新生儿外科：胎儿疾病治疗选择

近30年来，随着产前诊断技术的成熟，围生医学家和麻醉学家对胎儿医学日益重视，胎儿医学逐渐发展成为一门与多学科相结合的专门学科。大多数胎儿疾病的产前诊断率和治愈率得到大幅度提升，有效降低了围生儿死亡率，提高了新生儿生存质量。目前大多数胎儿疾病的治疗时机和治疗方式的选择，国内外尚无统一标准。虽然文献报道大多数胎儿疾病最好的治疗时机是在产后早期，但有部分胎儿疾病需要我们在宫内就应及时地进行早期的干预和治疗。本节就目前国内外采用的胎儿疾病的治疗方法，包括胎儿外科治疗、胎儿药物治疗以及基因治疗等，加以简要的概述。

一、胎儿外科治疗

第一例成功的胎儿外科手术要追溯到1963年，那时一位新西兰的围生医学家Liley对患有严重Rh溶血的水肿胎儿进行了输血治疗。他采用羊水分光光度法明确了诊断，而非借助于影像学手段。现代影像技术多种多样，尤其是高分辨率的多普勒超声和快速MRI技术能精确的诊断大多数的胎儿疾病。

胎儿医学的发展不仅限于诊断方面，更重要的是在于早期干预那些单纯而又严重影响胎儿生长发育，甚至导致胎儿死亡的缺陷性疾病。在此，我们讨论胎儿疾病的各种外科手术方法，包括开放性胎儿手术，胎儿内镜手术以及经皮胎儿手术（表1－3），并针对双胎输血综合征（twin－twin　transfusion　syndrome，TTTS）、双胎反向动脉灌注序列（twin　reversed　arterial　perfusion　sequence，TRAPS）、气道阻塞、胸腔畸形、骶尾部畸胎瘤、主动脉和肺动脉重度狭窄或闭锁等各种胎儿疾病，分析这些治疗方法的疗效。

表1－3　胎儿干预

（一）产前诊断和知情同意

胎儿宫内治疗的适应证列于表1－4。术前要充分评估胎儿是否合并有其他的异常，很多胎儿的疾病与染色体异常有关，因此治疗前需行绒毛、羊水或脐血检查来排除胎儿的染色体缺陷。此外，必要时需要行胎儿超声心动图检查来排除影响胎儿预后的心脏疾病，行磁共振检查排除胎儿的脑部结构发育异常。

表1－4　胎儿外科治疗标准

胎儿手术是对两名患者（胎儿与孕妇）实施手术，因此，我们应考虑到手术对二者带来的风险和并发症。孕妇的安全是胎儿手术首要考虑的问题，在术前应向孕妇详细解释手术的益处和风险，包括胎膜早破、流产、早产、伤口感染、绒毛膜羊膜炎、子宫出血、子宫切除以及损伤邻近脏器等手术风险，并为孕妇提供治疗该疾病的其他可选择的方法，让其充分理解病情，权衡利弊，知情选择。

（二）手术方法

胎儿手术的手术视野小，胎儿又被数层组织包绕，包括母体腹壁，子宫肌层，绒毛膜和羊膜，因此给手术操作带来诸多挑战。现今有3种手术方式应用于胎儿疾病的治疗：开放性胎儿手术、胎儿内镜手术以及经皮胎儿手术。

1．开放性胎儿手术　现代开放性胎儿手术由加利福尼亚大学儿外科医生Drsdelorimier和Harrison在20世纪70年代末期和20世纪80年代早期推广。开放性手术需要多个学科的专家参与，包括围生医学专家、训练有素的小儿外科医生、经验丰富的麻醉医生以及影像学专家等。

手术前数小时，需要经直肠给予50mg吲哚美辛预防早产。采用硬膜外麻醉来降低术中的子宫敏感性以及术后镇痛，并使用异氟烷或地氟烷予深度全麻来降低子宫的张力，维持母体血压于术前水平，确保母－胎气体交换。常用的母体手术监护包括动脉插管、持续性心电监护、氧饱和度监测以及潮气末二氧化碳监测。为了预防术后子宫收缩抑制药尤其是硫酸镁引起的肺水肿，复苏时最好不要使用晶体液。

