超声引导下的穿刺引流技术

超声引导下的穿刺用于介入性产前诊断至今已有近半个世纪的历史。20世纪60年代时建立了最早的宫腔内穿刺技术——羊水穿刺，当时缺乏显示宫内状态的影像技术，羊水穿刺仅依靠医生的感觉来选取宫腔内羊水较多的部分，避开胎儿的身体等重要部位进行穿刺。由于穿刺的盲目性和较大的母胎风险性，超声引导下的穿刺技术的发展受到了严重制约。

现在，随着超声技术和设备的不断改进，胎儿发育的过程可以生动、完整地呈现出来。胚胎和胎儿的发育不再神秘，胎儿的疾病、缺陷不仅可以在妊娠期诊断甚至有望在出生之前得到纠正。超声具有实时、可以反复应用、没有创伤等特点，近年来发展起来的3D、4D等技术更具有成像逼真、立体等优势。先进的超声技术为胎儿介入性诊断与治疗提供了可能。通过超声介入技术可以通过母亲的腹腔进入子宫，提取胎儿细胞、组织、血液、分泌液等进行胎儿生理和病理状况分析和诊断的方法。超声介入技术还是在胎儿期缓解、改善某些病理状况以利于胎儿各器官功能的发育，为新生儿期治疗先天性疾病创造条件的手段。相对于开放性胎儿手术对母亲和胎儿的高风险性，超声介入技术的低风险性具有较大的伦理优势。即使是与腔镜胎儿手术比较，超声介入技术需要的器械简单，伤口单一并且更加微小，实用性和可操作性也更强。现在超声引导下穿刺和引流技术正逐渐发展成为胎儿期疾病诊断和治疗的重要的方法之一。

一、超声引导的穿刺技术

（一）绒毛穿刺

取胎盘绒毛组织用于产前诊断的技术称为绒毛穿刺。所取的绒毛组织可用于染色体检查：母亲高龄，母血清筛查胎儿高风险，有染色体异常胎儿妊娠史，夫妻任何一方染色体异常等，使用经典或分子细胞遗传学技术进行染色体分析；绒毛组织也可用于进行酶学研究诊断代谢性遗传病，如诊断苯丙酮尿症、黏多糖病、Gaucher病等；对单基因遗传病可能患儿可以进行绒毛DNA分析。

绒毛穿刺分为经宫颈绒毛穿刺和经腹部绒毛穿刺。孕早期经宫颈绒毛穿刺在实时超声的引导下使用聚乙烯管通过宫颈伸入胎盘床。常规应先消毒宫颈，用窥器固定。抽取5～30mg绒毛组织放入培养介质内用于诊断。如果一次取样量不足，再次取样应换新管。

经腹部绒毛穿刺也是在实时超声的引导下，孕10～14周使用带有套管的绒毛穿刺针经腹部进入胎盘获取胎盘组织。绒毛穿刺针外管为18～20号，应先麻醉局部皮肤和皮下组织，取样注射器内预先吸入2～3ml培养介质，抽吸时给予少许负压以便绒毛组织被吸入注射器内。

孕早期经宫颈绒毛穿刺（早于孕10周）有致胎儿肢体残缺的可能性，现在已很少被使用。孕10～14周绒毛穿刺流产的风险仅稍高于羊水穿刺，考虑到孕周越早，胎儿经自然选择丢失的可能性越大，因此可以认为绒毛穿刺技术本身在这个孕周是安全的。

绒毛穿刺的优势是可以早期诊断，有机会使用其他产前诊断方法验证。存在问题为胎盘染色体有1%的嵌合体可能性，这时需采用脐带血穿刺技术验证胎儿染色体。绒毛穿刺获取的标本存在母体组织污染的可能性，需要采用分子生物学技术判断所取绒毛组织是否存在母血污染。绒毛穿刺导致母胎溶血的可能性大于羊水穿刺，如果母亲Rh血型阴性，建议采用羊水穿刺进行产前诊断。

