胃食管反流病的治疗方法

胃－食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管邻近组织损害的一种消化道动力障碍性疾病。食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、食管对反流物的清除作用及食管黏膜屏障等抗反流机制减弱以及反流物对食管黏膜的攻击作用是其形成的主要机制。部分伴有严重食管炎的患者可并发上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管等并发症。

【诊断要点】

1．临床表现　有明显的反食、反胃、嗳气等反流症状以及有典型的烧心和反酸等食管过度酸反流的客观证据。部分患者有胸痛、吞咽困难、咽部不适，少部分患者甚至以咳嗽和哮喘为首发症状。

2．胃镜检查　胃镜检查是诊断反流性食管炎的最准确方法，不仅能判断食管炎的严重程度和有无并发症，并能结合黏膜活检鉴别其他食管病变。有典型症状的患者，如内镜下发现有反流性食管炎的表现并能排除其他原因引起的食管病变，则可作出诊断。

3．质子泵抑制剂试验性治疗　有典型症状而内镜检查阴性者，如无法进行24小时食管pH监测，质子泵抑制剂试验性治疗如有明显效果，诊断一般可成立。对症状不典型者，需结合内镜检查、24小时食管pH监测及质子泵抑制剂试验性治疗进行综合分析判断。

4．4小时食管pH监测　是目前公认的诊断胃、食管反流病的重要诊断方法。有典型症状而内镜检查阴性者，如24小时食管pH监测证实有食管过度酸反流，可确立诊断。

【治疗原则】

1．改变生活方式与饮食习惯，避免进食和应用降低LES压及引起胃排空延迟的食物及药物。

2．应用质子泵抑制药、H2受体阻滞药及促胃肠动力药控制症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。包括初始与维持两个阶段的治疗。初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，治疗应个体化，应用最小的剂量达到长期治愈的目的。

【药物选择及作用机制】

1．H2受体拮抗药　H2受体拮抗药是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。主要包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。

2．质子泵抑制药　在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢－钾三磷酸腺苷酶（ATPase），该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的K＋泵入细胞内，而将H＋泵出细胞外，H＋与Cl－结合形成胃酸。质子泵抑制药通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞药更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。

3．促胃肠动力药　GERD是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2受体拮抗药及质子泵抑制药治疗无效时，可应用促胃肠动力药。促动胃肠力药治疗GERD的疗效与H2受体阻滞药相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸药。例如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利、伊托必利、红霉素等。(www.xing528.com)

（1）甲氧氯普胺：促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力，增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃－食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。

（2）多潘立酮：直接作用于胃肠壁，可增加食管下部括约肌张力，防止胃－食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流，不影响胃液分泌。

（3）莫沙必利和伊托必利：通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制其水解而增强胃和十二指肠运动，促进胃排空，并具有中度催吐作用。

（4）红霉素：系胃动素受体激动药，具有胃动素样作用，能促进胃肠运动。

4．黏膜保护药　硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。硫糖铝每次1g，每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2受体拮抗药的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对GERD无效。

铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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