新生儿外科学：胎儿干预的麻醉与监护

一、概　　述

胎儿外科手术学基于多年的动物实验和临床研究，已成为一门快速发展的学科，国外尤其是美国每年都有大约数百台妊娠中晚期胎儿外科手术。胎儿手术一般分三类：①分娩期子宫外产时治疗（EXIT）；②孕期胎儿镜操作；③开放的、妊娠期中的胎儿手术，如脊髓脊膜膨出修补，先天性肺囊性腺瘤样畸形、骶尾部畸胎瘤手术治疗等。目前在我国一些发达地区刚已开展EXIT，为下一步开展开放的、孕期中的胎儿手术积累了一些临床经验。胎儿手术的开展需要多学科的相互配合，如围生医学、产科、新生儿外科、麻醉、护理、NICU等，其中麻醉是胎儿手术成功开展的关键因素之一，在胎儿外科手术发展、推广以及保障母子安全方面具有极其重要的意义。

目前公认的胎儿手术麻醉的总体目标是：有效的母体和胎儿麻醉及安全；保持足够的子宫松弛；预防胎盘早剥及胎儿流产。

二、胎儿手术常用麻醉药对母体、胎儿影响

（一）胎盘的运输功能

根据物质的性质与胎儿的需要有不同的运输方式，可概括为以下4种。

1．单纯弥散　这是胎盘物质交换中最重要的方式之一。物质分子从高浓度区域移向低浓度区域，直至平衡。单纯弥散受多种因素的影响，例如弥散的速度与胎盘膜两侧的物质浓度差大小及交换面积大小成正比，与膜厚度成反比。有的药物在一般剂量下转运率极低，但用药量过大而形成浓度差加大时，有可能大量通过胎盘进入胎体，产生意外的药物效应，给胎儿造成危害。物质分子量＜600Da的物质，容易通过胎盘，分子量＞1000Da的物质较难通过；脂溶性高低，油水分配系数也影响通过胎盘的难易。

目前认为，胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具蛋白质性质。凡脂溶性高，电离度小的物质均易透过胎盘，有许多麻醉药及镇痛药即属此类，如易溶于脂肪的硫喷妥钠，能很快透过胎盘，2min后母胎浓度即相等；吸入麻醉药，由于分子量小，脂溶性高，也能够迅速进入胎体。难溶于脂肪、电离度强的物质如琥珀胆碱、戈拉碘铵（三碘季铵酚）等则较难透过胎盘。

2．易化弥散　有些物质的运输率如以分子量计算超过单纯弥散所能达到的速度，目前认为有另一种运载系统，对某些重要物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素等。

3．主动传递　由于胎体内的某些物质浓度较母体高，故不能用弥散规律解释，目前认为由主动传递运输，后者需消耗一定的能量，通过胎盘膜细胞线粒体内有高度活力的ATP酶进行，如抗代谢药、无机铁、氨基酸等都属此类。

4．特殊方式　主要为免疫物质的运输，有下列两种方式。①细胞吞饮：运输极少量大分子物质如免疫活性物质及球蛋白等。胎盘微绒毛的“刷状缘”通过阿米巴式运动，能将极小的母血浆微滴包裹而吞入，送入胎儿的毛细血管。②“渗漏”：通过胎盘绒毛上比较大的微孔或小缺口，完整的母血细胞能进入胎血。

（二）胎儿及新生儿药物代谢的特点

从胎盘经脐静脉进入胎体的药物，约有50%进入肝被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，因此，脑组织中麻醉药浓度已相当低。但胎儿与新生儿血脑屏障的通透性高，药物较易通过，尤其在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时，膜通透性更增大。

胎儿与新生儿的肾滤过率差，对药物排泄能力比成年人低，并相对缓慢。肾小球滤过率为成年人的30%～40%，肾小管排泄量比成年人低20%～30%，尤其对巴比妥类药排泄缓慢。

胎儿肝的重量为体重的4%（成年人为2%）。近年来发现胎儿肝内的细胞色素P450，与NADPH－细胞色素C还原酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性等与成年人无显著差异，因此肝对药物的解毒功能无明显差别。