术中一般采用下腹部低位横切口，进入腹腔后，用B超定位胎盘位置并于子宫壁上标记出来。之后，采用内含特殊钉的子宫钉机打开子宫，这种特殊器械可以在子宫表面形成一个长8～10cm的切口而无出血，同时能在子宫适当膨胀时维持绒毛膜和羊膜的完整性。进入宫腔后，立刻进行胎儿麻醉（芬太尼10μg／kg，肌内注射；维库溴铵200μg／kg，肌内注射）。为维持宫腔内压力，在羊膜腔内放置一条导管，以400ml／min的速度向其中持续灌注温热的乳酸林格液。由于存在于羊膜与子宫肌层的羊水是引起术后早产的重要因素，所以关闭子宫切口时应仔细操作避免羊水漏出。关闭子宫的时候，除了术前以2g／h的速度持续滴注硫酸镁外，还应给予硫酸镁6g进行冲击治疗，以此松弛子宫预防早产。

术后利用子宫压力监测仪监测子宫的张力情况。硫酸镁和吲哚美辛的应用至少维持2d，应用吲哚美辛，术后要持续胎儿心电监护，评估胎儿是否有三尖瓣反流和动脉导管关闭。适量的硝酸甘油也有助于抑制宫缩。孕妇术后要保持绝对的卧床休息，同时还要予皮下应用特布他林泵或口服硝苯地平片治疗直至分娩。尽管有医疗团队的紧密合作和围术期的预防早产治疗，但几乎所有接受此类手术的孕妇最后均早产，统计数据显示术后可继续妊娠的时间一般为5～12周。新生儿产后最好于新生儿重症监护病房（neonatal　intensive　care　unit，NICU）监护治疗。

2．胎儿内镜手术　经腹胎儿内镜手术发展于20世纪70年代早期，当时此类技术主要用于诊断某些基因病，如血红蛋白病、脊髓脊膜膨出以及Duchenne肌营养不良等。早期的胎儿内镜光分辨率差且笨重，20世纪80年代早期，胎儿内镜技术逐渐成为产科操作的一种常用方法，那时人们已经认识到内镜发出的强光可能对胎儿的视神经发育有一定的损害。

随着外科器械装备的不断发展，胎儿内镜技术也得到了飞跃提高，如今的内镜器械变得轻巧，且具有很高的光分辨率，因此其使用范围也变得更加的广泛。胎儿内镜的手术操作与开放性手术相比并不复杂，但同样需要技术精湛者操作，并需借助于超声的引导。

内镜手术除了不需要常规的硬膜外置管和血压监护之外，其他的术前准备类似于开放性手术。此类手术可以根据患者的要求选择在局麻或全麻下进行，如果术前发现胎盘位于子宫的前壁，术时可采取腹部的小切口，将子宫前翻，经子宫底部穿刺进入宫腔。对于后壁胎盘者，在母体腹壁做一个1～2mm的切口，经皮置入器械即可完成手术。在进行比较复杂的手术或需行生理盐水灌注时，可做多个穿刺小切口辅助完成手术。现今用于临床的手术器械直径为1．2～5mm，长约18cm。

相对于开放性手术，内镜手术有其独特的优点。最明显的是此类手术创伤小，减少了对子宫的刺激，宫缩抑制药的使用剂量减少，早产的发生率降低。理论上它还具有出血少的优点。术后孕妇仍有经阴道试产的条件。

胎儿内镜手术具有诸多优点，但其亦有弊端。例如手术需要的室内空间大，手术的进行依赖于现有手术器械的精细程度。有报道临床上利用机器人来完成此类手术，在不久的将来，机器人操作的胎儿内镜手术在某些特殊的病例中可能更具价值。

