酒精性肝病：诊断、治疗与预防措施

酒精性肝病（alcoholic live disease）是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝衰竭。

【诊断要点】

1．酒精性肝病的临床诊断

（1）有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g／天，女性≥20g／天；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g／天。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。

（2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲缺乏、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。

（3）血清天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT），γ－谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBIL），凝血酶原时间（PT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST／ALT＞2，有助于诊断。

（4）肝脏B超或CT检查有典型表现。

（5）排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。

符合第（1）、（2）、（3）项和第（5）项或第（1）、（2）、（4）项和第（5）项可诊断酒精性肝病；仅符合第（1）、（2）项和第（5）项可疑诊酒精性肝病。

2．符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下

（1）轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。

（2）酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。

（3）酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBIL增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。

（4）酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、N型胶原、层粘连蛋白）、GGT、AST／ALT、胆固醇、载脂蛋白－AⅠ、TBIL、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测。

（5）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。(www.xing528.com)

【治疗原则】

1．戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫样痉挛发作）的发生。

2．在戒酒的基础上应积极地营养支持治疗，提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充多种维生素，改善已存在的继发性营养不良。

3．积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管－胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。

4．应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟宾等药物进行抗氧化、抗炎、保护肝细胞治疗，改善肝脏生化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。对重症酒精性肝炎患者应用糖皮质类固醇可改善患者的生存率。

5．严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3～6个月。

【药物选择及作用机制】

肝病辅助治疗药：可选用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟宾、还原性谷胱甘肽（GSH）等进行抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等治疗。

1．多烯磷脂酰胆碱　多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致，进入肝细胞以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常、调节肝脏的能量平衡、促进肝组织再生，并能将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁。对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。

2．甘草酸制剂　甘草酸二铵是中药甘草有效成分的第三代提取物，是一种药理活性较强的治疗慢性肝炎药。具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，对多种肝毒物所致的肝损伤均有防治作用，并呈剂量依赖性。其具体作用如下：① 对复合致病因子引起的慢性肝损害，本品可提高存活率及改善肝功能。药理实验证明，本品能减轻因四氯化碳、硫代乙酰胺和D－氨基半乳酸引起的ALT及AST升高，改善肝脏受损组织。肝组织切片显示，本品可对抗半乳糖胺所致肝细胞线粒体及核仁的损害，并使肝糖原及核酸含量增加，减轻肝细胞坏死、加速肝细胞恢复。② 由于本品在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，对肝脏类固醇代谢酶有很强的亲和性，故可阻碍可的松和醛固酮的灭活，从而发挥类固醇样作用，但无皮质激素的不良反应。③ 本品能明显抑制肝组织中花生四烯酸（AA）代谢产物、白细胞三烯酸（LTs）和前列腺素E2（PGE2），并呈剂量依赖性，对ALT无直接灭活作用。研究表明，本品可能通过抑制细胞膜磷脂释放AA或抑制磷脂酶A2（PLA2）活性，从而减少AA经环氧酶和脂氧酶的代谢产物LTs和PLA2。故本品可能通过控制炎症因子和免疫性因子而发挥抗肝损害作用。④ 本品还具有刺激单核－吞噬细胞系统功能、诱生γ干扰素、增强自然杀伤细胞（NK）活性、抗病毒和抑制钙离子内流的作用，但其抗病毒作用尚待进一步研究。

3．水飞蓟宾　水飞蓟宾具有抗过氧化、稳定肝细胞膜的作用。临床应用可改善肝脏生化学指标。

4．还原型谷胱甘肽　本品是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（－SH），能激活多种酶［如巯基（－SH）酶等］，参与和增强肝细胞的各项生理功能，促进肝细胞内重要酶类功能的恢复；并能通过巯基与体内的自由基结合，清除自由基，解除外源性有毒物质（药物）的毒性。

【用药方法及注意事项】

（续　表）