（三）麻醉药对母体与胎儿的作用

1．麻醉性镇痛药　麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。这对选用全麻方式的胎儿麻醉手术来，具有母体胎儿共同镇痛从而共同受益。麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等，都极易透过胎盘，舒芬太尼有作用出现快、维持时间短。黄德樱等研究结果显示，等数量的舒芬太尼在保护和促进新生儿脑神经系统功能方面起重要作用，因而对行EXIT的胎儿可能有脑神经保护作用。舒芬太尼与芬太尼虽然血浆清除率相似，但由于舒芬太尼分布容积小，终末清除期短，所以清除较快，体内蓄积少，更加适合应用于胎儿手术麻醉中。有研究表明舒芬太尼不影响产妇或胎儿血流动力学，胎儿动脉血气也未发生明显变化。

2．全身麻醉药

（1）异丙酚（Propofol）：为水溶性乳剂，是一种新的静脉催眠药，催眠效能是硫喷妥钠的1．8倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用（用量超过2．5mg／kg）可抑制胎儿或者新生儿呼吸。该药说明书强调，妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉，但在胎儿手术麻醉诱导中是较好的选择。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，故还应慎重。

（2）吸入性麻醉药七氟烷引起与剂量相关的子宫收缩抑制，浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，较适合在胎儿麻醉期维持子宫舒张阶段的维持。七氟烷就理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。七氟醚对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，七氟醚可迅速通过胎盘屏障，适合用于胎儿麻醉中。新的吸入性麻醉药——地氟醚对子宫肌的抑制强于七氟醚，其血／气分配系数最低，可更快速通过胎盘及血脑屏障，并可快速清除；是目前最适合用于胎儿手术麻醉的吸入性麻醉药。但动物实验提示吸入性麻醉药对胎儿大脑神经元的发育影响尚存在一定争议。

3．肌肉松弛药　近年来新的非除极肌松药逐年增加，其中以阿曲库铵和维库溴铵或可作为“标准”药。此后开发的以短效见长的米库氯铵（美维松）和中效的罗库溴铵，使临床用药有更多的选择。上述药物都是高度水溶性药，故不易（并非完全不能）通过脂质膜屏障，如胎盘屏障。有的作者观察，给剖宫产的产妇使用阿曲库铵0．3mg／kg，肌松满意，作用持续时间短，仅微量通过胎盘，胎－母间比值为12%，娩出新生儿Apgar评分正常，只有出生后15min　NAcs评分（神经学和适应能力计分）55%正常，45%较差，说明使用阿曲库铵后的新生儿自主肌肉张力较差，表现为颈部屈肌和伸肌主动收缩力较差，生后15min时仍有残存肌松现象，这对产科当然有所顾虑，但对胎儿手术似乎是较好的选择，更加有利于胎儿手术的操作。

4．局部麻醉药　不同的局麻药进入胎盘的移行速度不同，影响因素有以下几种。

（1）局麻药的蛋白结合度与母体血浆蛋白的结合度：局麻药与血浆蛋白结合度高者，通过胎盘量少，进入胎儿血的量也小。

（2）局麻药的分子量：分子量在350～450Da或以下的物质容易通过胎盘，常用的局麻药的分子量都在400Da以下，故均较易通过胎盘。

（3）局麻药的脂质溶解度：局麻药中，脂质溶解度较高者，均较易于进入胎盘，后者决定于局麻药的pH和油／水溶解系数，如利多卡因pH为7．20，溶解度为30．2，较易通过胎盘。

（4）局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类局麻药如利多卡因，大部分在肝经酶的作用而失活，不被胎盘分解；其代谢过程也远较酯类局麻药缓慢。因此，大量用酰胺类局麻药的不良反应较酯类者多。

研究表明，胎儿麻醉手术应用局麻药时，只要子宫、胎盘和脐带血流正常，pH维持在生理范围，氧合良好，并未见到临床应用剂量的局麻药对胎儿或者新生儿有何危害。

三、胎儿干预中影响胎儿安全的相关因素

胎儿干预过程中，母体与胎儿始终是两个相连的整体，母体通过子宫—胎盘—脐带不断供给胎儿氧和营养物质，因此术中要保证胎儿安全，必须保证这一通路畅通、有效，而以下因素可能对它产生影响（表1－5）。

