慢性阻塞性肺疾病-内科疾病用药手册专访结果

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。

【诊断要点】

1．病因　确切病因不清楚，但认为与肺部对于香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD的主要病理改变是慢性支气管炎及肺气肿。各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主。

2．临床表现　起病缓慢，病程较长。主要症状有慢性咳嗽，随着病程的发展可终身不愈，常为晨间咳嗽明显。咳痰，一般为白色黏痰和浆液性泡沫状痰，偶带血丝，清晨排痰较多。气短和呼吸困难是COPD的标志性症状，早期为劳力时出现，后逐渐加重，以至于日常活动甚至休息时也感到气短。晚期可有体重下降和食欲缺乏等。常有桶状胸，呼吸浅快，两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可听到啰音。

3．辅助检查　肺功能是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。其中第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比是评价气流受限的一项敏感指标。X线胸片对COPD的诊断特异性不高，主要作为确定肺部合并症。血气分析对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡及呼吸衰竭类型有重要价值。

【治疗原则】

1．稳定期治疗　教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境；短期按需应用或长期规则应用支气管舒张药，以暂时缓解症状或预防和减轻症状；对重度和中度患者，长期吸入糖皮质激素与β2肾上腺素受体激动药复方制剂，长期家庭氧疗也可提高生活质量和生存率。

2．急性加重期治疗　最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。根据病情选用支气管舒张药，以缓解症状；发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度应为28%～30%；当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。

【药物选择及作用机制】

1．β2肾上腺素受体激动药　为选择性β2肾上腺素受体激动药。选择性作用于支气管平滑肌β2肾上腺素受体，而舒张支气管平滑肌、抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管黏膜纤毛上皮廓清能力。常用沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗。

2．M胆碱受体阻滞药　具有较强的对支气管平滑肌的松弛作用，对慢性阻塞性肺部疾病有平喘作用，其作用较明显，起效快，持续时间较长。本品还具有控制黏液腺体的分泌及改善纤毛运动的作用，从而减少了痰液阻塞以改善通气，同时痰液的减少也减轻了对支气管的刺激所引起的支气管痉挛。常用异丙托溴铵和噻托溴铵。

3．茶碱类药物　系一种支气管扩张药，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。常用多索茶碱、氨茶碱。

4．糖皮质激素类药物　其作用机制为抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的形成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。此类药物主要治疗哮喘的气道炎症。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与β2肾上腺素受体激动药、茶碱类药物或白三烯受体拮抗药等联合使用。常用药物有倍氯米松、布地奈德、布地奈德／福莫特罗、曲安奈德、氟替卡松、沙美特罗替卡松等吸入药物，COPD急性加重患者，宜在应用支气管扩张药的基础上，加用泼尼松龙口服药物，也可静脉给予甲泼尼龙。

5．祛痰药　氨溴索和溴己新具有黏痰溶解作用，可使痰中的多黏纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰黏度，使痰便于排出。氨溴索为溴己新在体内的代谢产物。

6．青霉素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。常用阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林／克拉维酸钾、氨苄西林／舒巴坦等，针对铜绿假单胞菌可选用哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦。

7．头孢菌素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛等，第三代头孢菌素包括头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等。头孢哌酮、头孢他啶具有抗铜绿假单胞菌活性。(www.xing528.com)

8．喹诺酮类抗菌药物　本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。包括莫西沙星、左氧氟沙星等。

9．大环内酯类抗菌药物　通过阻碍细菌转肽过程，从而抑制细菌蛋白质的合成。对军团菌属、某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体属和衣原体属有抑制作用。常用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。

10．糖肽类抗生素　能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞壁的通透性，阻碍细菌RNA的合成。在体外药敏实验中，万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，与其他种类的抗菌药物无交叉耐药，另外用MRSA在试管内进行传代培养试验其对万古霉素的诱导耐药性也很低。去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似，由于替考拉宁独特的作用机制，很少出现耐替考拉宁的菌株。所以对青霉素类及头孢菌素类、大环内酯类、四环素和氯霉素、氨基糖苷类和利福平耐药的革兰阳性菌，仍对替考拉宁敏感。

11．唑烷酮类抗菌药物　利奈唑胺为合成的抗革兰阳性菌药，其作用为抑制细菌蛋白质合成。其突出特点是与细菌50S亚基附近界面的30S亚基结合，阻止70S初始复合物的形成而发挥杀菌作用。对葡萄球菌、链球菌（包括肠球菌）敏感。由于本品的特殊结构，因此与其他抗菌药无交叉耐药性，特别对耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VREF）等微生物有良好的抗菌作用，为治疗耐万古霉素肠球菌感染的惟一药物。

【用药方法及注意事项】

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