慢性胰腺炎的病理特征和治疗方法

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种病因所致胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）功能不可逆的损害。其病理特征为胰腺纤维化。临床表现以反复发作性或持续性腹痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状，可合并胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成。

【诊断要点】

1．临床表现　轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床表现包括：①腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。②消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。③并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。

2．实验室检查

（1）急性发作期：可见血清淀粉酶升高，如合并胸腔积液、腹水，其胸腔积液、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。

（2）胰腺外分泌功能试验：胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据，但目前国内外开展的各种试验敏感性较差，仅在中、重度CP才有变化，因而临床价值有限，仅有胰腺外分泌功能改变，不能诊断为CP。

3．辅助检查

（1）腹部X线片：可有胰腺钙化。

（2）腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。

（3）超声内镜（EUS）：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。

（4）CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。

（5）胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。轻度CP：胰管侧支扩张／阻塞（超过3个），主胰管正常。中度CP：主胰管狭窄及扩张。重度CP：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像检查主要方法有内镜逆行胰胆管造影术和磁共振胰胆管成像术。

【治疗原则】

1．应绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻的患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素 B12、叶酸，适当补充各种微量元素。

2．急性发作期的治疗与急性胰腺炎大致相同。

3．对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效。保持胰酶活性的最佳pH应＞6．0（当pH＜4．0时，脂肪酶等活性会失活）。故在服用胰酶同时可给予质子泵抑制药、H2受体拮抗药等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效。(www.xing528.com)

4．对于腹痛的治疗，对轻症患者，经戒酒、控制饮食可使腹痛减轻或暂时缓解，抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果；疼痛严重者可用麻醉镇痛药；胰酶制剂替代治疗也能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物、H2受体拮抗药或质子泵抑制药对减轻腹痛有一定疗效；对于顽固剧烈疼痛，药物治疗无效者，可行腹腔神经丛阻滞治疗或内脏神经切除术。

【药物选择及作用机制】

1．胰酶制剂　用于胰腺外分泌功能不足的替代治疗，可治疗胰腺外分泌功能不全所致腹泻，并有缓解或减轻腹痛的作用。常用胰酶胶囊。

2．生长抑素及其衍生物　此类药物主要包括生长抑素和奥曲肽，通过抑制胰酶分泌结合胰酶替代疗法可缓解或减轻腹痛。生长抑素是人工合成的环状氨基酸14肽，与天然生长抑素14肽在原始结构、化学反应及生物效应上完全相同；奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素衍生物。两者可明显抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成，保护胰腺细胞。

3．抑制胃酸分泌的药物

（1）H2受体拮抗药：能阻断组胺与壁细胞膜上的H2受体结合，从而抑制壁细胞分泌胃酸，通过抑制胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，缓解或减轻腹痛。并且胃酸分泌的抑制可保持胰酶活性的最佳pH，有利于外源性胰酶发挥作用。常用的H2受体阻滞药有雷尼替丁、法莫替丁。

（2）质子泵抑制药：在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢－钾三磷酸腺苷酶（ATPase），该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的K＋泵入细胞内，而将H＋泵出细胞外，H＋与Cl－结合形成胃酸。本品通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞药更强更持久的抑酸效应。通过抑制胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，缓解或减轻腹痛。常用奥美拉唑、泮托拉唑等。

4．抗胆碱能药物　可通过阻断胃肠平滑肌上的胆碱能受体，抑制迷走神经，解除胃肠平滑肌痉挛，从而缓解腹痛。常用山莨菪碱、溴丙胺太林等。

5．其他药物　对长期脂肪泻的患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。对于疼痛严重者可用麻醉镇痛药如哌替啶。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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