蛋白质-热能营养不良的影响及解决方法使用备忘录

【疾病简述】

蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition）简称营养不良，是指由于各种原因引起蛋白质和（或）热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病，多见于3岁以下的婴幼儿。根据发病年龄，可分为胎儿期营养不良、新生儿营养不良、婴幼儿营养不良、3岁以上小儿营养不良；根据临床表现，可分为热能营养不良（营养不良性消瘦或消瘦型营养不良）、蛋白质营养不良（营养不良型水肿或水肿型营养不良）、混合型营养不良（消瘦-水肿型营养不良）；根据病因可分为原发性营养不良与继发性营养不良。我国以热能营养不良多见，混合型营养不良次之，蛋白质营养不良罕见。根据营养不良的程度分为轻、中、重度三级（表2-2），近年来抽样调查，5岁以下儿童营养不良患病率有下降趋势，重度营养不良已很少见。

表2-2　营养不良分级标准

【用药原则】

对该类疾病总的原则是以预防为主，加强健康教育宣传。

1．轻度营养不良　进行一般的饮食治疗，加强健康教育宣传，让母亲了解母乳喂养的优点和添加辅食的时间、种类和原则；进行合理喂养，加强护理，进食量由少量多次到中量多次再到多量少次；进食内容由流质到糊状再到软食、半固体、固体，保证优质蛋白质的摄入量，注意补充富含维生素的食物，及时纠正偏食，保证充足的睡眠时间等。

2．中度营养不良　除进行轻度营养不良的饮食治疗外，还应加强观察和检查是否存在低血糖、低血压、低血钾、低体温、低蛋白质血症，以及感染、饥饿性腹泻等，针对各种病症进行及时对症治疗。

3．重度营养不良　因全身状况较差，常伴有低血糖、低血压、低血钾、低体温、低蛋白质血症、感染、饥饿性腹泻等，除进行轻、中度营养不良的饮食治疗外，重点应在去除病因治疗、纠正先天畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病等。

4．辅助治疗　对消化吸收不良的患儿，给予助消化药物，以帮助消化吸收。对维生素、微量元素缺乏者应从小量逐渐增加补给。对进食极少或拒绝进食者，对不能耐受肠道喂养，或有唇裂、腭裂或病情严重者，应先给予肠外营养药，病情好转后改为鼻饲，再逐渐口服流质食品。

【药物选择】

1．饮食预防　热量、蛋白质、脂肪调整应从小量开始，不宜过快，以免引起消化不良。

（1）热量：轻度营养不良，热量从250～334kJ/(kg·d)开始，逐渐增加至628～711kJ/(kg·d)，体重恢复正常后，再恢复至460～502kJ/(kg·d)。中、重度营养不良，热量从167～250kJ/(kg·d)开始，逐渐增加至628～711kJ/(kg·d)，体重恢复正常后，再恢复至正常需要量460～502kJ/(kg·d)。

（2）蛋白质：各种程度的营养不良，蛋白质基本从1.5～2.0g/(kg·d)开始，渐增加至3.0～4.5g/(kg·d)，体重恢复正常后，再恢复至正常需要量3.5g/(kg·d)。

（3）脂肪：中、重度营养不良，脂肪从1g/(kg·d)开始，渐增加至3.5g/(kg·d)，体重恢复正常后，再恢复至正常需要量。

2．助消化药物

（1）消化酶：用于消化不良、食欲缺乏及慢性萎缩性胃炎等消化分泌功能减弱时消化酶的补充治疗。如胃蛋白酶，饭前或进食时口服，片剂，每次0.1～0.3g，3/d，宜与稀盐酸液0.5～ 2ml同服；合剂，每次5～10ml，3/d。多酶片，餐前半小时口服，＞5岁，1片/次，3/d。胰酶，口服，＞5岁，每次0.3g，3/d。

（2）促消化液分泌或肠道内过度发酵药物：用于营养不良、消化不良、食欲缺乏及B族维生素缺乏症等。乳酶生，口服，1～3岁，每次0.15～0.3g，3/d；4～6岁，每次0.3～0.45g，3/d；7～9岁，每次0.3～0.6g；＞9岁，每次0.45～0.6g，3/d。干酵母，口服，每次0.3～0.9g，3/d，饭后嚼碎服。

3．蛋白同化类固醇

（1）苯丙酸诺龙：用于慢性消耗性疾病、严重灼伤、手术前后、骨折不易愈合和骨质疏松症、早产儿、儿童发育不良等。肌内注射，儿童每次10mg，婴儿每次5mg。

（2）癸酸诺龙：用于蛋白质缺乏症，如慢性消耗性疾病、早产儿营养不良、手术后体弱消瘦、食欲缺乏、慢性腹泻等，还用于骨折不易愈合、骨质疏松症等。＞2岁，肌内注射，每次10～25mg，1/3周；婴儿每次5～10mg，1/3周。

