内科疾病用药手册：原发性心肌疾病解析

心肌病（myocardial disease）是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先心病及甲状腺功能亢进性心脏病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。其中发病原因不清的称为原发性心肌病，主要包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病。本章重点介绍扩张型心肌病和肥厚型心肌病。

一、扩张型心肌病

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以心室腔扩大，收缩功能下降为特征；通常用二维超声心动图进行诊断的一种心肌病。DCM导致心力衰竭进行性加重，左心室收缩功能下降，室上性和室性心律失常，传导系统异常，血栓栓塞，猝死和心力衰竭相关的死亡。

【诊断要点】

1．临床表现　以充血性心力衰竭为主要表现，如劳力性心悸、气短、端坐呼吸、水肿、腹胀、肝大等；主要体征为心界扩大，奔马律，可出现各种心律失常。

2．辅助检查

（1）胸部X线检查：心影明显增大，心胸比＞50%，可见肺淤血。

（2）心电图：可见多种心律失常，多有ST－T改变，少数可见病理性Q波。

（3）超声心动：可见心腔扩大、弥漫性室壁运动减弱、瓣膜反流、左心室射血分数减低，偶见心腔内血栓。

【治疗原则】

1．积极针对病因治疗，排除任何引起心肌疾病的可能病因，如控制感染、严格戒酒或限酒、改变不良的生活方式等。

2．治疗各种心律失常，少数DCM患者心率过于缓慢，有必要置入永久性起搏器。

3．治疗心力衰竭、预防栓塞、改善心肌代谢。

【药物选择及作用机制】

1．β肾上腺素受体阻滞药　美托洛尔、比索洛尔为心脏选择性β受体阻滞药，阻断心脏上的β1受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与收缩速度，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量；增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心排血量。卡维地洛在治疗剂量范围内，兼有α1受体和非选择性β受体阻滞作用，无内在拟交感活性。阻滞突触后膜α1受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；阻滞β受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统，产生降压作用。

2．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）　本品为竞争性血管紧张素转化酶抑制药，使血管紧张素Ⅰ不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，并通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。本品还可通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。对心力衰竭患者，本品也可降低肺毛细血管楔压及肺血管阻力，增加心排血量及运动耐受时间。常用卡托普利、依那普利、贝那普利等。

3．血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）　可以阻断内源性及外源性的血管紧张素Ⅱ所产生的各种药理作用，包括促使血管收缩，醛固酮释放等作用。当心力衰竭患者因ACEI引起不能耐受的干咳时可用ARB代替。常用氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和厄贝沙坦。

4．血管扩张药　硝酸甘油扩张动、静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左心室舒张末压（前负荷）降低。硝普钠对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。心力衰竭急性加重期，以静脉利尿药和硝酸酯类扩血管药为主；心力衰竭稳定期，以口服利尿药和硝酸酯类扩血管药加上β受体阻滞药、ACEI。

5．强效利尿药　主要作用于肾小管髓襻及皮质部，抑制Na＋、Cl－离子的重吸收，促进肾脏对Na＋、Cl－、K＋的排出而利尿；同时干扰尿的浓缩过程而呈利尿作用。除利尿作用外，还具有静脉扩张作用，有利于缓解肺水肿。常用呋塞米。

6．抗心律失常药　胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞和轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。用于快速性室性和房性心律失常。

7．强心苷类药物　地高辛在治疗剂量时有两方面作用，一是正性肌力作用，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力；二是通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性，提高浦肯野纤维自律性，减慢房室结传导速度，缩短心房有效不应期，缩短浦肯野纤维有效不应期。

【用药方法及注意事项】

（续　表）(www.xing528.com)

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二、肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以心室壁肥厚为特征的心肌病。心肌肥厚常为不对称性并累及室间隔。根据左心室流出道有无梗阻分为肥厚梗阻性和肥厚非梗阻性两种。

【诊断要点】

1．临床表现　心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，有流出道梗阻者可以出现眩晕、晕厥，严重者可以导致猝死。

2．辅助检查

（1）胸部X线检查：心影增大不明显，心力衰竭后心影增大明显。

（2）心电图：左心室肥大，ST段与T波改变，胸前导联出现巨大倒置T波。

（3）超声心动：主要诊断手段，可显示室间隔的非对称性肥厚，室间隔厚度≥18mm，并有二尖瓣收缩期前移。左心室舒张功能障碍。心尖肥厚心肌病肥厚可局限于心尖部。

【治疗原则】

1．避免劳累、激动、突然用力，避免使用增强心肌收缩力和减轻心脏负荷的药物，以免使心室流出道梗阻加重。

2．对症治疗各种心律失常和充血性心力衰竭。

3．心腔扩大、心肌收缩功能下降为主的后期患者治疗同扩张型心肌病，

【药物选择及作用机制】

1．β肾上腺素受体阻滞药　美托洛尔、比索洛尔为心脏选择性β受体阻滞药，阻断心脏上的β1受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与收缩速度，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量；增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心排血量。持续性心动过速可用索他洛尔。

2．钙离子通道阻滞药　维拉帕米阻滞心肌细胞膜和血管平滑肌的钙通道，减少Ca2＋内流，引起细胞内Ca2＋浓度下降，从而扩张冠脉和外周血管。对于β受体阻滞药治疗无效的患者，钙离子通道阻滞药对改善症状常常有效，即可减轻流出道压差，又能改善舒张期充盈及局部心肌血流。

3．抗心律失常药　胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞和轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。用于快速性室性和房性心律失常。

4．强效利尿药　主要作用于肾小管髓襻及皮质部，抑制Na＋、Cl－离子的重吸收，促进肾脏对Na＋、Cl－、K＋的排出而利尿；同时干扰尿的浓缩过程而呈利尿作用。除利尿作用外，还具有静脉扩张作用，有利于缓解肺水肿。常用呋塞米。

【用药方法及注意事项】

（续　表）