儿科疾病用药备忘录：小儿肺炎解决方案

【疾病简述】

肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症，临床表现为发热、咳嗽、气促、发绀、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音。作为儿科常见病、多发病，WHO统计，肺炎引起的儿童死亡率居发展中国家儿童死亡原因的首位，全国21家儿童医院的统计数据表明肺炎占住院人数的1/3～1/2，同时也是小儿主要死因之一。按解剖、病因或患病环境加以分类。

1．解剖分类

（1）大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

（2）小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征。X线摄片显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。

（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线摄片通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。

2．病因分类

（1）细菌性肺炎：可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。

（2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。

（3）病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等（上节已述，本节从略）。

（4）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、放线菌等。

（5）其他病原体所致肺炎：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

（6）理化因素所致的肺炎：放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

3．患病环境分类　由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗（本节着重按患病环境分类肺炎的药物治疗加以叙述）。

（1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿性啰音。④白细胞＞10×109/L或＜4× 109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床确定诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。

（2）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。

细菌性肺炎的临床表现变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。

【用药原则】

1．社区获得性肺炎

（1）尽早开始抗感染药物经验治疗（表3-1），遵循早期、足量、联合、足疗程的原则，重症肺炎宜静脉用药。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物。有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为革兰阴性需氧杆菌、金葡菌等。

表3-1　社区获得性小儿肺炎的经验治疗

（续　表）

“±”表示“联用或不联用”

（2）患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养，明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，进行病原治疗，参见表3-2。革兰阳性球菌选用青霉素类，第1、2代头孢菌素，疗程为7～10d；革兰阴性杆菌选用第2、3代头孢菌素，疗程为1～2周；金黄色葡萄球菌选用部分合成青霉素，无效用万古霉素，疗程为3～4周；肺炎支原体选用大环内酯类，疗程为2～3周。

表3-2　社区获得性小儿肺炎的病原治疗

（续　表）

（3）轻症可口服用药；重症选用静脉给药，待临床症状显著改善并能口服时改用口服药。

2．医院获得性肺炎

（1）医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌等。

（2）应重视病原体检查，给予抗感染治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养，有阳性结果时做药敏试验。

（3）尽早开始经验治疗，首先采用针对常见病原菌的抗感染药物，明确病原后，根据药敏试验结果调整用药，参见表3-3。

表3-3　医院获得性小儿肺炎的病原治疗

（续　表）

（4）疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定，宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

3．对症及辅助治疗　可针对患儿是否咳喘以及体质症状，采用镇咳平喘药、免疫调节药物如免疫球蛋白、转移因子、多种维生素、增加营养等对症支持治疗。

【药物选择】

1．抗病原治疗　对于小儿肺炎的药物治疗，尽量明确病原体，尽早开始抗感染药经验治疗，药物选择尽可能针对病原体。

（1）细菌性肺炎

①青霉素类：参见本章“急性感染性喉炎”。

②头孢菌素类：参见本章“急性感染性喉炎”。

③林可胺类：参见本章“急性感染性喉炎”。

④碳青霉烯类：本类药物对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗感染活性，对多数β-内酰胺酶稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗感染作用差；适用于多重耐药但对本类药物敏感的革兰阴性需氧杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等；也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；还用于病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗；但用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。

亚胺培南-西司他丁：系亚胺培南与西司他丁的1∶1复合物。用于小儿感染性肺炎，静脉滴注。≤3岁，0.1g/(kg·d)，分3或4次给药。＞3岁，60mg/(kg·d)，分3或4次给药，不宜超过2g/d。新生儿，体重＜2kg，日龄≤7d，20mg/(kg·d)，3/d；体重＞2kg，日龄≤7d，20mg/(kg·d)，1/8h；体重＞2kg，日龄＞7d，20mg/(kg·d)，1/6h。

帕尼培南-倍他米隆：系帕尼培南与倍他米隆的1∶1复合物，对青霉素敏感或耐药的金黄色葡萄球菌作用较亚胺培南强。用于小儿感染性肺炎，静脉滴注，30～60mg/(kg·d)，分2或3次给药；严重感染，100mg/(kg·d)，分3或4次给药，最大剂量不超过2g/d。

美罗培南：有酶抑制作用，但耐甲氧西林葡萄球菌、军团菌、肺炎支原体、沙眼衣原体等对本药耐药；其余参见碳青霉烯类抗生素总述。用于小儿感染性肺炎，静脉滴注，每次10～20mg/kg体重，6～8h 1次；用于治疗脑膜炎，每次40mg/kg体重，1/8h。

