内科疾病用药手册：急性白血病的治疗及作用机制

急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。国际上常用的法美英（FAB）分类法将AL分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。

【诊断要点】

1．起病多急剧，临床可有贫血、出血、发热及白血病细胞浸润脏器系统的相关症状；肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

2．血象表现为白细胞增高、正常或减低，可见原始细胞；血红蛋白和血小板不同程度减少。

3．骨髓中原始细胞≥20%，急性早幼粒细胞白血病患者骨髓中异常早幼粒细胞≥20%。

4．细胞化学染色、流式细胞学及基因学检查有助于确诊。

【治疗原则】

1．分为诱导缓解治疗和缓解后治疗，缓解后治疗又包括巩固治疗、强化治疗和维持治疗及中枢神经系统白血病的防治，有条件者可于缓解后行造血干细胞移植治疗。

2．急性髓系白血病（AML）（急性早幼粒细胞白血病除外）化疗方案

（1）IA（伊达比星、阿糖胞苷）：伊达比星一日8～12mg／m2，静脉注射，第1～3日；阿糖胞苷一日150～200mg／m2，静脉滴注，第1～7日。

（2）DA（柔红霉素、阿糖胞苷）：柔红霉素一日30～45mg／m2，静脉注射，第1～3日；阿糖胞苷一日150～200mg／m2，第1～7日。

（3）HAD（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、柔红霉素）：高三尖杉酯碱一日4～6mg，第1～7日；阿糖胞苷一日150～200mg／m2，静脉滴注，第1～7日，柔红霉素一日30～45mg／m2，静脉注射，第1～3日。

（4）MA（米托蒽醌、阿糖胞苷）：米托蒽醌一日8～10mg／m2，静脉滴注，第1～3日；阿糖胞苷一日150～200mg／m2，静脉滴注，第1～7日。

缓解后应用不同方案交替序贯治疗。

3．急性早幼粒细胞白血病（APL）化疗方案

选择维A酸（全反式维甲酸，ATRA）和（或）三氧化二砷（ATO）进行诱导治疗：ATRA一日25～45mg／m2，分2～3次口服，中位用药时间为40天；ATO一日10mg，静脉滴注，第1～28天，可延长至42天。缓解后应用蒽环类化疗药、ATRA、ATO等进行交替序贯治疗。

4．急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗方案

（1）VCDLP（长春新碱或长春地辛、环磷酰胺、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）：长春新碱或长春地辛2mg，静脉滴注，第1、8、15、22天；环磷酰胺600mg／m2，静脉滴注，第1、15天；柔红霉素一日30～45mg／m2，静脉注射，第1～3天和第15～17天；门冬酰胺酶10　000U，静脉滴注，第19～28天；泼尼松一日40～60mg／m2，口服，第1～28天；此后逐渐减量停药。(www.xing528.com)

（2）VCTP（长春新碱或长春地辛、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）：长春新碱或长春地辛2mg，静脉滴注，第1、8、15、22天；环磷酰胺600mg／m2，静脉滴注，第1、15天；多柔比星一日25mg／m2，静脉滴注，第1～3天，第15～17天可酌情再用；泼尼松一日40～60mg／m2，口服，第1～28；此后逐渐减量停药。

缓解后应用不同方案交替序贯治疗。

【药物选择及作用机制】

1．抗肿瘤药

（1）影响核酸生物合成的药物：阿糖胞苷为主要作用于细胞S增殖期的嘧啶类抗代谢药物，通过抑制细胞DNA的合成，干扰细胞的增殖。阿糖胞苷进入人体后经激酶磷酸化后转为阿糖胞苷三磷酸及阿糖胞苷二磷酸，前者能强有力地抑制DNA聚合酶的合成，后者能抑制二磷酸胞苷转变为二磷酸脱氧胞苷，从而抑制细胞DNA聚合及合成。本品为细胞周期特异性药物，对处于S增殖期细胞的作用最为敏感，对抑制RNA及蛋白质合成的作用较弱。

（2）烷化剂：环磷酰胺在体外无活性，进入体内被肝脏或肿瘤内存在的过量的磷酰胺酶或磷酸酶水解，变为活化作用型的磷酰胺氮芥而起作用。其作用机制与氮芥相似，与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。本品抗瘤谱广，对多种肿瘤有抑制作用。

（3）抑制蛋白质合成的药物：高三尖杉酯碱是从三尖杉属植物提出有抗癌作用的生物酯碱，能抑制真核细胞蛋白质的合成，使多聚核糖体解聚，干扰蛋白核糖体功能。本品对细胞内DNA的合成亦有抑制作用。有体外实验显示，本品对G1、G2期细胞杀伤作用最强，而对S期细胞作用较小。门冬酰胺酶为取自大肠埃希菌的酶制剂类抗肿瘤药物，亦能干扰细胞DNA、RNA的合成，可能作用于细胞G1增殖周期中，为抑制该期细胞分裂的细胞周期特异性药物。

（4）干扰转录过程和阻止RNA合成的药物：通过和DNA分子结合，抑制核酸合成而导致细胞死亡。为细胞周期非特异性药物。该类药物包括多柔比星、伊达比星、柔红霉素、米托蒽醌等。

（5）植物来源的抗肿瘤药及其衍生物：包括长春碱、长春新碱、长春地辛。主要作用是与微管蛋白结合，使细胞在有丝分裂过程中微管形成障碍。

（6）其他抗肿瘤药：三氧化二砷（亚砷酸）特异性靶向作用于PML－RARα融合基因，诱导急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞凋亡。维A酸特异性靶向作用于PML－RARα融合基因，诱导急性早幼粒细胞白血病的异常早幼粒细胞分化，而不是杀伤细胞。

2．糖皮质激素类药物　其抗肿瘤作用系通过使淋巴细胞解体、淋巴组织的淋巴细胞减少，降低细胞膜的通透性，减少浆液渗出，常与其他抗肿瘤药物合用。常用泼尼松。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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