表1－5　影响子宫—胎盘—胎儿循环的因素

胎儿要有足够的氧供给，则必须保证母体有充分的氧供。胎儿处于低氧张力的环境中，脐静脉血PO2最高约为30mmHg，胎儿2，3－DPG含量低，P50仅20mmHg而Hb高达18g／dl，所以胎儿对缺氧有一定的耐受力，对氧有更强的亲和力，但较严重的低氧仍会危及胎儿。妊娠期母体耗氧量增加20%～40%，每分通气量增加40%～50%，同时由于余气量和功能余气量减少，导致氧储备减少，而母体处于仰卧位时，功能余气量会进一步减少，因此在窒息或通气不足的情况下，孕妇更易发展为缺氧和高碳酸血症。此外，由于呼气末CO2和PaCO2梯度消失、呼气末CO2低于30mmHg，容易引起子宫血管收缩，从而影响子宫－胎盘灌注。因此在进行胎儿干预过程中必须避免母体缺氧，应对母体予以监测，必要时给予吸氧。吸氧一般不主张用纯氧，因为即使母体氧分压达到600mmHg，胎儿氧分压一般不会超过45mmHg，而且较长时间吸入纯氧还可能对胎儿视网膜产生损害。

其次，必须保证子宫有足够的血供，才能带给胎儿足够的氧和营养物质。母体的血容量直接影响子宫的血液灌注量，子宫的血流量约占母体心排血量的10%，妊娠期，母体循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～50%，平均增加1450ml，并维持此水平至分娩。早孕期细胞比容下降，妊娠16周左右上升至正常水平，随后逐渐增加，约较正常水平提高30%。所以母体对失血有较强的代偿能力，一般失血不超过1500ml不会引起血流动力学的改变，一旦失血超过母体代偿能力则会因母体血容量过低引起血压下降，从而影响子宫血供。

再次，有了足够的血容量还需要有效地子宫－胎盘灌注压。研究发现，早孕期末孕妇心排血量增加35%～40%，中孕期孕妇心排血量持续增加，较未孕时平均增加约50%。中孕期孕妇心率较未孕时增加15%～25%，并持续此水平至分娩。每搏排血量缓慢增加，至中孕末期增加25%～30%，并持续此水平至分娩。孕妇仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉会使心排血量减少30%～50%，而坐位或是半卧位则对心排血量的影响减小，但由于妊娠期全身血管阻力增加、心率增加、血容量增加，只有约10%的孕妇会出现仰卧位低血压综合征，这些患者会因心动过缓、血管张力下降、静脉回心血量减少，而导致血压下降。母体血容量和血压直接影响子宫－胎盘血流灌注，所以胎儿干预过程中应保持母体处于轻度左倾的体位以预防仰卧位综合征。此外，胎儿干预过程中需要保持子宫松弛，往往给予较大量的吸入性麻醉药，导致母体血压下降，从而引起子宫－胎盘灌注，所以应在必要情况下应用药物如多巴胺，维持血压稳定。

妊娠期子宫收缩除了能引起早产，影响胎儿手术顺利进行，还能减少子宫－胎盘灌注（表1－6），所以胎儿干预过程中抑制宫缩是必要措施之一。能抑制宫缩的药物除了产科常用的宫缩抑制药，一些药物如吸入性麻醉药也可以起到抑制宫缩的作用（表1－7）。

表1－6　胎儿干预过程中子宫收缩可能引起的并发症(www.xing528.com)

表1－7　抑制宫缩药物及其作用机制、不良反应

除以上原因能引起子宫－胎盘灌注减少外，手术切开子宫本身会引起子宫灌注减少，有报道指出，切开羊膜子宫使子宫血流减少约73%，而胎儿镜引起的子宫创伤则对子宫－胎盘血流无影响。另外，羊水过多会引起羊膜腔压力过高，也会影响子宫－胎盘灌注。有研究报道，妊娠合并羊水过多引起36%胎儿静脉血pH降低，73%胎儿静脉PO2下降，并且胎儿静脉血pH和PO2下降程度与羊膜腔压力呈负相关。

尽管充足的子宫－胎盘血液灌注是保障胎儿氧和营养物质来源的必要条件，但是胎儿必须通过胎盘的物质交换得到氧和营养物质并排除代谢产物，所以影响胎盘物质交换因素也会影响胎儿供氧。胎盘是母体和胎儿间进行物质交换的器官，胎盘中母体血液和胎儿血液互不相混，之间存在着胎盘屏障，由外向内为：合体细胞滋养层、中胚层、毛细血管内皮细胞层。胎盘的物质交换方式见上文。其中被动转运是物质交换的主要方式，它取决于膜厚度、膜两侧物质的浓度差、分子量大小、所带电荷等，任何影响这些因素的情况如胎盘功能不全，都可能对母胎间氧和营养物质产生影响。