3．经皮胎儿手术　20世纪80年代早期，Frigolette最早成功应用经皮胎儿手术进行脑室－羊膜腔分流术，治疗阻塞性脑积水。最初此类手术在世界各地广泛开展，后来因为手术对神经功能的侵袭导致的高死亡率及神经功能的不可逆性恢复，而逐渐被摒弃。

经皮胎儿手术在胎儿各体腔积液的引流中起到关键作用，如胸腔积液和膀胱积液。该手术可在超声的引导下，给予母体少量的镇静药（如地西泮、吗啡），于门诊即可完成，在某些病例中，胎儿可能需要肌内注射或经脐静脉给予适量的肌肉松弛药。手术通常采用20号或22号脊髓穿刺针。

由于积液往往在术后48～72h又重新恢复原样，因此该手术不能达到长期的治疗效果，但有助于诊断、分娩和产后复苏。利用直径2．5mm的套管针经皮置管引流，可以达到长期解压的效果。

术后早期要使用宫缩药，每周最好行超声检查评估引流效果和胎儿的宫内情况。整体而言，引流管发生阻塞的概率为10%～15%，移位的概率为20%～30%。相对于其他手术，经皮胎儿手术的创伤程度是最小的，但仍有发生胎膜早破和早产的风险，大多数胎儿于妊娠晚期分娩。

（三）常见的胎儿外科治疗病种

1．双胎输血综合征　TTTS是双胎妊娠的一种严重并发症，未经治疗围生儿的死亡率可达80%～90%。以美国为例，每年约有2　200个胎儿死于TTTS。

产前诊断的TTTS，主要的处理方法有系列羊水减量术、羊膜中隔穿孔术、胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支（selective　fetoscopic　laser　photocoagulation，SFLP）及选择性的灭胎术等。系列羊水减量术简单易行，可通过抽走大量的羊水，使羊水最大垂直暗区降到正常范围，降低子宫张力，防止因羊水过多导致的早产、胎膜早破，通过减少对绒毛膜板的压力而改善胎儿和母体循环。但这种方法常需重复多次穿刺治疗，且胎儿发生神经系统损害的概率较高。SFLP通过阻断胎盘血管交通支，可使单绒毛膜胎盘在功能上转换为双绒毛膜状态，理论上它不但阻断从供血儿到受血儿的血流，而且也阻止潜在的血管活性介质的转运，从而达到治疗效果。这种方法只凝结直接的动脉－动脉吻合支，静脉－静脉吻合支，和由一个脐根部发出的动脉到绒毛叶后再由一条静脉连接到另一个脐根部的吻合支，从而最大限度减少胎盘功能不良的发生概率。胎儿镜下羊膜中隔微型穿孔术，是在胎儿镜下应用激光穿出5个左右极小的孔洞，即使胎儿细小的手指也无法穿过撕破羊膜中隔，一方面达到“单羊膜囊”的目的，另一方面又避免胎儿脐带缠绕的发生。TTTS中，当一胎儿病情严重，濒临死亡时，为避免另一胎儿在这个胎儿死亡后通过胎盘血管交通支失血而导致神经系统损伤，可考虑选择性的灭胎术。射频消融法灭胎术是在超声的介导下进行，因其使用简便，不受羊水过少操作空间小的影响，对母体和存活胎儿的干扰少，使用日益广泛。

SFLP、羊膜中隔微型穿孔术及羊水减量术3种操作可在一次胎儿镜手术中同时进行，目前已成为国际上多个胎儿医学中心首选的治疗方法，可使至少一个胎儿存活的概率达到75%～90%。

2．双胎反向动脉灌注序列　TRAPS总发生率约为1／35　000，单羊膜囊双胎妊娠中发生率约为1%。无心／无头胎儿通过脐动脉反向灌注接受来自供血儿的血液，其病程根据具体情况的不同而异。有些供血儿通过非手术治疗，如地高辛、吲哚美辛治疗，可以足月分娩。

在TRAPS中，通常有一个正常结构但心衰的供血胎儿，和一个没有正常心脏及其他脏器的受血胎儿。无心畸形是致命的，其致命的因素包括：无心双胎、无头畸胎、上半身严重畸形、肢体或者器官缺失、结缔组织水肿和供血儿充血性心力衰竭等。