⑤β-内酰胺酶抑制药复方：本类药物适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药菌感染。

氨苄西林–舒巴坦：为氨苄西林与舒巴坦2∶1的复合制剂，舒巴坦为β-内酰胺酶抑制药，本身抗感染作用很弱，与氨苄西林合用可增强后者的抗感染活性，可获良好的协同作用。本药可用于耐药金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、痢疾杆菌等引起的呼吸感染。用于治疗小儿感染性肺炎，空腹口服，体重＜30kg，50mg/(kg·d)，2/d；＞30kg者按成人量服用（每次375～750mg，2/d）；肌内注射或静脉滴注，每次50～150mg/kg，每日2或3次。

头孢哌酮钠–舒巴坦钠：对流感嗜血杆菌、产气杆菌、摩根杆菌、类杆菌、大肠埃希菌、氟劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、肺炎杆菌等均有较好的敏感性，用于上述敏感菌引起的呼吸系统、泌尿生殖系统感染、腹膜炎、胆囊炎、胆道感染、腹腔内感染、败血症等的治疗。静脉滴注、肌内注射，40～80mg/(kg·d)，最大剂量为160mg/(kg·d)，分2、3或 4次给药，舒巴坦的最大剂量不得超过80mg/(kg·d)。

⑥糖肽类：目前国内临床常用的为万古霉素和去甲万古霉素，两者化学结构与抗感染谱和抗感染作用相似；适用于耐药的革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

万古霉素：用于耐药的革兰阳性菌所致的严重感染性小儿肺炎，缓慢静脉滴注，每次20～40mg/（kg·d）体重，每日2、3或4次；新生儿，日龄＜7d，开始每次用15mg/kg体重，2/d，后改为每次10mg/kg体重；7～28d新生儿，开始每次用15mg/kg体重，3/d，后改为每次10mg/kg体重。

去甲万古霉素：对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗感染作用，适用于葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株对本药敏感者）所致心内膜炎、骨髓炎、肺炎、败血症或软组织感染等。青霉素过敏者不能采用青霉素类或头孢菌素类，或经上述抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染患者，可选用万古霉素。本药也用于对青霉素过敏者的肠球菌心内膜炎、棒状杆菌属（类白喉杆菌属）心内膜炎的治疗。对青霉素过敏与青霉素不过敏的血液透析患者发生葡萄球菌属所致动、静脉分流感染的治疗。为目前治疗耐甲西林金葡菌的首先药物。用于治疗耐药革兰阳性菌所致的严重感染性小儿肺炎，静脉滴注，16～24mg/(kg·d)，1次或分次注射。

⑦磺胺类抗感染药：参见第5章“伤寒、副伤寒”。

（2）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等所致肺炎，这类肺炎主要以大环内酯类抗生素进行治疗，参见本章“急性感染性喉炎”。

（3）真菌性肺炎：用于治疗真菌感染的药物相对较少，而且具有较强的肝肾毒性，所以在临床工作中必须谨慎选择用药时机和药物类型。轻者口服用药，酮康唑或氟康唑，疗程为7d左右；重者静脉用药，首选氟康唑，该药对大多数真菌敏感，疗程为7～14d，合并细菌感染者可联用抗生素；对于隐球菌病等真菌性肺炎，氟康唑疗效欠佳时可选用两性霉素B，疗程较长。用药期间应该注意观察不良反应及肝肾功能。

治疗真菌感染的药物从其作用机制上将其分为作用于真菌细胞膜的药物、作用于真菌细胞壁的抗真菌药物和抑制真菌核酸生物合成的药物等三类。

①作用于真菌细胞膜的药物：这一类药物和真菌细胞膜上麦角甾醇结合，使膜分解或增加膜的通透性，而到达治疗目的。此类药物又可分为三类

多烯类抗真菌药：这类药物与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，改变膜的通透性，导致细胞内钾离子、氨基酸、核苷酸等重要物质外漏，从而破坏细胞正常代谢，抑制其生长；用于隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、念珠菌、毛酶、曲菌等引起的内脏或全身感染。儿科临床常用两性霉素B及其脂质体。两性霉素B用于治疗隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、念珠菌、毛霉、曲菌等引起的内脏或全身感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染、肺部感染、尿路感染和眼内炎等；静滴，儿童开始剂量为0.1～0.25mg/(kg·d)，1/d，逐渐增至1mg/(kg·d)，疗程为2～6周，总量＜2～3g。两性霉素B脂质体适用于系统性真菌感染者，病情呈进行性发展或其他抗真菌药治疗无效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染等；用于治疗儿童肺部真菌感染，静脉滴注，系统性真菌感染经验治疗，3mg/(kg·d)，1/d；系统性真菌感染病原治疗，3～5mg/(kg·d)，1/d。