多胎妊娠时的绒毛穿刺风险没有明显增高，但操作者应小心避开羊膜分隔或胎盘融合的部位，以避免不同胎儿组织的污染。

（二）羊水穿刺

羊水穿刺是操作方法最简单、最安全、也是最常用的介入性产前诊断方法。适用于高龄产妇，母血清筛查示胎儿染色体异常高风险，胎儿、夫妻任何一方染色体异常，超声发现胎儿结构异常等指征。羊水标本可以采用传统或分子遗传技术进行染色体分析；单基因疾病基因携带者也可以取羊水行DNA分析；胎儿疑为神经管畸形时羊水可用于测量乙酰胆碱和甲胎蛋白水平判断神经管畸形的可能性。

羊水穿刺通常在16～22周进行。早孕期羊水穿刺虽然在技术上可行，但是发生流产和导致胎儿畸形，如足内翻等异常的概率较高。仅在超声已探查到存在明显胎儿异常，如囊性水囊瘤等，需要尽早进行产前诊断时应用。

羊水穿刺首先消毒术野皮肤，以无菌套套住探头，使用无菌啫喱做耦合剂，在实时超声的引导下以22号穿刺针进入羊膜腔获取15～20ml的羊水。羊水穿刺术中应注意尽量避开胎盘以防止母血污染的可能性，并尽量避开胎儿的身体和脐带避免胎儿损伤和出血。

羊水穿刺流产的风险为1∶（200～300），有些文献的报道甚至更低。如果使用的穿刺针较粗或反复穿刺，流产风险可能增加。孕中期羊水穿刺致羊水泄漏的风险为1%，但仅为少量羊水，不引起胎膜早破等并发症。有2%～3%的孕妇会经历阴道少量出血，一般不会引起不良结局。鉴于羊水穿刺导致母胎溶血的可能性，Rh阴性母亲在羊水穿刺后应给予Rh免疫球蛋白注射预防溶血。羊水穿刺致母亲患有的传染性疾病可能传给胎儿，因此患有HIV，丙肝及活动性乙肝的患者应避免穿刺。

多胎妊娠时羊水穿刺也是安全的。唯一需要注意的是穿刺前应进行详细的超声检查分辨各个胎儿的孕囊、位置，必要可以注入少量的（3～5ml）靛胭脂帮助分辨羊膜囊，防止因分辨不清而从同一个羊膜囊内取样。

（三）脐带血穿刺

在实时超声的引导下由胎儿脐带血管取血用于胎儿疾病分析的技术为脐带血穿刺。脐带血标本可用于血液系统疾病检查，如母亲免疫性血小板减少性紫癜，胎儿自体免疫性血小板减少；胎儿宫内发育迟缓时取脐带血行血气分析判断胎儿状态；免疫性贫血时胎儿贫血程度的评估；胎儿遗传性血红蛋白病时血红蛋白分析；疑为免疫缺陷病或宫内感染诊断时进行免疫球蛋白的检查；脐带血也可用于需要快速确定胎儿染色体核型时以较短的时间经培养后进行传统的细胞遗传学分析。

脐带血穿刺最早可用于孕12周胎儿，但通常在孕18周后进行。在实时超声引导下使用22号穿刺针进入脐静脉取0．5～1ml胎儿血。最佳穿刺部位为脐带根部，因为其位置较为固定。穿刺方法可为徒手或在专用的引导探头引导下。一般不需要麻醉。脐带内1条静脉和2条动脉，静脉较粗，选取脐静脉穿刺可以减少形成血管痉挛的可能性。进针前应用肝素湿润穿刺针和注射器。所取的脐带血标本应进行胎血鉴定以防误吸胎盘内母血。穿刺结束后应常规记录脐带有无出血，出血时间，胎心率等，以便在发生合并症时需速判断原因并予处理。脐带血穿刺导致流产的概率为1．2%～4．9%。排除胎儿水肿，严重胎儿宫内发育迟缓等高危因素，与穿刺技术本身相关的流产率少于2%。其他可能风险为穿刺部位出血、脐带血肿、早产、穿刺失败等。有3%～12%的胎儿在脐带血穿刺时发生心动过缓，一般可在几分钟之内恢复，如果心动过缓较严重，根据孕周和胎儿状况，必要时需紧急剖宫产结束妊娠挽救胎儿。