应用胎儿镜阻断无心胎儿脐带的方法层出不穷，包括缝线结扎、单极电凝、双极电凝、YAG激光以及射频消融等。近年来，治疗方案倾向于采用在无心胎儿脐带植入部位射频消融脐血管的选择性灭胎术。在大多数报道的病例中，此类手术成功后供血胎存活率可高达80%以上。(www.xing528.com)

3．气道阻塞　胎儿内源性的喉部或气管缺陷可以导致呼吸道阻塞，更多的是来自于外源性的压迫，如巨大的口咽部畸胎瘤或颈纵隔淋巴管畸形。超声和磁共振检查有助于我们评估气道阻塞的程度，同时也有助于分析产时常规气管插管和呼吸道手术的难度。

大多数患有气道阻塞的胎儿可以存活到妊娠晚期，因此可以选择剖宫产同时胎儿手术（exutero　intrapartum　treatment，EXIT）来处理呼吸道，即产时维持母胎循环，于断脐带之前处理气道阻塞。首先提出EXIT治疗气道阻塞是在20年前，然而在早期的手术中，他们没有预防子宫收缩以及胎盘早剥，从而导致子宫胎盘气体交换的停止，胎儿发生窒息甚至死亡的概率大大增加。随着技术方法的逐步改善，对于气道阻塞的患儿，EXIT手术被证明是非常有效的治疗方法，它可以避免胎儿缺氧、脑损伤以及死亡。

EXIT术前，母体需要深度全麻。切口采用下腹低位横切口，术时暴露胎儿头部和胸部于宫腔外，同时保证母胎循环。为预防宫内压力骤减引起的胎盘剥离，可采取羊膜腔内温热液体持续低速灌注。由外科医生或新生儿科医生进行气管插管，保证呼吸道通畅后，切断脐带胎儿娩出。在无法实行气管插管的病例中，一般而言也有充足的时间进行气管切开术，大多数的母胎循环可以维持45～90min。极少数的不能维持母胎循环的病例，则需借助于体外膜肺（extracorporeal membrane　oxygenation，ECMO）进行治疗。

4．胸腔畸形　原发性胸腔积液并不常见，发生率约1／12　000，不经治疗的病例存活率约为50%。研究显示，孕龄＜32周的早期胸腔积液的胎儿最好行胎儿宫内治疗，甚至有些胎儿治疗中心提倡在24周之前进行干预，因为随着孕周的增加发生肺发育不良的风险升高。对于那些行胸腔穿刺抽液48～72h后又复发的病例，可以实行胸腔－羊膜腔分流术，分流后胎儿存活率约为70%。

先天性囊性腺瘤样畸形（congenital　cystic　adenomatoid　malformations，CCAMs）是一种良性错构瘤，但可能导致支气管闭锁。根据其大小及超声特征，将CCAMs分为两类：巨囊变（直径＞5mm）和微囊变（实性的、直径＜5mm）。虽然CCAMs的自然病程尚未明确，但大多数的CCAMs在妊娠25周以后，病灶与胎儿胸腔容积比会相对变小，因此大多数病例未经治疗预后都很好。如果肿块过大则可造成纵隔移位、正常肺组织受压、羊水过多、下腔静脉压迫以及心血管系统损害等，导致胎儿水肿甚至胎死宫内，通常胎儿水肿是胎儿和新生儿死亡的先兆。