吡咯类抗真菌药：为羊毛甾醇14-α-去甲基化酶抑制药，分为咪唑类和三唑类，常用的咪唑类药有酮康唑、咪康唑等；三唑类药有氟康唑、伊曲康唑等。酮康唑（Ketoconazole）临床用于治疗表皮和深部真菌病，包括皮肤和指甲癣（局部治疗无效者）、胃肠道酵母菌感染、局部用药无效的阴道白色念珠菌病，以及白色念珠菌、类球孢子菌、组织胞浆菌等引起的全身感染。用于儿童肺部真菌感染，1～4岁，50mg/d，5～12岁，100mg/d，餐间顿服或分2次服，连续7d；咪康唑具有抗皮真菌、酵母菌及其他真菌的活性，同时对某些革兰氏阳性球菌和杆菌也有效，主要用于治疗深部真菌病，耳鼻咽喉、阴道、皮肤等部位的真菌感染，用于儿童肺部真菌感染，口服，开始剂量30～60mg/(kg·d)，随后改为10～20mg/(kg·d)，均为3/d；缓慢静脉滴注，20～40mg/(kg·d)，3/d，滴注量≤15mg/(kg·d)；氟康唑对真菌依赖的细胞色素P450酶有高度特异性，可抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成，影响细胞膜的通透性，而抑制其生长；但对人体细胞P450酶作用甚微，适用于口咽部和食道念珠菌引起的感染，播散性念珠菌引起的腹膜炎、肺炎、尿路感染等，念珠菌外阴阴道炎，尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生，用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病，或作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物，也用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗，亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗等，用于治疗儿童肺部真菌感染，口服，3～5mg/(kg·d)，1/d，疗程为4～6周；伊曲康唑主要用于治疗深部真菌所引起的系统感染，如真菌性角膜炎、口腔念珠菌病、指（趾）真菌病。用于治疗儿童真菌性肺炎，3～5mg/(kg·d)，分1或2次口服。

烯丙胺类：该类药物可抑制真菌的角鲨烯环氧化酶而达到杀菌或抑菌的作用，角鲨烯环氧化酶是麦角固醇合成的关键酶之一。此类药多用于浅部真菌感染。特比萘芬用于治疗体癣、股癣、手癣、足癣及花斑癣等。用于治疗儿童肺部真菌感染，口服，＞2岁，体重＜20kg，每次62.5mg，1/d；体重20～40kg，每次125mg，1/d；体重＞40kg，每次250mg，1/d，视感染程度确定疗程，体、股癣和皮肤念珠菌为2～4周，手足癣为2～6周，头癣为4周，甲癣为6周～3个月。

②作用于真菌细胞壁的抗真菌药物：目前上市的有卡泊芬净，由于该类药物是作用于细胞壁的合成，而动物细胞无细胞壁，所以其对人体的影响较小。卡泊芬净是一种由Glarea Lozoyensis发酵产物合成的部分合成脂肽化合物，能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的β-(1,3)-D-葡聚糖的合成，对许多种致病性曲霉菌属和念珠菌属真菌具有抗感染活性。用于对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。不良反应主要有发热、头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、转氨酶升高、贫血、静脉炎或皮疹等。由于目前暂缺儿童用药资料，从略。

③抑制真菌核酸生物合成的药物：代表药物头氟胞嘧啶，可进入真菌细胞内转变为具有抗代谢作用的5-氟胞嘧啶，后者可取代脲嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸，从而阻断核酸和蛋白质的合成。用于念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部感染和尿路感染。5-氟胞嘧啶（Flurocytosine，5-FC）用于儿童肺部真菌感染，50～150mg/(kg·d)，分2、3或4次口服，疗程为2～6周。

（4）病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等所致肺炎，首选利巴韦林，疗程为5～7d，注意随访血常规；对巨细胞病毒、EB病毒性肺炎可选择更昔洛韦、阿昔洛韦，但应注意或权衡疗效与不良反应之间的利弊。

①利巴韦林：用于小儿肺炎参见“急性上呼吸道感染”。

②阿昔洛韦：系嘌呤核苷衍生物，为核苷酸类抗病毒药，主要用于防治单纯疱疹病毒HSV1和HSV2的皮肤或黏膜感染，对水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒、腺病毒2、7、12型等感染也有抑制作用，常用于上述病毒所致小儿肺部感染，口服，10～20mg/(kg·d)，4/d，连用5～10d；静脉滴注，每次5～10mg/kg体重，3/d，连用5～10d。