（四）超声引导的胎儿输注治疗

胎儿输注是一种通过超声引导的脐带穿刺技术对胎儿输注红细胞、血小板和药物等进行产前宫腔内治疗的技术。超声引导下的胎儿输注技术大大扩大了胎儿治疗的选择度。对自体免疫性贫血胎儿输注浓缩红细胞，自体免疫性血小板减少胎儿输注血小板已成为一种标准的治疗方法。胎儿心律失常时宫内药物治疗也正在成为新的治疗选择。

脐带穿刺按照脐带血取样的方法进针，部位应选取脐带根部，或脐带近胎儿部，也有报道取胎儿肝静脉进针，但风险较脐带根部增加。应尽量避免在脐带的游离部输注，因为游离部脐带位置不固定，在输注的过程中针尖容易从血管内的位置脱开。彩色多普勒超声应全过程监测输注过程，如果血流中断，可能是针尖移位或凝块形成的信号。这时应暂时停止输注，以注射器回抽血确认针尖的位置，并检查穿刺部位及脐血管内是否有凝块。穿刺针应选取20号或22号，小孕周胎儿尽量选小直径针，但输注红细胞、血小板时会阻力较大。输注前应根据胎儿贫血或血小板减少的程度应用专用公式计算输注量，输注过程中注意监测胎心率。

胎儿输血所需的红细胞为80%～90%的浓缩红细胞，O型Rh阴性（或与母亲血型相同），确认病毒学检查阴性，经过照射。同样，输注血小板时也要高浓度小体积。输注完成1～2min后取少许脐带血行全血检查确认输注量是否合理。

胎儿输注应由经验丰富的医生操作，并在输注前做好紧急分娩的准备，输注术后常规进行宫内胎儿状态监测。胎儿输注的风险包括输注失败，胎儿溶血，胎儿心动过缓，脐带血肿，血管痉挛，胎儿死亡等。母亲风险包括胎膜早破、出血、早产。因与胎儿本身疾病相关的病死率高达8%～16%，所以手术相关的死亡率难以估计。另外，在多次、序列性输血的胎儿中还存在胎儿铁负荷增加的问题。

（五）结语

超声引导下的穿刺技术大大提高了我们对胎儿诊断与治疗的能力。羊水穿刺、绒毛穿刺、脐带穿刺是最常用的介入性诊断技术，胎儿输注也成为常规胎儿治疗手段。除此之外，胎儿组织取材，如胎儿肝、皮肤、肾等取材也可在超声引导下进行，用于特殊疾病的诊断。超声引导下的减羊水术、羊水灌注术、早孕期选择性减胎和多胎妊娠选择性终止妊娠等超声引导的穿刺技术都已在临床实践中得到应用。

二、超声引导下的引流技术(www.xing528.com)

超声引导下的引流技术是指在实时超声的引导下，将猪尾状的引流管置入胎儿膀胱或其他液体充盈的病变空间内，通过引流减轻病变空间内的压力，减小由压力造成的损伤。通过超声引导导管引流技术可以治疗的异常包括：胎儿膀胱流出道梗阻、胎儿胸腔积水等。这里将详述对以上几种疾病的治疗。

（一）尿路梗阻

胎儿尿路梗阻是一种散发性疾病，多发于男性胎儿，由尿道发育异常引起，严重程度具有较大的变异性，重者尿道闭锁，轻者形成后尿道瓣。患有后尿道瓣的男性胎儿，在尿道前列腺后部、精部下方，由黏膜皱褶构成一对瓣膜，瓣膜斜向上方，当尿液下流时瓣膜向下折转关闭尿道，尿液不能通过从而积聚于膀胱中造成大膀胱，输尿管、肾盂积水等。在女性胎儿患者尿路梗阻由复杂的泄殖腔发育异常引起。尿路梗阻可能是完全性的或部分性的，膀胱扩张和羊水过少发生越早，梗阻程度越严重。尿液压力如果长期积聚于膀胱，将造成膀胱平滑肌肥大增生，最终失去收缩功能和弹性，膀胱内压力超过输尿管膀胱连接处的瓣膜承受程度而向上传递，导致输尿管积水和肾盂扩张。肾盂内积聚尿液由持续产生的尿液和膀胱输尿管反流而来。肾盂肾盏进行性增大，和肾包膜共同压迫肾实质，肾实质变薄、纤维化最终造成肾囊性退行性变以及肾功能不全等。