对于巨大囊变的治疗目前尚无统一的方案。可通过超声测量CCAMs的体积，计算囊性腺样畸形体积比（CVR）来确定CCAMs体积。CVR等于CCAMs体积除以胎儿头围，CVR＞2是CCAMs胎儿发生水肿的指示，因此CVR可能有助于发现有水肿风险的胎儿，从而确定是否需要严密的超声监测和必要的干预治疗。治疗方法有①囊肿引流术：对直径＞5mm的单一囊肿，可在超声引导下置入双猪尾巴导管将囊液引流至羊膜腔。但该方法的不足之处在于可出现导管阻塞、移位及囊肿破裂等。②肺叶切除术：对实质性或多囊性的CCAMs，可在直视下行肺叶切除术。常规操作暴露胎儿患侧胸部，于第5肋间进入。开胸后患肺常可从切口中胀出，从而可使胸腔减压。肺叶切除术后1～2周胎儿水肿可逐渐消退，纵隔移位3周内可得到纠正，肺得以正常发育。

迅速生长的肺实性病变包括支气管肺隔离症和微小CCAMs，不能通过插管引流治疗好转，可以应用各种消融技术（如激光和电凝器），但是这些设备可能引起局部的组织水肿，此时对于孕龄＜30周早期发生水肿的胎儿，肺叶切除术成为唯一的治疗方法。

对于患有巨大CCAMs超过34周的胎儿，产后需要立即恢复新生儿的呼吸功能，可在EXIT／ECMO下行肺切除术，研究显示实行EXIT肺叶切除术能有效降低母胎并发症及新生儿死亡率。

5．骶尾部畸胎瘤　骶尾部畸胎瘤是新生儿最常见的肿瘤，它是由起源于3个胚层的多种组织所组成，大多数为良性，但随年龄的增长有恶性变的倾向。骶尾部畸胎瘤最早可在孕13周检出，较大的肿瘤在血流动力学上类似动静脉瘘，使远端主动脉血流增加，并使大量的血流从胎盘分流至肿瘤，可导致胎儿心脏高输出性衰竭、胎儿水肿、胎盘肿大，甚至胎儿死亡。胎儿严重的病理生理改变可出现“母体镜子综合征”，即在母体也可出现呕吐、高血压、蛋白尿、外周及肺水肿等先兆子痫的症状，这可能与胎盘肿胀释放血管活性因子有关，这就构成了胎儿外科治疗的禁忌证。早期宫内干预为这类胎儿提供了生存的希望。目前宫内干预的主要方法是骶尾部畸胎瘤切除术，主要针对26周之前发生早期水肿的胎儿，手术方式最好采取开放性手术。另外，超声引导或胎儿镜下肿瘤血管阻断等方法也在研究之中。

6．主动脉和肺动脉狭窄及闭锁　主动脉和肺动脉重度狭窄或闭锁虽然解剖畸形单纯，但可引起严重的血流动力学改变，造成相应心室发育不良以及体循环或肺循环血管床的异常。严重的病例可出现胎儿死亡或新生儿死亡。宫内解除梗阻或闭锁可使相应的心室和血管床得以发育，出生后才治疗则疗效不佳。

可采用经皮球囊导管瓣膜成形术，即经脐血管插入球囊导管到达相应的瓣膜，强力扩张后可疏通心室出口，纠正血流动力学异常。也可进行心脏直视纠治术，胎儿体外循环是施行胎儿心脏直视术的前提条件。目前胎儿体外循环已在很多心脏中心获得成功，关键问题是胎盘功能的保护。普遍认为采用轴流泵把右心房到肺动脉或主动脉连在一起的胎儿心脏体外循环技术避免了胎盘灌注不足，从而可改善预后。因此，心脏直视纠治术有望在近几年内应用于临床。

7．其他　其他一些常见的胎儿结构畸形包括先天性膈疝、脊髓脊膜膨出症、唇裂腭裂等的宫内治疗选择也在不断的研究和发展中，尤其是后者在研究中发现宫内治疗可明显减轻瘢痕形成并有利于颜面的正常发育。后续的有关章节将对各种胎儿疾病的外科治疗加以详述。

二、胎儿疾病的药物治疗

胎儿疾病的药物治疗，我们不断地面临新的问题和矛盾。一方面是由于妊娠期独有的特征——胎盘和胎儿主导母胎药物转运；另一方面妊娠期给药必须建立在循证医学上，并且要充分的评估用药利弊。有些药物治疗的方法和疗效都得到了公认，如产前予皮质类固醇激素促进胎肺成熟，叶酸的应用预防神经管缺陷，也有一些药物的使用需要进一步的论证，如预防胎儿HIV及链球菌、弓形虫感染的用药。

