内科疾病用药手册：稳定型心绞痛及治疗方案

亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

【诊断要点】

1．病因　大多为动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄，或冠状动脉发生痉挛，导致心肌缺血缺氧引起一系列临床表现。

2．典型胸痛症状　心绞痛典型症状为胸痛，主要位于胸骨后，可向左肩、左上肢放射；胸痛多为压迫、紧缩感，也可有烧灼感；发作常由体力活动或情绪激动诱发；大多持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油缓解。通常可根据典型的胸痛表现作出心绞痛的诊断。

3．辅助检查　心电图是诊断心绞痛最常用的检查方法，稳定型心绞痛平时心电图正常，发作时心电图常见ST－T异常改变，多为ST段压低。心电图或核素心肌显像运动负荷试验阳性。目前诊断准确性最高的检查是冠状动脉造影。

【治疗原则】

1．主要是预防动脉粥样硬化。针对心绞痛治疗原则是改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧。

2．长期服用阿司匹林和给予有效的降脂治疗可促使动脉粥样硬化斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。目前临床上常用的药物包括硝酸酯类药物、β肾上腺素受体阻滞药、钙离子通道阻断药、抗血小板药物和他汀类调脂药等。

【药物选择及作用机制】

1．硝酸酯类药物　可直接松弛血管平滑肌特别是小血管平滑肌，使周围血管舒张，外周阻力减小，回心血量减少，心排血量降低，心脏负荷减轻，心肌耗氧量减少而缓解心绞痛。此外尚能促进侧支循环的形成。常用硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，也可合并应用β肾上腺素受体阻滞药。

2．β肾上腺素受体阻滞药　可阻断心肌β受体，减慢心率，抑制心肌收缩力与房室传导，使循环血流量减少，心肌耗氧量降低；从而缓解心绞痛的发作。常用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。

3．钙离子通道阻断药　具有抑制Ca2＋内流作用，能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，解除冠状动脉痉挛，同时能扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降，减轻心脏负荷。常用维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫等。(www.xing528.com)

4．抗血小板药物

（1）阿司匹林：通过抑制血小板的环氧酶使血小板的环氧化酶乙酰化，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用；同时对二磷腺苷、肾上腺素诱导的血小板聚集也有抑制作用；还可抑制凝血酶、胶原、抗原－抗体复合物和某些病毒、细菌所致的血小板聚集及释放反映、自发性聚集。

（2）双嘧达莫：可逆性地抑制磷酸二酯酶，使血小板中的环磷腺苷（cAMP）增多；可能增强前列环素（PGI2）的活性，激活血小板腺苷酸环化酶；轻度抑制血小板形成TXA2的功能。

（3）氯吡格雷、噻氯匹定：选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。

5．他汀类调节血脂药　本类药物属羟甲戊二酰辅酶A还原酶（HMG－CoA）抑制药。通过抑制胆固醇合成过程中的限速酶HMGCoA，使胆固醇的合成减少，也使低密度脂蛋白受体合成增加，因此对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用，减少了心血管事件发生。常用辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，加用胆固醇吸收抑制药或贝特类药物可使血脂水平得到更有效的控制。

6．其他抗心绞痛药　环磷腺苷、环磷腺苷葡胺和曲美他嗪可用于心绞痛的辅助治疗。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

（续　表）

（续　表）

（续　表）