后尿道瓣是男性胎儿独有的一种疾病，发病率约为1／8000。后尿道瓣分为三种类型。I型，最常见，皱褶伸向膜部尿道；Ⅱ型，最少见，皱褶伸向膀胱颈；Ⅲ型，在前列腺尿道部有一中央膈，膈上有一中央管腔。后尿道瓣膜一般是孤立性的，不合并泌尿系之外的畸形，但是因羊水过少可能引起胎儿面部、肢体和肺部的异常。产前诊断的后尿道瓣膜胎儿，其中50%具有肾盂输尿管积水，膀胱增大、增厚，尿道扩张等典型表现。胎儿尿道阻塞的预后取决于肾功能损伤程度，在不能评估胎儿肾功能的条件下，以超声影像学评估预后主要根据两个相互独立的因素：羊水过少以及肾扩张的程度。

宫内治疗的目的是矫正结构异常或保留器官功能以利于出生后的治疗。尿道梗阻的胎儿如果能及时减轻膀胱内压力，保存肾和膀胱功能，新生儿能获得良好的预后。选择进行超声引导下的膀胱羊水引流术病例的指征为：单发性尿道梗阻，未合并其他先天性异常，染色体为46XY男性。置放导管治疗前要评估胎儿肾功能，方法为5～7d行3次系列性膀胱穿刺取胎儿尿液行尿液分析，尿渗透性逐渐降低的病例适合治疗。孕20周，由于胎儿肾小管功能不成熟，尿液与血浆等渗，很难诊断是否存在肾功损害。除尿液分析外，超声检查有助于鉴别阻塞性尿道疾病与梅干腹综合征，阻塞性尿道疾病的膀胱壁厚，有张力。

膀胱穿刺应在实时超声的引导下进行，保证穿刺针准确的放置位置。以22号穿刺针在耻骨联合上中线位置进针以避开膀胱两侧的脐动脉，穿刺针继续进入下膀胱部位，抽尽膀胱内尿液，直至膀胱腔缩小、消失。由于羊水过少，行膀胱羊水引流前应先进行羊水灌注，可以改善胎儿显影，易于掌握胎儿穿刺的位置。羊水灌注在实时超声监测下进行，使用20号穿刺针加入温热的乳酸林格液，穿刺位置应尽量靠近宫底部，以避免羊水泄漏。灌注液一般在300～500ml，加到与胎儿孕周相符的羊水指数水平。在羊水灌注和膀胱羊水引流前建议母亲使用口服广谱抗生素预防感染。

膀胱羊膜腔引流要使用专用的器械，包括猪尾形管、套管和放置器等。放置时应在实时超声引导下，避免经过胎盘。母亲可以提前应用静脉镇静药，口服广谱抗生素，穿刺时使用无菌技术预防感染。穿刺部位应选择膀胱中线靠近下方的位置，因在膀胱变小后，膀胱顶下移会导致猪尾巴管移位。放置引流管后需继续宫外监测子宫2h。如子宫激惹性提高，给予静脉留管和宫缩抑制药。膀胱羊膜腔引流在门诊即可完成，不需过夜留院观察。

任何介入性操作都可能引起羊膜绒毛膜炎、羊膜早破、胎儿损伤等。膀胱穿刺后暂时性的膀胱腹腔瘘可能引起尿液性的腹水。当膀胱再次增大时，膀胱腹腔瘘可自行愈合，一般需经过10～14d。引流管移位是相当普遍的并发症，发生率高达30%～45%。引流管应尽量放置在腹壁较低的位置可以减少移位的发生。移位后根据胎儿情况可考虑重新放置引流管。成功放置引流管导致胎儿死亡的发生率约在5%，但目前数据较少，需要进一步的评估。膀胱穿刺致胎儿死亡的发生率与羊水穿刺大致相同，为0．5%～1%。