③更昔洛韦：对巨细胞病毒和其他人类疱疹病毒均有很强的抑制作用，临床适用于治疗单纯疱疹病毒及巨细胞病毒所致的感染。常用于上述病毒所致小儿肺部感染，静脉，每次5mg/kg体重，2/d，14～21d为1个疗程；维持剂量，每次5mg/kg体重，1/d，或每次6mg/kg体重，每周3、4或5次；预防剂量与用法同治疗剂量，7～14d为1个疗程。

④金刚脘胺：用于治疗流感病毒所引起的小儿呼吸道感染，用法、用量参见本章“急性支气管炎”。

2．对症支持治疗

（1）镇咳平喘类药：若患儿伴有咳喘症状，可合并使用化痰、止咳、平喘类药物，具体参见本章“急性支气管炎”。

（2）对症支持治疗：若反复呼吸道感染、体质较差的患儿，可适当采用免疫球蛋白、转移因子、输血或输血浆、多种维生素、增加营养等对症支持治疗，参见“反复呼吸道感染”。

【用药提示】

1．青霉素类　参见本章“急性感染性喉炎”。(www.xing528.com)

2．头孢菌素类　参见本章“急性感染性喉炎”。

3．林可胺类　参见本章“急性感染性喉炎”。

4．氨苄西林-舒巴坦（舒氨西林、强力氨必仙、凯兰欣、舒他西林、优立欣，Ampicillin and Sulbactam）

（1）不良反应：常见有恶心、呕吐、腹泻，及皮疹、瘙痒等。

（2）药物相互作用：与卡那霉素合用对大肠埃希菌、变形杆菌具有协同抗感染作用；与丙磺舒合用会延长氨苄西林的半衰期，可使氨苄西林血药浓度升高；其余参见本章“急性感染性喉炎”氨苄西林。

（3）禁用、慎用：青霉素过敏者禁用；肾功能不全者慎用。

5．头孢哌酮钠-舒巴坦钠（舒普深、瑞普欣、林兰欣，Cefperazone-Sulbactam）

（1）不良反应：常见皮肤过敏，腹泻，药物热；偶见可逆性中性粒细胞减少，血红蛋白及血细胞比容降低，一过性嗜酸性粒细胞增多，血小板减少和凝血因子Ⅱ降低；谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶或血胆红素一过性升高。

（2）药物相互作用：用药期间禁酒及禁服含酒精药物；其余参见本章“急性感染性喉炎”头孢哌酮钠。

（3）禁用、慎用：对本药任何成分过敏者禁用；β-内酰胺类药过敏者慎用；严重胆囊炎患者、严重肾劝能不良者慎用。

6．亚胺培南-西司他丁（伊米配能-西司拉丁钠、亚胺硫霉素-西司他丁钠、泰能、泰宁，Imipenem and Cilastatin Sodium、IM/CI、IMP/CS、MSD、Tienam、Primaxin）

（1）不良反应：常见胃肠道反应，恶心、呕吐、假膜性肠炎；本药长期大量应用可能引起癫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应；偶见皮肤变态反应如皮疹、皮痒，可出现嗜酸性粒细胞升高、白细胞减少，血小板减少或增多，血红蛋白下降及Coomb试验阳性；少见肾及肝功能损害；长期应用可致二重感染。

（2）药物相互作用：与氨基糖苷类抗生素合用有协同作用；与丙磺舒可增加血浆中药物浓度；与环孢素合用可增加神经毒性；与茶碱合用可发生茶碱中毒；与更昔洛韦合用可引起癫发作。

（3）禁用、慎用：对本药中的任何成分过敏者禁用；对β-内酰胺类抗生素过敏者慎用；不适用于治疗中枢神经系统感染。

7．帕尼培南-倍他米隆（克倍宁，Panipenem-Betamipron、Carbenin）

（1）不良反应：主要有腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状；少见肝功能损害(血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶暂时性升高)、皮疹、抽搐；罕见严重的不良反应如休克、皮肤黏膜综合征、中毒性表皮坏死症、急性肾功能不全、意识障碍、假膜性大肠炎、嗜酸粒细胞增多、粒细胞缺乏症、全血细胞减少症、溶血性贫血、间质性肺炎等。

