伦理会同意。(www.xing528.com)

（6）开展循证医学：无论手术效果如何，均须向医学界通告。

（7）专业技术人员要求：合作的专家应包括有丰富产前干预操作经验的产科医生；熟练掌握新生儿尤其是极低出生体重儿手术技术和实验室胎儿手术技术的小儿外科医生；对产前畸形有丰富诊断经验的影像学科医生；有多年高危妊娠处理经验的围生科学医生和ICU护理队伍；基因诊断学家；心理咨询师以及其他与本专业无关的专家来监测各项革新技术的客观性。

2．开放性胎儿手术的基本过程包括孕妇吸入麻醉成功后，取仰卧位，垫高右侧背部以抬高子宫防止其压迫下腔静脉，避免静脉回流受阻。于下腹部低位利用超声定位胎盘、胎位，决定切开子宫的部位和方向，行横切口显露子宫，应尽可能远离胎盘和便于术中胎儿适当部位的显露；暴露胎儿后立即予监测；术中持续灌注温盐水，以保持胎儿的体温、防止皮肤干燥；连续缝合子宫全层；仔细缝合以防止羊水漏出；胎儿放回子宫时应特别注意将脐带安放好，丢失的羊水用生理温度的等渗电解质进行补充。

3．开放性胎儿手术对麻醉、手术技巧要求极高，打开子宫后胎儿手术应尽可能在20min内完成，否则对母体、胎儿影响很大，其并发症及预防措施如下。

（1）母体肺水肿：其发生原因可能是由于暴露的子宫肌层、胎膜的破损可激发血管活性物质的释放，导致肺血管渗透性增加，另外，围术期静脉输液，硫酸镁、肾上腺受体兴奋药的应用也促发了肺水肿的发生。术后预防性使用利尿药能降低肺水肿的发生，另需注意的是限制液体入量可使胎儿胎盘灌注不足，诱发早产。

（2）流产或早产：开放性手术可引起子宫的收缩，导致流产或早产。子宫松弛药均有不良反应，如吸入麻醉能达到子宫松弛、但可造成母胎心肌收缩力减弱，影响胎儿灌注；另有研究认为，早产的发生还与术中子宫容量急剧改变、激素水平的变化及胎膜早破、感染有关。

（3）羊水渗漏：即羊水从子宫切口或从阴道流出，增加发生绒毛膜羊膜炎的机会。个别持续性的羊水渗漏，可引起羊水过少，导致胎肺发育不全或脐带受压。

（4）感染：术前预防使用抗生素，术后规范使用抗生素，严格无菌操作，控制手术参观人数等。

四、现状及前景

开放性胎儿手术原在先天性膈疝中应用较早、研究较多。Harrison等在20世纪80年代成功进行了数例胎儿的开放性胎儿膈疝修补术，但是术中死亡、术后早产、羊膜腔阴道漏、胎盘子宫剥离、感染、肺水肿等发生率较高，在1998年回顾总结该治疗方案发现，虽然胎儿期CDH修补手术可以成功开展，但病死率等与生后手术的传统治疗方式无显著性差异。目前尚有囊性腺瘤样畸形、骶尾部畸胎瘤、心包畸胎瘤、脊髓脊膜膨出等疾病应用开放性胎儿手术治疗。

开放性胎儿手术现面临着许多困难与挑战：如何提供更好的手术后母体－胎儿的监护？如何维持可靠的胎儿静脉补液？如何为母体－胎儿提供无创的血流动力学监测？如何进一步提高早产儿的存活率？此外，随着微创手术器械的不断发展和胎儿镜的发明应用，经皮超声指引下的各种操作及胎儿镜术等微创手术已逐渐代替开放性胎儿手术。

（钟　微）