已有的文献显示，膀胱穿刺、膀胱羊膜腔引流可以明显改善预后，包括提高生存率，生存胎儿肾损伤较少。据Cromblehome等报道，根据胎儿尿液生化指标评估预后，45个成功进行膀胱羊膜腔引流的被评估为具有较好预后的胎儿，85%肾功能无明显受损，而被评估为预后不良的胎儿组中，88%得到证实确为预后不良。羊水量恢复正常后，出生后无因肺发育不良所致呼吸窘迫的发生，再次证实此前的动物研究显示羊水过少导致肺发育不全。

（二）自发性胸腔积液

胎儿胸腔积液根据病因分为原发性和继发性。原发性胸腔积液的原因为淋巴系统畸形。继发性胸腔积液多继发于心脏病、贫血、感染和染色体异常等。原发性胸腔积液的发生率约为1∶12　000，男女比例为2∶1。发生于孕32周前，合并腹水的胎儿，围生期病死率高达36%～46%。胸是一种空间占据性损害，压迫胸腔内发育中的胎肺，并且因胸腔内压力增加，纵隔移位，导致心脏和大血管的血流分布失衡，心力衰竭。胸腔积液导致的异常直接与胸腔内水量的多少有关，未发现单双侧分布有何特别意义。双侧胸腔积液因胸腔积液总量一般大于单侧胸腔积液，压迫性后果更加显著。

胸腔羊膜腔引流治疗胎儿的选择标准为原发性胸腔积液，未发现病毒感染迹象，超声心动检查未见异常，未合并其他先天性异常，穿刺排液后胸腔积液再次快速积聚，胎儿孕周小于32周等。以下术前检查有助于选择合适：母亲感染评估；多普勒超声评估胎儿贫血状况；脐带血穿刺评估胎儿感染指标，包括特异性抗原的胎儿IgG，IgM抗体滴度测定；胎儿肝酶、白蛋白、总蛋白等测定评估肝功能。

胸腔穿刺在实时超声引导下，使用22号穿刺针。穿刺部位选取锁骨中线与腋中线之间较低的位置。位置越低既能避免损伤胸内结构，能够引流的胸腔积液也越多。24～72h或以后应再次超声检查，评估胸腔积液是否再次积聚，程度如何。如果排除其他导致胸腔积液的原因，胸腔穿刺后再次胸腔积液积聚的患儿放置胸腔羊膜腔引流管可能会获得良好的效果。

如果存在羊水过多，应在胸腔羊膜腔引流术后行羊水引流术至羊水量正常，并阴道超声检查母亲宫颈评估早产的可能性。

胸腔羊膜腔引流术的技术同膀胱羊膜腔引流术大致相同。但在胸腔羊膜腔引流术中，引流管放置的位置更加重要。最为合适的位置是胸腔下部较为靠近腋中线处。在某些病例中，可以先往胸腔内注入生理盐水扩充胸腔积液占据的范围，这样做可以更好地将引流管的尖端放置在最为合适的位置上。靠近腋中线的位置可以减少引流管胸腔外的部分的移位。推荐母亲使用广谱抗生素预防感染。

胸腔羊膜腔引流术最常见的合并症是引流管移位，向外移入羊膜腔较常见，向内移入胸腔较少发生。如果引流管放置太高或太靠近后方，胸腔积液减少肺膨胀后可能阻塞引流管的尖端导致不全引流。其他引流管阻塞的原因可能为：胸腔积液中的蛋白质物质和出血后形成的血栓等。胸腔引流导致胎儿丢失（包括早产）的可能性为5%，而胸腔穿刺的风险与羊膜腔穿刺相似，为0．5%～1%。