（2）药物相互作用：参见“亚胺培南-西司他丁”。

（3）禁用、慎用：参见“亚胺培南-西司他丁”。

8．美罗培南（倍能、齐佩能、美平，Meropenem、Mepem）

（1）不良反应：①变态反应：主要有皮疹、瘙痒、药热等变态反应，偶见过敏性休克。②消化系统：主要有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状。③肝脏：偶见肝功异常、胆汁淤滞性黄疸等。④肾脏：偶见排尿困难和急性肾衰竭。⑤中枢神经系统：偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发癫发作。⑥血液系统：偶见胃肠道出血、鼻出血和腹腔积血等出血症状。⑦此外，注射给药时可致局部疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎。

（2）药物相互作用：丙磺舒和美罗培南合用可竞争性激活肾小管分泌，抑制肾脏排泄，导致美罗培南清除半衰期延长，血药浓度增加，因此不推荐美罗培南和丙磺舒联用；本药与伤寒活疫苗同用，可能会干扰伤寒活疫苗的免疫反应；有报道抗癫药与本药合用可使抗癫药的血浆浓度降低；与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有配伍禁忌。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；对碳氢霉烯类抗生素、青霉素类或其他β-内酰胺类抗生素过敏慎用；孕妇不宜应用本药，哺乳期妇女不推荐使用本药，3个月以下婴儿使用本药的安全性和有效性尚未确立。

9．万古霉素（凡古霉素、凡可霉素、盐酸万古霉素、稳可信，Norvancomycin、Vancomycin）

（1）不良反应：主要为耳毒性和肾毒性（听力减退、耳鸣、血尿等），大剂量和长时间应用时尤易发生；大剂量快速滴注可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征）；偶可致过敏性休克等。输入药液过浓可致血栓性静脉炎，肌内注射可致剧烈疼痛等。

（2）药物相互作用：与氨基糖苷类、两性霉素B注射液、阿司匹林、其他水杨酸盐、杆菌肽（注射）布美他尼注射液、卷曲霉素、卡莫司汀、顺铂、环孢素、依他尼酸注射液、呋塞米注射液等药物与万古霉素合用或先后应用，可增加耳毒性或肾毒性，可能发生听力减退。即使停药后仍可能继续进展到耳聋，反应呈可逆性，但通常呈永久性。与抗组胺药、布克利嗪、赛克力嗪，曲美苄胺等与本药合用时，可能掩盖耳鸣、头晕、眩晕等耳毒性症状。本药的结构特殊，与其他抗生素无交叉耐药性，但与许多药物，如氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素等，可产生沉淀反应，与碱性溶液有配伍禁忌，遇重金属可发生沉淀，因此含本药的输液中不得添加其他药物。

（3）禁用、慎用：对万古霉素及本药过敏者禁用；孕妇慎用；肾功能不全者、老年人、妊娠妇女、新生儿、婴幼儿慎用。

（4）其他：治疗期间应定期检查听力和尿液中蛋白、管型、细胞数及测定尿相对密度等；通常不作为第一线药物应用，作为一种二线药物，在常用抗感染药无效或不能应用时应用。

10．去甲万古霉素（盐酸去甲万古霉素、万讯，Norvancomycin Hydrochloridum、Demethyl Vancomycin Hydrochloride）

（1）不良反应：常见皮疹、恶心、静脉炎等；可引致耳鸣、听力减退，肾功能损害；个别患者尚可发生一过性周围血象白细胞降低、血清氨基转移酶升高等；推注可出现类变态反应的血压降低，甚至心搏骤停，以及喘鸣、呼吸困难、皮疹、上部躯体发红（红颈综合征）、胸背部肌肉痉挛等。

（2）药物相互作用：参见“万古霉素”。

（3）禁用、慎用：肾功能不全慎用，如有应用指征时需在治疗药物浓度（TDM）监测下，根据肾功能减退程度减量应用，余参见“万古霉素”。

（4）其他：本药不可肌内注射，也不宜静脉推注，静脉滴注速度不宜过快，每次剂量（0.4～0.8g）应至少用200ml 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1h以上；肾功能不全患者如有应用指征时需在治疗药物浓度（TDM）监测下，根据肾功能减退程度减量应用；对诊断的干扰，血尿素氮可能增高；治疗期间应定期检查听力、尿液中蛋白、管型、细胞数及测定尿相对密度等。