4．肠外营养药

（1）小儿平衡型氨基酸药：用于儿童胃肠道疾病、手术及其他需要静脉营养以及肝、肾等疾病的患儿。如小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ），以小儿的年龄、体重、病情等而定，一般开始用量15ml/(kg·d) [相当于氨基酸1g/(kg·d)]，以后递增至30ml/(kg·d) [相当于氨基酸2g/(kg·d)]，结束时逐渐减量，防止产生低血糖。小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ），静脉滴注，儿童剂量为15～20ml/(kg·d)，1/d；新生儿剂量为10～15ml/(kg·d)，出生第1天应限量在1g/kg体重，并注意缓注，持续时间保持在10～24h为宜。（规格：总氨基酸 3.0g/50ml）。

（2）脂肪乳：为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的患者提供必需脂肪酸。如脂肪乳（规格：10%、20%），新生儿和婴儿静脉滴注，按三酰甘油计，0.5～4g/(kg·d)，输注速度不超过0.17g/(kg·h)，最大用量不应超过4g/(kg·d)。只有在密切监测血清三酰甘油、肝功能、氧饱和度等指标的情况下输注剂量才可逐渐增加至4g/(kg·d)。早产儿及低体重新生儿最好24h连续输注，开始时剂量为0.5～1g/(kg·d)，以后逐渐增加到2g/(kg·d)。

【用药提示】

1．胃蛋白酶（百布圣、蛋白酵素、酸青酶、胃液素、消食妥、消食灵，Pepsin） 参见第4章“急性胃炎”。

2．多酶片

（1）不良反应：小儿过量服用有中枢神经症状如烦躁不安、嗜睡等报道。

（2）药物相互作用：含铝剂如复方氢氧化铝可影响本药疗效，故不宜合用；本药酸性条件下易破坏，故服用时切勿嚼碎。(www.xing528.com)

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；药品性状发生改变时禁止使用；儿童必须在成人监护下使用。

3．胰酶（胰酵素、消得良、胰液素，Pancreatin） 参见第4章“急性胃炎”。

4．乳酶生（表飞鸣，Lactasin）

（1）不良反应：尚未见不良反应报道。

（2）药物相互作用：不宜与药用炭、碱式碳酸铋、鞣酸蛋白等收敛吸附药物同服，以免影响疗效；不宜与抗生素药物以及中草药黄连、黄柏等同服（间隔3h以上）；不宜与含有鞣质的中成药如四季青片、感冒宁片、肠风槐角丸、舒痔丸、七厘散等同服。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。

（4）其他：不宜空腹服用，以防被胃酸杀灭而失去活性；不要嚼碎或以开水溶化，应在餐后或用餐前吞服。

5．干酵母

（1）不良反应：过量服用可致腹泻。

（2）药物相互作用：不能与碱性药物合用；拮抗磺胺类药的作用，两者不能同时使用；与单胺氧化酶抑制药合用，可引起高血压。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。

6．苯丙酸诺龙（苯丙酸去甲睾酮，Nandrolone Phenylpropionate）

（1）不良反应：儿童长期应用，可严重影响生长、可致早熟；女性使用后可有轻微男性化作用，男性长期使用可能会有痤疮、精子减少、精液减少；偶有谷丙转氨酶、谷草转氨酶上升，黄疸；消化系统有恶心、呕吐、消化不良、腹泻；水、钠潴留；偶有皮疹、颜面潮红等变态反应。

（2）药物相互作用：与抗凝血药如香豆素、华法林等合用可增强抗凝作用；与皮质激素合用，可使血糖升高。

（3）禁用、慎用：儿童长期应用，可严重影响生长、可致早熟，应慎用。

7．癸酸诺龙（长效多乐宝灵，Nandrolone Decanoate）

（1）不良反应：长期大量使用本药可致水、钠潴留、肝损伤、女性轻微男性化等；本药长期使用后可能引起黄疸及肝功能障碍等。

（2）药物相互作用：参见本节“苯丙酸诺龙”。

（3）禁用、慎用：前列腺肥大、前列腺癌、高血脂、高血压患者及孕妇禁用；肝、肾、心功能不全者慎用。

8．小儿复方氨基酸

（1）不良反应：输注本药过快可引起恶心、呕吐、心悸、发热等，偶有过敏性皮疹。

（2）禁用、慎用：氨基酸代谢障碍、氮质血症禁用；肝、肾功能不全慎重。

（3）其他：使用本药需按时监测代谢、电解质及酸碱平衡等，防止并发症；输注时每克氮应同时供给35.8～47.8kJ非蛋白质热量（葡萄糖、脂肪乳），另加维生素、微量元素等。

9．脂肪乳注射液

（1）不良反应：偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐；罕见高变态反应（变态反应、皮疹、荨麻疹），呼吸影响（如呼吸急促）以及循环影响（如高血压或低血压）；溶血、网状红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。迟发不良反应包括长期输注本药，婴儿可能发生血小板减少；偶可发生静脉炎，血管痛及出血倾向；患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合征。

（2）禁用、慎用：休克、严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）、血栓患者禁用；脂肪代谢功能减退的患者慎用；肝、肾功能不全慎用；糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺功能低下（伴有高脂血症）以及败血症慎用；新生儿和未成熟儿伴有高胆红素血症或可疑肺动脉高压应谨慎使用本药。

（3）其他：因缺乏30%脂肪乳注射液用于婴儿和儿童的经验，暂不推荐给婴儿和儿童使用。