肾病综合征诊断和治疗要点

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由多种原因引起的一种临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、全身严重水肿、高胆固醇血症及尿中出现脂肪体。①原发性肾病综合征：临床上具有肾病综合征的表现，而不伴有其他全身性疾病。②继发性肾病综合征：可继发于过敏性紫癜、狼疮性肾炎、各种感染。③先天性肾病综合征：见于婴幼儿。

【诊断要点】

1．临床表现　水肿呈全身性、体位性和凹陷性。以面部、下肢和外生殖器最严重。常伴有胸腔积液、腹水或心包积液，也可有纵隔水肿。常有尿量减少甚至尿闭。

2．确认病因　除外继发性和遗传性疾病，可诊断原发性肾病综合征。必要时进行肾活检检查，作出病理诊断。

3．实验室检查　①大量蛋白尿（≥3．5g／d）；②低蛋白血症（＜30g／L）；③高脂血症（血清胆固醇或三酰甘油水平增高）。

【治疗原则】

1．纠正低蛋白血症。优质蛋白饮食，肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡；必要时静脉滴注白蛋白。

2．水肿的治疗。限制食盐摄入量，慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意；对严重水肿者选择不同作用部位的利尿药联合交替使用。

3．肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20～25g／L时，即有静脉血栓形成可能，故应使用抗凝药物。

4．肾病综合征患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在，可选用调节血脂的药物。

5．糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定；细胞毒药物可用于激素治疗无效或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征，一般不作为首选或单独治疗用药；免疫抑制药已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。

【药物选择及作用机制】

1．利尿药

（1）渗透性利尿药：主要通过提高血浆渗透压，使组织中水分回吸收到血管内，同时在肾小管腔内造成高渗状态，减少水钠的重吸收达到利尿作用。常用的药物有甘露醇、低分子右旋糖酐等。但在少尿的病人（尿量＜400ml／天）应慎用甘露醇，以免由于尿量减少，甘露醇在肾小管腔内形成结晶造成肾小管阻塞，导致急性肾衰竭。

（2）噻嗪类利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支的皮质段和远曲小管的前段，抑制Na＋、Cl－在该处的重吸收，从而起到排钠、利尿作用。常用药物如氢氯噻嗪。

（3）留钾利尿药：主要作用于远曲小管上皮细胞，抑制Na＋的重吸收，增加Na＋、Cl－排泄而产生利尿作用，对钾有潴留作用。常用氨苯蝶啶，或选择醛固酮拮抗药螺内酯，可在远曲小管和集合管竞争性地对抗醛固酮作用，抑制Na＋－K＋交换，增加Na＋、Cl－排泄，产生留钾排钠的利尿作用。

（4）襻利尿药：主要作用于髓襻升支髓质部，抑制氯的主动重吸收，随之抑制了钠的重吸收，利尿作用强烈，常用呋塞米、布美他尼。

2．糖皮质激素类药物　可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。如泼尼松、泼尼松龙。(www.xing528.com)

3．细胞毒药物　环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。

4．免疫抑制药

（1）环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。

（2）吗替麦考酚酯：本品口服后可迅速吸收并水解为霉酚酸的形式，是活性代谢产物。霉酚酸为高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制药，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，对淋巴细胞具有高度选择作用。

5．调节血脂药物

（1）羟甲戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制药：也称他汀类药物。通过抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMG－CoA，使胆固醇的合成减少，特异性降低血胆固醇。主要药物有洛伐他汀、辛伐他汀等。

（2）纤维酸类药物：通过抑制极低密度脂蛋白和三酰甘油的生成而发挥作用，常用非诺贝特、吉非贝齐等。

（3）普罗布考：通过抑制低密度脂蛋白的合成、促进其降解，有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平；同时也降低了高密度脂蛋白；还有抗氧化作用。

6．抗凝药和抗血小板聚集药物　肾病综合征患者由于凝血因子的改变及激素的使用，常处于高凝状态，因此有必要进行抗凝治疗。常用抗凝药有肝素、双嘧达莫及阿司匹林等。

【用药方法及注意事项】

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