脐带作为连接胎儿和胎盘的器官，也起到了运输氧和营养物质的作用。胎儿干预过程中，如脐带扭转、打结、大量羊水丢失等情况，都可能引起脐带受压而影响脐血流。另外，脐带受刺激或者因手术引起的应激激素分泌增加可能引起脐血管痉挛，也会影响脐血流，从而影响胎儿供氧。

麻醉是减少应激反应的重要手段，在应激状态下母、胎分泌儿茶酚胺增多，会导致子宫－胎盘－胎儿血流减少。但不同于普通手术的是，麻醉需要考虑到两个相连的个体。应充分注意各种药物的影响，及时监测、有效干预，以确保母、胎的安全。通过长时间吸入高浓度的吸入麻醉药和追加麻醉性镇痛药，从而抑制手术操作对胎盘的刺激，避免胎盘早剥；术中术后持续注入特布他林、硫酸镁等抑制子宫收缩预防流产；术后辅用中医中药对预防流产也有一定作用。

四、胎儿麻醉的实施

应用挥发性麻醉气体通过胎盘进入胎儿来维持胎儿麻醉，但孕妇和胎儿之间的麻醉平衡需要一定时间，一般母体吸入2～3MAC的七氟醚45～60min后，胎儿七氟醚的浓度才能达到孕妇的70%；胎儿手术操作前，胎儿应肌内注射舒芬太尼2μg／kg，这样既可完善麻醉效果，又可提供术后镇痛。

五、胎儿镜手术的麻醉

胎儿镜麻醉要求在保证母体和胎儿血流动力学平稳的同时提供对母体和胎儿充分的镇静镇痛。针对胎儿的麻醉有四种可能的方式实现，包括直接静脉注射、直接肌内注射、经胎盘和羊膜内给药，每种方法都有直接影响胎儿介入手术成败的优缺点。主要的缺点包括注射部位出血和胎儿损伤，以及药物剂量受各种因素的影响不易控制。但是足够的胎儿麻醉是重要的，因为胎儿在应激状态下释放儿茶酚胺会减少胎盘血流，加重胎儿窒息。

胎儿镜手术母体麻醉方法的选择取决于外科治疗的手术种类，取决于每一个个体独特的生理、药理和病理生理特点，也取决于胎盘、脐带、羊膜的位置。胎盘、脐带和羊膜的位置决定了手术暴露的难度。对前置胎盘孕妇，手术操作容易，阻滞平面达T4感觉水平的椎管内麻醉即可满足大部分手术要求。伴严重羊水过多时，则手术显露困难，需施行全身麻醉以利于子宫操作及接近脐带。对后置胎盘，虽然手术易进入子宫，但脐带显露困难。手术需进行更多的子宫操作时，应选择全身麻醉。

各种麻醉方法对孕妇和胎儿有不同的优缺点。穿刺部位局麻操作简单，对母体安全但不适感强，同时胎儿活动自由增加操作难度，适应证窄已较少选用。椎管内麻醉包括腰－硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉适用于大多数病例。其优点在于对胎儿的血流动力学、子宫胎盘的血液灌注及术后子宫活动的影响小；缺点在于不能松弛子宫；不能同时对胎儿产生麻醉效果，胎儿能自由活动导致手术操作有一定困难；另外，因为交感神经阻滞平面比感觉阻滞平面要高2～6个节段，因此母体面临缓慢性心律失常和心搏骤停的危险。浅吸入麻醉复合阿片类药物的优点是可麻醉胎儿，这对于操作有利，相对于较深的吸入麻醉，它对胎儿的心血管抑制较轻；缺点是不能完全松弛子宫，不利于手术者到达比较困难的脐带位置。深吸入全身麻醉的优点是可使子宫平滑肌完全松弛，有利于操作；缺点在于对胎儿心血管的抑制，可致子宫胎盘血流的减少。近年来，相对于后置胎盘病患，前置胎盘患者更频繁的应用全身麻醉或区域阻滞复合全身麻醉，既可以综合前面所提到两种麻醉方法的优点，并且可以提供术后镇痛。