11．林可胺类抗感染药　参见“急性感染性喉炎”。

12．磺胺类抗感染药　参见第5章“伤寒、副伤寒”。

13．大环内酯类抗生素　参见“急性感染性喉炎”。

14．两性霉素B（两性霉素乙、异性霉素，Amphotericin B）

（1）不良反应：静脉滴注过程中或静脉滴注后发生寒战、高热、严重头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等；几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒；低钾血症，由于尿中排出大量钾离子所致；血液系统毒性反应有正常红细胞性贫血，偶可有白细胞或血小板减少；肝毒性，较少见，可致肝细胞坏死，急性肝功能衰竭亦有发生；心血管系统反应有，静脉滴注过快时可引起心室纤颤或心脏停搏，此外本药所致的电解质紊乱亦可导致心律失常的发生，本药静脉滴注时易发生血栓性静脉炎；神经系统毒性反应，鞘内注射本药可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫等；过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。

（2）药物相互作用：①肾上腺皮质激素，此类药物在控制两性霉素B的药物不良反应时可合用，但一般不推荐两者同时应用，因可加重两性霉素B诱发的低钾血症。如需同用时则肾上腺皮质激素宜用最小剂量和最短疗程，并需监测患者的血钾浓度和心脏功能。②洋地黄苷，本药所致的低钾血症可增强潜在的洋地黄毒性。两者同用时应严密监测血钾浓度和心脏功能。③氟胞嘧啶与两性霉素B具协同作用，但本药可增加细胞对前者的摄取并损害其经肾排泄，从而增强氟胞嘧啶的毒性反应。④本药与酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等在体外具拮抗作用。⑤氨基糖苷类、抗肿瘤药物、卷曲霉素、多黏菌素类、万古霉素等肾毒性药物与本药同用时可增强其肾毒性。⑥骨髓抑制药、放射治疗等可加重患者贫血，与两性霉素B合用时宜减少其剂量。⑦本药诱发的低钾血症可加强神经肌肉阻断药的作用，两者同用时需监测血钾浓度。⑧应用尿液碱化药可增强本药的排泄，并防止或减少肾小管酸中毒发生的可能。

（3）禁用、慎用：对本药过敏及严重肝病禁用；在肝、肾功能不全和孕妇应慎用该药物。

（4）其他：两性霉素B的不良反应较多，在使用药物期间应该注意监测以下指标。①肾功能：定期检查尿常规、血尿素氮及血肌酐，疗程开始剂量递增时建议隔日测定1次。疗程中尿常规，血尿素氮及血肌酐至少每周2次，如测定结果尿素氮或血肌酐值的升高具有临床意义时，则需减量或停药，直至肾功能改善。②血常规：治疗过程中每周测定1次。③肝功能，如发现肝功能损害（血胆红素、碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高等）时应停药。④血钾测定，治疗过程中每周至少测定2次。

15．两性霉素B脂质体（两性霉素B脂质复合物、锋克松，Amphotericin B Liposome）

（1）不良反应：舌尖麻木感、寒战、发热、头痛、全身不适、关节痛、低钾血症、恶心、呕吐、腹胀痛、肝肾功能异常、血尿、脱发、皮疹、血糖升高、胸闷、心悸、耳鸣及血管炎等，大多为轻到中度反应，对症治疗后可耐受。因未进行充分的临床试验对比研究，尚不能明确与普通两性霉素B的差别，因此其余参见两性霉素B。

（2）药物相互作用：尚未进行本药与其他药物相互作用的研究，但已知道下列药物与普通两性霉素B同时使用时发生药物相互作用，所以下列药物可能也与两性霉素B脂质体有相互作用。①抗肿瘤药：抗肿瘤药物与普通两性霉素B同时使用可能增加导致肾毒性、支气管痉挛和低血压的可能。与本药同时使用时，则应监测血清电解质和心脏功能。②皮质类固醇和促皮质素（ACTH）与普通两性霉素B使用可能降低血钾并导致心脏功能异常，与本药同时使用时，应监测血清电解质和心脏功能。③洋地黄葡萄糖苷：与普通两性霉素B使用可能引起低血钾和增加洋地黄毒性，与本药同时使用时，应密切监测血清钾水平。④氟胞嘧啶：含两性霉素B的药物与氟胞嘧啶同时使用可能增加氟胞嘧啶的毒性，它可能通过增加细胞摄取与降低肾排泄而引起，当氟胞嘧啶与本药同时使用时需非常小心。⑤其他对肾有毒性的药物：普通两性霉素B与氨基糖苷类、五氮唑药、卷曲霉素、多黏菌素E、万古霉素同时使用可能增加由药物引起的肾毒性。氨基糖苷类和五氮唑药与两性霉素B脂质体同时使用时需特别注意，密切监测肾功能。⑥骨骼肌松弛药：普通两性霉素B引起的低钾可能增加骨骼肌松弛药（如箭毒碱）的箭毒样毒性，如果骨骼肌松弛药与两性霉素B脂质体同时使用，需要密切监测血清钾水平。⑦体外和体内动物试验显示两性霉素B与吡咯类抗真菌药，如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等，会诱导耐药性产生而导致拮抗作用，两者合用时应小心，尤其是免疫缺陷患者。⑧两性霉素B与白细胞同时输注时，可能导致肺部毒性。⑨骨髓抑制药、放射治疗可加重患者贫血，与两性霉素B合用宜减少剂量。

