肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是指由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其发病机制迄今未完全明了，肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有侧支循环形成是其发病的病理生理基础。
【诊断要点】
1．在各种肝病（肝硬化、重型肝炎、暴发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝）的基础上有引起肝性脑病的诱因，如感染、消化道出血、药物、缺氧、低血容量、低钾、碱中毒、高蛋白饮食、便秘等。
2．临床表现分为4期：①一期（前驱期），主要表现为焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，扑翼样震颤阳性，脑电图多数正常。②二期（昏迷前期），表现为嗜睡、行为异常、定向力障碍、理解力减退、言语不清、书写障碍，有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性的神经体征，扑翼样震颤阳性，脑电图有特征性异常。③三期（昏睡期），表现为昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤可阳性，病理征常呈阳性，脑电图有异常波形。④四期（昏迷期），神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。
3．辅助检查：①血氨：慢性肝性脑病、门体分流性脑病多伴有血氨升高。②脑电图：典型改变主要为慢节律的每秒4～7次的δ波或三相波；昏迷时出现高波幅的δ波，每秒少于4次。③诱发电位：包括视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）、躯体感觉诱发电位（SEP），多用于轻微肝性脑病的诊断。④心理智力测验：常用的有数字连接、符号数字试验等，用于诊断轻微肝性脑病。
【治疗原则】
1．限制蛋白质的摄入，并保证热能供给。三～四期患者应禁食蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液；一～二期患者开始数日应限制蛋白质在每天20g之内，如病情好转，每3～5天可增加10g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性，待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0．8～1．0g蛋白质，以维持基本的氮平衡，植物蛋白最好。
2．维持电解质及酸碱平衡，经常检测，及时纠正。
3．采取综合治疗，消除各种诱发肝性脑病的因素。防治消化道出血、预防和控制各种感染等。
4．减少含氨毒素的产生和吸收。
【药物选择及作用机制】
1．降血氨药(www.xing528.com)
（1）乳果糖：本品是人工合成的不吸收性双糖，在肠道内不被吸收，可在结肠内被人体正常微生物分解为乳酸和醋酸，使肠腔内的pH降至6以下，形成不利于分解蛋白质的细菌生存、繁殖的酸性内环境，从而使肠道内产氨减少；还可使所产生的氨（NH3）转变为NH＋4，离子状态的NH＋4脂溶性小，难以被肠道吸收而随粪便排出，间接降低血氨水平。当结肠内酸碱度从pH7．0降低至pH5．0时，结肠黏膜不仅不吸收氨到血液，反而由血液向肠腔内排出氨。
（2）门冬氨酸鸟氨酸：本品可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物。谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式。在生理和病理条件下，尿素的合成及谷氨酰胺的合成会受到鸟氨酸、门冬氨酸和其他二羧基化合物的影响。鸟氨酸几乎涉及尿素循环的活化和氨的解毒的全过程。在此过程中形成精氨酸，继而分裂出尿素形成鸟氨酸。门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，以利于修复被损伤的肝细胞。另外，由于门冬氨酸对肝细胞内三羧循环代谢过程的间接促进作用，促进了肝细胞内的能量生成，使得被损害的肝细胞的各项功能得以恢复。
（3）谷氨酸钠：本品静脉滴注后，能与血中过多的氨结合，形成无害的谷氨酰胺随尿排出，降低血氨，从而减轻肝性脑病症状。还可用谷氨酸钾。
（4）精氨酸：本品为氨基酸类药物，也是婴幼儿生长必需的氨基酸，常用其盐酸盐。本品可在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，使人体内产生的氨，经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，从尿中排出，从而降低血氨浓度。
（5）拉克替醇：本品是由山梨醇和半乳糖构成的双糖衍生物，极少被胃肠道吸收。本品不被胃肠道内双糖酶分解，而以原形进入结肠。在结肠内被肠内菌群（主要是类杆菌和乳酸杆菌）降解为短链有机酸（主要为乙酸、丙酸和丁酸），酸化结肠内容物，从而减少了结肠对氨的吸收。
2．抗菌药物 主要是抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、利福昔明。新霉素、利福昔明口服后不被胃肠道吸收，所以它是通过杀灭肠道的病原体而在局部发挥抗菌作用。
3．氨基酸类药物 复方氨基酸注射液（3AA）由缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸组成的支链氨基酸注射液，进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡，减少假性神经递质的形成，防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝昏迷。同时，本品也能促进蛋白质合成和减少蛋白质分解，有利于肝细胞的再生和修复，并可改善低蛋白血症。此外，本品还能直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，产生能量供机体利用。
【用药方法及注意事项】
（续 表）
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