内科疾病用药手册：慢性肺源性心脏病治疗

第十二节　慢性肺源性心脏病

肺源性心脏病（cor pulmonale，简称肺心病）是指由支气管－肺组织、肺血管或胸廓病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。

【诊断要点】

1．有慢性呼吸系统疾病史　主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状；有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。

2．实验室检查　红细胞及血红蛋白可升高。合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。

3．辅助检查　X线检查显示，除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征；心电图检查，主要有右心室肥大的改变。

【治疗原则】

1．积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧。

2．控制呼吸和心力衰竭，可加用利尿药、正性肌力药等。

3．积极进行镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。

【药物选择及作用机制】

1．利尿药　呋塞米为强效利尿药，主要作用于髓襻升支髓质部，抑制氯的主动重吸收，随之抑制了钠的重吸收，利尿作用强。氢氯噻嗪为中效利尿药，主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na＋－K＋交换，K＋分泌增多。氨苯蝶啶为低效利尿药，主要作用于远曲小管上皮细胞，抑制Na＋的重吸收，增加Na＋、Cl－排泄而产生利尿作用，对钾有潴留作用。有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，中毒而急需利尿的患者可用呋塞米。

2．正性肌力药　选择性地与心肌细胞膜Na＋－K＋－ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na＋－K＋主动耦联转运受损，心肌细胞内Na＋浓度升高，从而使肌膜上Na＋、Ca2＋交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2＋增多，肌浆网内Ca2＋储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2＋释放；心肌细胞内Ca2＋浓度增高，激动心肌收缩蛋白增加心肌收缩力。由于其正性肌力作用，血流动力学状态改善，消除反射性交感神经张力的增高，增强迷走神经张力，因而减慢心率、延缓房室传导。常用毒毛花苷K和毛花苷C。应用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。

3．β2肾上腺素受体激动药　为选择性β2肾上腺素受体激动药。选择性作用于支气管平滑肌β2肾上腺素受体，而舒张支气管平滑肌、抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管黏膜纤毛上皮廓清能力。常用沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗。

4．M胆碱受体阻滞药　具有较强的对支气管平滑肌的松弛作用，对慢性阻塞性肺部疾病有平喘作用，其作用较明显，起效快，持续时间较长。本品还具有控制黏液腺体的分泌及改善纤毛运动的作用，从而减少了痰液阻塞以改善通气，同时痰液的减少也减轻了对支气管的刺激所引起的支气管痉挛。常用异丙托溴铵和噻托溴铵。

5．糖皮质激素类药物　其作用机制为抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的形成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。此类药物主要治疗哮喘的气道炎症。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与β2肾上腺素受体激动药、茶碱类药物或白三烯受体拮抗药等联合使用。常用药物有倍氯米松、布地奈德、布地奈德／福莫特罗、曲安奈德、氟替卡松、沙美特罗替卡松等吸入药物。

6．茶碱类药物　系一种支气管扩张药，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。常用多索茶碱、氨茶碱。

7．祛痰药　氨溴索和溴己新具有黏痰溶解作用，可使痰中的多黏纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰黏度，使痰便于排出。氨溴索为溴己新在体内的代谢产物。(www.xing528.com)

8．青霉素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。常用阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林／克拉维酸钾、氨苄西林／舒巴坦等，针对铜绿假单胞菌可选用哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦。

9．头孢菌素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。从抗菌性能来说，第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛等，第三代头孢菌素包括头孢曲松，头孢哌酮、头孢他啶等。头孢哌酮、头孢他啶具有抗铜绿假单胞菌活性。

10．喹诺酮类抗菌药物　包括莫西沙星、左氧氟沙星等。本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。

11．大环内酯类抗菌药物　通过阻碍细菌转肽过程，从而抑制细菌蛋白质的合成。对军团菌属、某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体属和衣原体属有抑制作用。常用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。

12．糖肽类抗生素　能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞壁的通透性，阻碍细菌RNA的合成。在体外药敏实验中，万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，与其他种类的抗菌药物无交叉耐药，另外用MRSA在试管内进行传代培养试验其对万古霉素的诱导耐药性也很低。去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似，由于替考拉宁独特的作用机制，很少出现耐替考拉宁的菌株。所以对青霉素类及头孢菌素类，大环内酯类，四环素和氯霉素，氨基糖苷类和利福平耐药的革兰阳性菌，仍对替考拉宁敏感。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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