非酒精性脂肪性肝病防治指南

非酒精性脂肪性肝病（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指酒精和其他明确的肝损害因素所致的除外，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（non－alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

【诊断要点】

1．NAFLD的临床诊断

凡具备下列第（1）～（5）项和第（6）或第（7）项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

（1）无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140g／周（女性＜70g／周）。

（2）病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病除外。

（3）除了原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异性征象。

（4）可有体重超重／内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

（5）血清转氨酶和γ－谷氨酰转移酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

（6）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

（7）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

2．NAFLD的分型诊断

（1）非酒精性单纯性脂肪肝：①具备临床诊断标准1～3项；②肝功能检查基本正常；③影像学表现符合脂肪肝诊断标准；④肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。凡具备第①～②项和第③或第④项中任何一项者即可诊断。

（2）非酒精性脂肪性肝炎：①具备临床诊断标准1～3项；②存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；③影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；④肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。凡具备第①～③项或第①和第④项者即可诊断。

（3）NASH相关肝硬化：①具备临床诊断标准1～3项；②有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；③影像学表现符合肝硬化诊断标准；④肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。凡具备第①～②项和第③或第④项中任何一项者即可诊断。

【治疗原则】

1．防治原发病或相关危险因素。

2．制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为是NAFLD的基础治疗。

3．避免加重肝脏损害，防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。

4．所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每个月＜0．45kg，或体重指数（BMI）＞27kg／m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑服用减肥药物，但每周体重下降不宜超过1．2kg；BMI＞40kg／m2，或BMI＞35kg／m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。

5．对于合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗和控制血糖。

6．对于血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加调节血脂药物。(www.xing528.com)

7．NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可应用抗氧化、抗炎、抗纤维化等药物针对肝病的辅助治疗，但不宜同时应用多种药物。

8．对于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者可选择肝移植。

1．减肥药　常用的有西布曲明和奥利司他。西布曲明为非苯丙胺类食欲抑制药，通过抑制去甲肾上腺素、5－羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感，从而抑制食欲。奥利司他胶囊是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制药，它通过与胃中的胃脂肪酶和小肠腔内的胰脂肪酶的活性丝氨酸部位形成共价键，使酶失活，而发挥治疗作用。失活的酶不能将食物中的脂肪（主要是三酰甘油）水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油。未消化的三酰甘油不能被身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。该药并不通过全身吸收发挥药效。减肥药适用于基础治疗6个月体重下降每个月＜0．45kg，或BMI＞27kg／m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者。

2．口服降糖药

（1）双胍类：二甲双胍不促进胰岛素的分泌，其降血糖作用是促进组织无氧糖酵解，使肌肉等组织利用葡萄糖的作用加强，同时抑制肝糖原的异生，减少肝糖的产生，使血糖降低，同时还可能有减轻体重的作用。

（2）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类药物罗格列酮、吡格列酮属胰岛素增敏剂。两者可激活脂肪组织、骨骼肌和肝脏等外周组织中的过氧化物酶体增殖因子激活的γ－型受体（PPARγ），而PPARγ能调节参与控制葡萄糖产生、转运和利用的胰岛素反应基因的转录。因而噻唑烷二酮类药物能增加组织对胰岛素敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用。

3．调节血脂药物　适用于血脂紊乱经基础治疗和（或）应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者。

（1）羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制药：也称他汀类药物，通过抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMG－CoA，使胆固醇的合成减少。常用辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

（2）苯氧酸类：非诺贝特为氯贝丁酸衍生物类血脂调节药，通过抑制极低密度脂蛋白和甘油三酯的生成并同时使其分解代谢增多，降低血低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯；还使载脂蛋白AⅠ和AⅡ

【药物选择及作用机制】生成增加，从而增高高密度脂蛋白。其他还有氯贝丁酯、吉非贝齐等。

（3）烟酸类：烟酸在体内转化为烟酰胺，再与核糖腺嘌呤等组成烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（辅酶Ⅰ）和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（辅酶Ⅱ），为脂质氨基酸、蛋白、嘌呤代谢，组织呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。烟酸可减低辅酶A的利用；通过抑制极低密度脂蛋白（VLDL）的合成而影响血中胆固醇的运载，大剂量可降低血清胆固醇及三酰甘油浓度。烟酸具有周围血管扩张作用。其他还有阿昔莫司、烟酸肌醇酯。

（4）胆汁酸结合树脂在小肠内与胆酸结合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而随粪便排泄。本品与胆汁酸在小肠中结合后导致胆汁酸在肝内合成的增加，由于胆汁酸的合成是以胆固醇为底物，使得肝内胆固醇减少，从而使肝脏低密度脂蛋白受体活性增加而去除血浆中低密度脂蛋白。本品增加肝脏极低密度脂蛋白的合成，从而增加血浆中三酰甘油的浓度，特别是高三酰甘油血症者。常用考来烯胺、考来替泊。

4．肝病辅助治疗药物　NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用抗氧化、抗炎、抗纤维化的药物针对肝病的辅助治疗。多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致，进入肝细胞以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常、调节肝脏的能量平衡、促进肝组织再生，并能将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁。水飞蓟宾可增高肝细胞的微粒体酶活性，加速肝的解毒能力，并具有抗过氧化，稳定肝细胞膜的作用。维生素E也具有抗氧化作用。还原型谷胱甘肽（GSH）是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（－SH），广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能有重要作用。GSH通过转甲基及转丙氨基反应，能保护肝脏的合成，具有解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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