慢性肺脓肿的症状和治疗方法

肺脓肿（lung abscess）是由于多种致病菌所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女。临床上根据感染的途径可将肺脓肿分为三种类型，即吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿；根据发病的时间可分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。

【诊断要点】

1．临床表现

（1）急性肺脓肿：起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏脓液痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛，呼吸时加重。

（2）继发性肺脓肿：继发于某些细菌性肺炎如葡萄球菌性肺炎、肺炎杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎及军团菌肺炎，可在发病后2～3周，此时肺炎本应治愈或好转，再出现高热，脓痰量增加，常伴乏力症状。

（3）血源性肺脓肿：多表现原发病引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至2周才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

（4）慢性肺脓肿：病程超过2～3个月为慢性肺脓肿。主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦。

2．实验室检查　白细胞总数升高，总数可达（20～30）×109／L，中性粒细胞均显著增加并核左移，中性粒细胞在80%～90%以上，可出现中毒颗粒。慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变，但可有轻度贫血。

3．X线检查　早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，并有程度不等的肺叶收缩，胸膜增厚。血源性肺脓肿在一侧或两侧圆形多发的浸润阴影，中心可见透亮区及液平面。

【治疗原则】

1．痰液引流　早期彻底治疗和痰液引流是根治肺脓肿的原则和关键。一般可采用体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和纤维气管镜吸引。

2．抗生素治疗　吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿，应根据感染病原体选择药物。

【药物选择及作用机制】

1．青霉素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。青霉素也可用于治疗除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。苯唑西林用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。(www.xing528.com)

2．头孢菌素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢孟多等，第三代头孢菌素包括头孢曲松、头孢哌酮（或头孢哌酮／舒巴坦）、头孢他啶等。

3．林可霉素类抗生素　作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成，一般系抑菌剂，但在高浓度时，对某些细菌也具有杀菌作用。对常见的需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，如金黄色葡萄球菌（包括耐青霉素G者）、表皮葡萄球菌、β溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌等。对厌氧菌有良好的抗菌作用。常用林可霉素及克林霉素。

4．硝基咪唑类抗菌药物　甲硝唑对厌氧微生物有杀灭作用，它在人体中还原时生成的代谢物也具有抗厌氧菌作用，抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终致细菌死亡。

5．糖肽类抗生素　能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞壁的通透性，阻碍细菌RNA的合成。在体外药敏实验中，万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效。去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似，由于替考拉宁独特的作用机制，很少出现耐替考拉宁的菌株。

6．唑烷酮类抗菌药物　利奈唑胺为合成的抗革兰阳性菌药，其作用为抑制细菌蛋白质合成。其突出特点是与细菌50S亚基附近界面的30S亚基结合，阻止70S初始复合物的形成而发挥杀菌作用。对葡萄球菌、链球菌（包括肠球菌）敏感。由于本品的特殊结构，因此与其他抗菌药无交叉耐药性，特别对耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VREF）等微生物有良好的抗菌作用，为治疗耐万古霉素肠球菌感染的惟一药物。

7．喹诺酮类抗菌药物　包括莫西沙星和左氧氟沙星。本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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