（3）禁用、慎用：对本药过敏及严重肝病禁用。下列情况应慎用。①肾功能损害，本药主要在体内灭活，故肾功能重度减退时半衰期仅轻度延长，因此肾功能轻、中度损害的患者如病情需要仍可选用本药，重度肾功能损害者则需延长给药间期或减量应用，应用其最小有效量；当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。②肝功能损害，本药可致肝毒性，肝病患者避免应用本药。

（4）其他：静脉输液瓶应加黑布遮光，以免药物效价降低；减少本药的输液相关的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，根据医嘱可考虑同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注，但应注意皮质激素可使感染扩散；本药不良反应多见，但又是治疗危重深部真菌感染的惟一有效药物，选用本药时必须权衡利弊后作出决定；本药不可肌内注射。

16．咪康唑（酶康唑、酶可乃除、酶可唑、密康唑、双氯苯咪唑硝酸盐、硝酸咪康唑、咪康唑，Miconazole）

（1）不良反应：常见静脉炎、皮肤瘙痒、恶心、发热和寒战、眩晕、皮疹、呕吐等（瘙痒和皮疹严重者应停药，恶心和呕吐者可服抗组胺药或止吐药，并避开餐前、后给药，还可适当减少用量）；偶见红细胞容积下降、血小板减少、血钠下降等。

（2）药物相互作用：不可与一些组成复杂的输液配伍。

（3）禁用、慎用：1岁以下儿童禁用口服和静脉给药，妊娠妇女禁用。

17．酮康唑（里素劳、Ketoconazole）

（1）不良反应：有恶心、呕吐、皮疹、头晕、头痛、嗜睡、畏光、可逆性血清转氨酶升高等不良反应。偶可致黄疸、尿色深、大便白、乏力等严重肝毒性症状

（2）药物相互作用：制酸药、抗胆碱能药物、镇静药、组胺受体拮抗药、奥美拉唑、硫糖铝同时使用，可减少酮康唑的吸收，故应在服用酮康唑后至少2h方可服用以上药物；可使环孢素的血药浓度增高，并可能使肾毒性发生的危险性增加；抗凝药华法林、香豆素与酮康唑同时应用可增强其作用，导致凝血因子Ⅱ时间延长；与降糖药合用应慎重，因该药可抑制降糖药代谢而致严重低血糖；与西沙比利合用属禁忌，否则可致心律失常；与两性霉素B有拮抗作用，合用时疗效减弱。很少渗入脑脊液，不适用于真菌性脑膜炎。

（3）禁用、慎用：胃酸缺乏、酒精中毒或肝功能异常慎用。

（4）其他：治疗前及治疗期间应定期检查肝功能。本药可引起光敏反应，故服药期间应避免长时间暴露于明亮光照下。服药期间禁服酒精类饮料。如发生头晕、嗜睡时需引起注意。肾功能损害者应用本药不需减量。本药对血-脑脊液屏障穿透性差，不宜用于真菌性脑膜炎的治疗。本药对曲霉、毛霉或足分枝菌感染的疗效亦不佳，亦不宜选用。对诊断的干扰有可致血清氨基转移酶增高，也可引起血胆红素升高。

18．氟康唑（大扶康、麦尼芬、麦道氟康，Fluconazole）

（1）不良反应：①常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。②变态反应可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害）、渗出性多形红斑。③肝毒性。治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高。④可见头晕、头痛、失眠等症状。⑤偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变。

（2）药物相互作用：与异烟肼或利福平合用时，可使本药的浓度降低；与甲苯磺丁脲、氯磺丁脲和格列吡嗪等磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖；高剂量本药和环孢素合用时，可使环孢素的血药浓度升高，致毒性反应发生的危险性增加，因此必须在监测环孢素血药浓度并调整剂量的情况下方可谨慎应用；与氢氯噻嗪合用，可使本药的血药浓度升高；与茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高13%，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度；与华法林等双香豆素类抗凝药合用时，可增强双香豆素类抗凝药的抗凝作用，致凝血因子Ⅱ时间延长；与苯妥英钠合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠的血药浓度。