（一）胎儿疾病的预防性治疗

1．产前促进胎儿肺成熟治疗　应用皮质类固醇激素的适应证是孕24～34周有早产征象者。研究报道，激素的应用有以下作用：促进胎儿肺表面活性物质生成、抗氧化酶的表达以及形态结构成熟。对于孕龄＜32周的早产但有存活可能的胎儿，激素应用能有效降低新生儿死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率，降低视网膜病变的严重程度，降低室周脑白质软化症的发生等。动物实验显示，应用激素可以促进髓鞘形成和中枢神经系统成熟，降低血－脑脊液屏障的通透性，从而避免脑室出血等。常规用药剂量和方法为：①地塞米松10mg，静脉注射，24h1次，共2次；②地塞米松5mg或倍他米松6mg，肌内注射，12h1次，共4次。

目前激素的应用还面临以下的问题：①其可以增加肺表面活性物质的生成，但是否对产后肺表面活性物质的应用有辅助作用？②对于胎膜早破、出生体重＜1　000g或双胎妊娠时是否需要应用激素，目前尚无定论。有研究报道，对于出生体重＜1　000g或孕龄＜30周者，应用后无明显好处；多胎妊娠应用激素对预防呼吸窘迫综合征似乎无明显效果。③哪种激素比较好，是倍他米松还是地塞米松。有研究报道前者可以预防室周脑白质软化症的发生，后者却不能。

2．脑室出血　脑室出血是引起早产儿脑损伤的主要原因，其往往发生在产后第1天，因此，有效的干预措施需要在产前或产后短时间内进行。研究发现苯巴比妥（鲁米那）能降低大脑内代谢率和减弱血压变化，因此能预防脑室出血的发生。联合应用皮质类固醇激素可能效果更佳。

3．神经管缺陷　神经管缺陷是一种非常严重的胎儿发育异常。神经管是胎儿中枢神经系统的前身，在怀孕期间会分化为脑和脊髓，在怀孕初期因为某种原因而导致神经管无法正常闭合，造成脑部和脊髓发育的缺陷。受到影响的胎儿会产生脑损害、残障、甚至死亡。对曾经分娩神经管缺陷婴儿的母亲的研究发现，他们血液中的叶酸和维生素B12的浓度明显低于普通的孕产妇。研究指出，在准备怀孕期间或是怀孕初期，每天服用400～800μg的叶酸，能够有效的防止胎儿神经管缺陷的发生。此外，孕妇在孕前多摄取叶酸含量高的食物，例如绿叶青菜、水果、动物肝等也大有帮助。

4．弓形虫感染的预防和治疗　有报道，急性原发的孕妇妊娠期弓形虫感染，可传染至胎儿，比例约为40%。母亲确诊或疑诊弓形虫感染时，应给予螺旋霉素治疗（1g口服，8h1次）。如确诊胎儿感染的可给予乙胺嘧啶［负荷量100mg／（kg·d），分2次口服，2d后改为50mg／d］，磺胺嘧啶［75mg／（kg·d）口服，最大剂量4g／d，2d后改为100mg／kg，分2次口服］和甲酰四氢叶酸（10～20mg／d，肌内注射1次）。不能确诊胎儿是否感染的病例可单用螺旋霉素治疗。

5．HIV感染　对HIV感染的孕妇适当的抗病毒治疗可预防胎儿宫内感染，常有以下3种方案。①自妊娠14周开始口服齐多夫定（ZDV），100mg，5／d，直至分娩。分娩期予齐多夫定2mg／kg，1h内静脉滴完，以后每小时按体重1mg／kg静脉滴注，直至分娩。②于妊娠36周开始口服齐多夫定，300mg，2／d，直至临产。分娩期予齐多夫定2mg／kg，1h内静脉滴完，以后每小时按体重1mg／kg静脉滴注，直至分娩。③妊娠36周至临产，齐多夫定300mg，口服，2／d。拉米夫定150mg，口服，2／d。临产后齐多夫定按200mg／3h口服，直至分娩。