胎儿镜手术的术后处理与子宫切开的开放性手术相同，最重要的是产科方面的处理，维持子宫的静息状态。

六、胎儿监护

在对胎儿干预的围术期都需要对其进行监护以确保安全。胎儿在18～20周后，就可以进行监测胎心率。然而，在实际临床过程中获得可靠的胎儿监护方法及监护结果并不容易。胎心率的改变可反映胎儿在宫内的状况，在认为胎儿宫内受到抑制时，可采取措施提高子宫胎盘灌注和胎儿血氧，这些措施包括向左推移子宫、提高血氧浓度、调整母体通气、增加母体有效循环血量以及纠正低血压。尽管胎儿监护有较好的临床指导意义，但在对美国进行胎儿干预治疗的医院所作的调查发现，有60%的医院做了常规胎儿监测，另40%则没有。几种主要胎儿监护介绍如下。

1．胎动计数　胎动计数是最早监测胎儿的方法。孕妇能感知胎儿运动是胎动评价的基础，胎动减少可发展到胎儿死亡。正常胎儿在2h内有10次明显的胎动。

2．无应激试验　目前认为心率反应性能较好地反映胎儿自主调节功能。心率反应性的降低通常与胎儿睡眠相关联，但也可能与中枢神经系统抑制有关。无应激试验通过观察胎动时胎心率的变化来了解胎儿的储备能力。一般认为20min以内有2次或以上胎动伴胎心率加速为正常，异常为40min以上无胎动伴胎心率加速。

3．宫缩应激试验　宫缩应激试验是宫缩时观察胎心率的变化。宫缩诱导可以通过缩宫素输注或刺激乳头，10min内至少有3次宫缩。每次宫缩时由于子宫动脉的收缩而使胎儿血氧发生改变，对于未充分氧和的胎儿血红蛋白而言，这种血氧的减少会导致胎心率变化而出现晚期减速。若胎心率基线有变异或胎动后胎心率加快，无晚期减速，为宫缩应激试验阴性，提示胎盘功能良好。如多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率增快，为宫缩应激试验阳性，提示胎盘功能减退，但因假阳性多，其意义不如阴性大。

4．胎儿生理活动评估　胎儿生理活动评估是整合胎儿在母体内的实时观察，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法。胎儿生理活动评估是应用无应激试验和超声检查获得的胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量五项内容来评估胎儿状况的测评方法（表1－8）。五项分别被评分为2分（正常）和0分（不正常）。总分为10分，其中8～10分正常，6分怀疑有缺氧，4分或以下有缺氧。胎儿生理活动评估对于是否需要剖宫产或胎儿出生后是否需要在监护室治疗有很大帮助，一般来说，6分以下，需要剖宫产以及新生儿送往监护室观察与治疗。

表1－8　生理活动评估

5．脐动脉多普勒血流速度测量　脐动脉多普勒测速技术是观察胎儿脐动脉血流速波形的无创技术。正常胎儿与生长受限胎儿血流速波形不同：正常生长胎儿脐动脉血流速波形表现为扩张的高流速血流，而生长受限的胎儿脐动脉血流速表现为血流量减少。当用多普勒测量时，光柱与血管之间的角度应＜30°。一般来说，测量指标包括收缩峰值血流频移（S），舒张末期血流频移（D），心动周期的平均峰值血流频移（A）。收缩期流速来源于心脏收缩期峰值血流速度，而舒张期血流速度受血流峰值、血管顺应性、心率及血管阻力等因素影响。因而可以计算出收缩与舒张比率（S／D），阻力指数RI（S－D／S），搏动指数PI（S－D／A），其指数参考值见表1－9。应评价多种波形以提高其监测的准确性，滤波器应设置足够低以避免掩盖舒张期血流。在胎儿32～34周时开始测试，特别是对于有死产风险的孕妇更有价值。在临床应用中，PI和RI逐渐取代S／D比值，在舒张期血流消失或反流时，不能测出S／D，RI亦不准确，而PI不会出现偏移，一般结果不可逆。脐动脉PI或RI或S／D高于第95th或大于2SD时为异常，应密切监测胎儿状况，若继续升高则依据临床情况或其他监测手段决定是否终止妊娠。