胸腔积液胎儿行胸腔羊膜腔引流术对胎儿预后的改善取决于是否正确选择胎儿患者。Aubard等的分析表明，唯一影响预后的指标是是否存在水肿。有水肿和不存在水肿的胸腔积液胎儿，经胸腔羊膜腔引流术后，胎儿的存活率分别为67%和100%；如果不予治疗，两组的生存率分别为21%及23%。

（三）先天性囊性腺瘤样畸形

先天性囊性腺瘤样畸形是由终端呼吸性支气管过度生长引起的良性空间占位性肿瘤，一般仅影响任意一个单片肺叶（80%～95%）。根据产前超声和MRI检查结果所显示瘤内囊性病变的大小，先天性囊性腺瘤样畸形分为大泡性和小泡性两种类型。较大的先天性囊性腺瘤样畸形有可能导致纵隔移位，压迫血流动力系统并导致胎儿非免疫性水肿。更重要的是，较大的病灶占据肺发育空间，形成胎儿肺内空间占据性的损害。先天性囊性腺瘤样畸形发生越早，占位越大导致的肺组织压迫越严重。在孕18～24周，是肺发育由肺小管形成向肺叶形成转化的发育关键期，此时发生的严重的肺组织压迫将导致致死性的肺发育不全。纵隔移位亦会导致胎儿食管压迫，减少胎儿对羊水的吞咽，从而继发胎儿羊水过多，导致早产的风险增加。先天性囊性腺瘤样畸形与气管支气管树相通，大囊性的先天性囊性腺瘤样畸形，胎儿出生后有空气陷入大囊泡的风险。先天性囊性腺瘤样畸形在孕20～25周生长速度最快，孕26周后进入生长极为缓慢的平台期。囊性腺瘤样畸形实质部分的生长速率与囊性部分的生长速率具有较大区别，因此大囊性的先天性囊性腺瘤样畸形的自然生长变化过程较小囊性先天性囊性腺瘤样畸形的可预测性为低。

并非所有的先天性囊性腺瘤样畸形都需要产前穿刺或引流治疗，当胎儿存在继发性合并症，如早期发生水肿，进行性羊水过多等可能导致预后不良的因素时才需要宫内介入干预。超声引导的胸腔穿刺用于引流优势大泡内的液体，减小囊性腺瘤样畸形的体积，引流后进行序列超声检查评估液体是否再次积聚、积聚的速度以及是否有必要持续引流。羊水过多时进行羊水引流术保证羊水量保持在与孕周相适应的范围内。如果有羊水过多，有必要进行阴道超声检查母亲宫颈，评估胎儿早产的风险。先天性囊性腺瘤样畸形的胸腔穿刺和引流技术与胸腔积液相似，仅根据受累肺叶的位置在左侧或右侧而有微小的不同。术前推荐母亲使用口服广谱抗生素预防感染。

先天性囊性腺瘤样畸形行胸腔穿刺和引流技术导致胎儿丢失的概率与胸腔积液相似，但引流管阻塞发生的概率大大增加。

是否有胎儿水肿是影响先天性囊性腺瘤样畸形预后最为重要的因素。围生期死亡组约52%合并胎儿水肿，存活组胎儿水肿的发生率只有7%。

（四）结语

现已证实的超声引导下宫内穿刺或引流治疗的作用包括：膀胱羊膜腔引流有助改善低位尿道梗阻，尿液生化检查正常的胎儿预后；胸腔羊膜腔引流可以减少严重胸腔积液和大泡性先天性囊性腺瘤样畸形胎儿肺发育不良的发生率。超声引导下的引流治疗成功的关键是正确的胎儿诊断和器官功能评估，根据何种检查确定胎儿受损器官的功能，器官功能受损至何种程度才是选择宫内治疗的适应证，即要求宫内治疗存在伦理合理性，母胎将承担的治疗风险最小化，胎儿因疾病造成的损伤也要求最小化，以上问题在今后的临床工作仍将继续面临质疑和挑战。关于超声引导下的引流技术，目前的研究方向是进一步确定低位尿道梗阻但羊水量正常的胎儿是否有必要置放引流管，以及寻找其他肾功能不可逆损伤的标记物已选择引流管置放的适合病例。

（魏佳雪）