（3）禁用、慎用：肾功能不全者、哺乳期妇女慎用，1岁以下儿童禁用。

（4）其他：由于氟康唑主要是通过肾排泄，所以治疗过程中应该定期做肾功能检查，并在治疗前和治疗过程中定期检查肝功能；使用过程中，若出现大疱疹或红斑，应停药并严密观察。

19．伊曲康唑（埃他康唑、斯皮仁诺、伊康唑、依他康唑，Itraconazole、Sporanox）

（1）不良反应：对肝酶有较轻的影响，常见有厌食、恶心、腹痛和便秘及其他胃肠道反应，还可出现低钾血症和水肿；少见的不良反应包括头痛、可逆性氨基转移酶升高、月经紊乱、头晕和变态反应（如瘙痒、红斑、风团和血管性水肿）。

（2）药物相互作用：与利福平和苯妥英等诱酶药物合用，可明显降低本药的口服生物利用度，因此，当与诱酶药物共同服用时应监测本药的血浆浓度；已报道当使用本药超过推荐剂量时，与环孢素、阿司咪唑和特非那丁有相互作用。这些药物若与本药同服时，应减少剂量；本药与华法林和地高辛有相互作用，因此这些药物若与本药同服时，应减少剂量。

（3）禁用、慎用：孕妇禁用（除非用于系统性真菌病治疗，但仍应权衡利弊）；哺乳期妇女不宜使用；育龄妇女使用本药时应采取适当的避孕措施；用于儿童的临床资料有限，因此建议不要把伊曲康唑用于儿童患者，除非潜在利益优于可能出现的危害。

20．特比萘芬（Terbinafine Hydrochloride）

（1）不良反应：本药耐受性好，不良反应轻至中度，且常为一过性的，常见有胃肠道症状（胀满感、食欲缺乏、恶心、轻度腹痛及腹泻）或轻型的皮肤反应（皮疹、荨麻疹等）。个别严重的皮肤反应病例（如Stevens-Johnson综合性、中毒性表皮坏死松解症）曾见报道，若发生进行性皮疹，则应停药；罕见味觉改变，包括味觉缺失，后者于停药后几周内可恢复；极个别病例发生肝胆功能不全。

（2）药物相互作用：肝药酶诱导药（如利福平等）可加速特比萘芬的血浆清除，肝药酶抑制药（如西咪替丁等）则可抑制其清除，故如果需要全用这些，则需将特比萘芬的剂量做适当调整。

（3）禁用、慎用：对盐酸特比萘芬及其他成分过敏者禁用；孕妇、哺乳妇女慎用。

21．氟胞嘧啶（Flucytosine，5-FC）

（1）不良反应：可致恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等胃肠道反应；皮疹、嗜酸性粒细胞增多等变态反应；肝毒性反应可发生，一般表现为血清氨基转移酶一过性升高，偶见血清胆红素升高，肝大者甚为少见；可致白细胞或血小板减少，偶可发生全血细胞减少，骨髓抑制和再生障碍性贫血，合用两性霉素B者较单用本药为多见，此不良反应的发生与血药浓度过高有关；偶可发生暂时性神经精神异常，表现为精神错乱、幻觉、定向力障碍和头痛、头晕等；亦见肾功能损害等。

（2）药物相互作用：阿糖胞苷可通过竞争抑制灭活本药的抗真菌活性；与两性霉素B具协同作用，两性霉素B亦可增强本药的毒性；同时应用骨髓抑制药可增加毒性反应，尤其是造血系统的不良反应。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；严重肾功能不全者禁用；严重肝脏疾病者禁用；血液系统疾病者或同时应用骨髓抑制药治疗患者慎用；肝功能不全者慎用；肾功能损害者慎用。

22．利巴韦林（三氮唑核苷、威乐星、病毒唑，Ribavirin)参见本章“急性上呼吸道感染”。

23．阿昔洛韦[开链鸟嘌呤核苷、无环鸟嘌呤、无环鸟嘌呤核甘、无环鸟苷、永信克疱、甘泰、建适疗、9-(2-羟乙氧甲基)鸟嘌呤，Aciclovir、Aciclor、ACV、Acycloguanosine、BW 248U、Poviral、ZOVIRAX]　参见第5章“水痘”。

24．更昔洛韦（丙氧鸟苷、二羟丙氧甲基鸟苷，Ganciclovir、Cytovene、DHPG） 参见第6章“病毒性脑膜脑炎”。

25．金刚脘胺、镇咳、平喘、化痰类药物　参见本章“急性支气管炎”。

26．免疫调节药　参见“反复呼吸道感染”。