表1－9　胎儿多普勒超声指数参考值

6．胎儿电子监测　胎儿电子监测在临床上已广泛应用于胎儿监护，胎心监测可反映胎儿是否有充足的脑血氧。随着胎儿脑部对心脏调节的开始，心率的下降就可以反映胎儿脑血氧不足。目前常用的外部胎心监测法是通过多普勒进行测量，内胎心监测法则是安置电极在胎儿头皮。胎儿心率的音调、节奏以及比率能较好反映胎儿情况，正常胎心在110～160／min，并有轻度到中度的胎心率变异，有或无加速。预产期前胎儿表现为快速的心率改变，而没有或很少有胎心率变异和加速。胎儿电子监测对正常胎心率敏感，能确保胎儿安全，但对于有异样胎心率，却不能确定胎儿是否受到抑制。胎儿电子监测假阳性高，辅佐胎儿其他监测有助于诊断。同样，胎儿电子监测对于低氧监测敏感，而对于酸中毒不敏感。胎儿电子监测可以减少出生后窒息的发生率，但增加孕妇剖宫产率。辅助胎儿心电图监测的ST段分析有助于诊断胎儿情况。

7．胎儿血氧饱和度　胎儿血氧饱和度可以通过经阴道或经腹部两种方式进行监测。经阴道血氧饱和度用于分娩期，需要宫口扩张2cm和破膜，将探针通过宫颈口放置在胎儿脸颊。而经腹部胎儿血氧饱和度监测为无创监测，没有破膜和宫口扩张这些限制，可以用于分娩前期以及分娩期，并能测量胎儿血氧饱和度和胎心率，通过超声测量胎儿头部到孕妇腹部的深度，然后孕妇腹部两个电极的距离是胎儿头部到孕妇腹部深度的2倍。经腹部血氧饱和度可以区分胎儿睡眠和胎儿低血氧。多项研究显示经阴道血氧饱和度和经腹部血氧饱和度监测值相似。胎儿正常血氧饱和度≥30%，胎儿血氧饱和度＜30%被认为胎儿处于危险状态中，其脐动脉血pH明显低于血氧饱和度正常组。有研究显示胎儿能经历大约10min的胎儿血氧饱和度＜30%，可致胎儿头皮血pH＜7．20。目前研究对于术中是否监测胎儿血氧饱和度还有很大争议。有研究认为术中监测胎儿血氧饱和度没有意义，并不能减少剖宫产率和提高新生儿出生后情况；但其他研究认为胎儿血氧饱和度是可靠的监测胎儿情况的方法，且减少因为不正常胎心率导致的剖宫产率，还可以减少总的医疗费用。不正常的胎心率联合胎儿血氧饱和度＜30%可以说明胎儿抑制以及代谢性酸中毒，这在胎儿手术中有较高的应用价值。

8．胎儿血气分析　胎儿手术中血气分析用于酸碱状态电解质状况以及血细胞比容等分析。胎心率不好时血气分析有助于诊断胎儿情况。胎儿pH＜7．20认为胎儿抑制需要医疗处理。动物研究中显示，胎儿血氧饱和度与pH以及BE值中度相关，乳酸值轻度相关。pH＜7．20，碱剩余（BE）≤－3mmol／L，乳酸值＞5．4mmol／L能显著降低胎儿血氧饱和度。

9．胎儿心电图　胎儿心电图也常用于胎儿监测，P－R间期有助于诊断胎儿酸血症。ST段分析联合胎心产力图诊断可以减少因怀疑胎儿抑制的剖宫产发生率，并且对新生儿的情况无不良影响。

10．胎儿超声心动图　可评价胎儿心肌收缩功能情况、心率及胎儿血容量。对于EXIT手术而言，术中可用于纠正胎儿气管导管位置。

11．其他监测方法　还用于胎儿监测的方法有胎儿体温，胎粪，头宫颈力量等。

肯迪尼国家儿童健康与人类发育研究所提出胎儿监护捆绑策略（fetal　monitoring　bundle）四步法：值得信任的相关资质工作人员；对胎儿监护计划进行扩充或升级，培训相关护士能准确评价胎儿监护意义；明确可随时接触胎儿的负责人；快速反应能力共四个部分。通过对胎儿监护捆绑策略的培训和实施，可以改善产科结局，同时对胎儿麻醉手术中对胎儿的监护有借鉴意义。

（宋兴荣）

附：广州市妇女儿童医疗中心胎儿手术麻醉方案