6．甲基丙二酸血症　此种遗传性代谢疾病与维生素B12缺乏有关。胎儿产后几乎均发生严重的酸中毒和脱水而死亡。对曾分娩过此种患儿的母亲于孕期每日补充维生素B125mg，可预防此病的发生。

（二）胎儿疾病的药物治疗

1．胎儿心律失常　宫内药物治疗主要限于未足月胎儿出现心律失常或伴有充血性心力衰竭。室上性心动过速是最常见的胎儿心律失常类型，首选口服地高辛，负荷量1～2mg后改为0．25～0．75mg，3／d。完全性房室传导阻滞治疗目的是增快胎儿心率，减轻及避免胎儿发生水肿，可选择阿托品或异丙肾上腺素治疗，同时应用地高辛改善心室功能，利尿药减轻心脏负荷。对药物治疗无效者可选择胎儿手术安装心脏起搏器。

2．先天性肾上腺皮质增生　由于胎儿肾上腺缺乏21－羟化酶，导致胎儿肾上腺皮质增生，产生大量雄激素，使女胎男性化。早孕期通过绒毛活检明确诊断后，于胎儿性分化前开始予孕妇每日口服地塞米松1～1．5mg，由妊娠7周始直至分娩，可抑制女胎肾上腺产生雄激素，有效防止女胎男性化。

3．胎儿甲状腺疾病　胎儿甲状腺功能亢进可引起甲状腺肿、心脏扩大、肺动脉高压和胎儿生长受限等，甚至引起胎死宫内，故需积极治疗。孕妇服用抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶150～300mg／d，每隔1～2周调整1次药物剂量，维持胎儿心率在140／min左右。甲状腺功能减退伴有甲状腺肿大、羊水较多者可予甲状腺素羊膜腔注射治疗。

4．胎儿血小板减少症　研究报道可于孕23周开始，孕妇每日口服泼尼松至孕36周分娩，胎儿血小板可升至（20～80）×109／L。

5．羊水过多　羊水过多的治疗取决于胎儿有无畸形、孕周和孕妇症状的严重程度。羊水过多的原因主要为胎儿尿液产生过多，可通过抑制前列腺素合成而增强抗利尿激素的作用，使尿量减少。吲哚美辛适用于孕周未足月、胎儿正常、孕妇症状不重的病例，用量为2．2～2．4mg／（kg· d），分3次口服。治疗期间需监测胎儿三尖瓣反流、动脉导管关闭等情况。出生后新生儿易出现肾功能异常、出血性坏死性小肠结肠炎和结肠穿孔。孕34周以上有出血倾向或产前诊断有动脉导管相关性心脏病的病例禁用吲哚美辛。

三、基因治疗

基因治疗为那些患有先天性血液疾病、免疫功能缺陷性疾病和先天性代谢性疾病的胎儿带来了希望。基因治疗在动物实验中有获得成功的报道，产前造血干细胞移植治疗X性染色体连锁的严重联合免疫功能缺陷性疾病获得了成功。对血红蛋白病的治疗目前临床上尚无成功的报道，但是动物实验中已取得了巨大的进步，其广泛应用于临床还需解决众多类似于供体以及伦理方面的问题。由于胎儿在孕早期免疫功能尚未成熟，孕早期的宫内基因治疗可避免免疫排异反应以及使用免疫抑制药所导致的严重感染，从而降低遗传病的发病率，改善先天性疾病的远期预后。

目前大多数胎儿的结构畸形能得到早期的诊断，宫内治疗能有效的降低胎儿和新生儿的并发症及死亡率，提高人口素质。随着各种疾病的病因和病理生理机制的逐渐明了、产前诊断设备和技术的创新、微创外科技术器械的完善以及基因治疗技术的突破，胎儿宫内治疗方法的选择将更为广阔。

（张广兰　方大俊）