儿童维生素D缺乏病防治措施

【疾病简述】

维生素D缺乏病（Vitamin D deficiency）是由于儿童体内维生素D不足使钙磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长中的长骨干骺端和骨组织钙化不全。维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。维生素D缺乏病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。维生素D缺乏的高危因素是诊断的重要依据，即胎儿维生素D不足，日照不足、维生素D摄入不足。婴幼儿生长发育快，户外活动较少，故患病多见于婴幼儿。以病变发生程度分4期。初期见于6个月以下，无骨骼改变，血清25-(OH)D3下降。夜啼、多汗等非特异性神经精神症状仅做参考。活动期有典型骨骼改变，＜6个月龄的婴儿颅骨改变（如前囟边软，头乒乓感），＞6个月龄的婴儿逐渐出现方颅、长骨改变（肋骨串珠、手足镯）以及肌肉牵拉或骨质软化负重引起所致畸形（肋膈沟、鸡胸、X或O形腿、脊柱后凸侧弯等）。注意几个问题：6个月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失；正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉；方颅应该与前额宽大的头型区别；串珠、手足镯应同时可及；婴儿肋缘可正常稍高，应与肋膈沟区别。恢复期，以上任何期经日光照射或治疗后，临床逐渐恢复。后遗症期多见于2岁以上。

【用药防治原则】

维生素D缺乏病是一种自限疾病，提倡系统管理，综合防治，即“早防早治”的原则，主要分为综合预防和药物防治。

1．综合预防　维生素D缺乏病是一种自限疾病，通过综合预防可以避免该病的发生。主要采取的形式有以下几种。

（1）健康教育：广泛宣传科学育儿和维生素D缺乏病防治知识，开展自我保健与社区保健。

（2）系统管理：通过对孕妇、新生儿进行系统保健管理，定期访视、指导开展药物防治。

（3）合理营养：孕期哺乳期应加强营养，饮食要多样化，宜以含维生素D、钙、磷和蛋白质丰富的动物性食物为主。

（4）日光利用：鼓励孕妇多晒太阳以获取维生素D合成，冬季可应用保健日光灯进行室内照射。

（5）防治其他疾病：应积极防治妊娠并发症，对患有肝、肾、内分泌疾病患儿及时合理治疗。

2．药物防治　目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。

（1）口服维生素D制剂：一般剂量为2000～4000U/d，结合临床症状和X线片改善情况，1个月后改为预防用量400U/d；重症伴有并发症或无法口服者可每次大剂量肌内注射维生素D3 20万～30万U，3个月后改预防用量。大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不能缩短病程，与临床分期无关，且缺乏远期后果的评价指标。

（2）钙剂：维生素D缺乏病的辅助治疗药物，如果膳食中不能满足钙的需要量，可适当补充钙剂。

（3）效果复查：治疗1个月后临床症状、血生化和骨骼X线改变应该逐渐恢复；如无改善，应与抗维生素D缺乏病鉴别。

3．其他　加强营养，多做户外活动。

【药物选择】

1．维生素D　用于维生素D缺乏病的预防与治疗，如慢性低钙血症、低磷血症、维生素D缺乏病及伴有慢性肾功能不全的骨软化症、家族性低磷血症及甲状旁腺功能低下（术后、特发性或假性甲状旁腺功能低下）的治疗，也用于治疗急、慢性及潜在手术后手足搐搦症及特发性手足搐搦症等。用于儿童维生素D缺乏病防治时，可用

（1）维生素D2：口服，预防用量为2000～4000U/d。治疗用量为0.5万～1万U /d，分2或3次口服；肌内注射，每次20万～40万U，2～4周1次，连用2或3次。

（2）维生素D3：肌内注射，预防用量为每次30万U，每年2或3次；治疗用量为每次15万～30万U，必要时于2～4周后重复注射。

（3）胆维丁乳：口服，预防用量为每次15mg，每3个月1次，每年总量≤30mg；治疗用量为每次15mg，每年总量≤60mg。

2．维生素AD复合制剂　用于防治维生素D缺乏病时，用法、用量参见维生素A缺乏症。

3．维生素D衍生物　用于维生素D依赖性维生素D缺乏病、低钙血症伴甲状腺功能低下、慢性肾衰竭以及早产婴低钙抽搐的防治，该类药物的选用参见表2-1。儿童用法、用量分别为

表2-1　常见疾病状况与维生素D及其衍生药物选择

（1）阿法维生素D：口服，0.25μg/d。

（2）骨化二醇：口服，＜2岁，0.02～0.05mg/d；2～10岁，0.05mg/d；＞10岁，0.05～0.1mg/d。

（3）骨化三醇：口服，1～5岁，0.25～0.75μg/d，2/d；＞6岁，0.3～0.5μg/d，2/d。

（4）双氢速甾醇：口服，＜2岁，0.02～0.05mg/d；2～10岁，0.05mg/d；＞10岁，0.05～0.1mg/d。

4．钙剂药物　用于防治钙缺乏症，如维生素D缺乏病，以及妊娠和哺乳期妇女钙的补充等。对儿童维生素D缺乏病，先不提倡使用钙剂。治疗儿童维生素D缺乏病，短期使用钙剂可选用

（1）葡萄糖酸钙：口服，每次0.5～1g，3/d；伴低钙血症，按25mg/kg体重（6.8mg钙）缓慢静脉注射。

（2）乳酸钙：45～60mg/(kg·d)，分2或3次口服。

（3）钙素母：味甜可口，适用于小儿，因片剂含钙量较少，用量是乳酸钙的1.5～2倍。

（4）活性钙：5～10mg/(kg·d)，分3或4次口服。

（5）碳酸钙—维生素D3：口服，钙尔奇D300＋D（每片含碳酸钙750mg＋维生素D3 60U），1片/次，每日2或3次。(www.xing528.com)

【用药提示】

1．维生素D2（Vitamin D2）

（1）不良反应：常见便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心、呕吐、口渴、疲乏、无力；骨痛、尿浑浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛（有时误诊为胰腺炎）、夜间多尿、体重下降。

（2）药物相互作用：与巴比妥、苯妥英钠、扑米酮等抗惊厥药合用，可加速本药的代谢，降低本药效应，长期服用这些药物应补充本药或其他维生素D，以防止骨软化症；与大剂量利尿药合用，有发生高钙血症的危险；与洋地黄合用，因本药引起高钙血症，容易诱发心律失常；与降钙素合用，可抵消后者对高钙血症的疗效；考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等能减少小肠对本药吸收；制酸药中的镁剂与维生素D同用，特别对慢性肾衰竭可引起高镁血症；与大量含磷药物合用，可诱发高磷血症。

（3）禁用、慎用：高血钙症、维生素D增多症、高磷血症伴肾性维生素D缺乏病禁用。

（4）其他：用于婴儿手足抽搐症时应先补充钙剂；高钙血症孕妇可伴有对维生素D2敏感，应注意剂量调整；婴儿对维生素D3敏感性个体间差异大，用量应慎重酌定，血清钙和磷浓度的乘积[Ca]×[P](mg/L)不得大于58。

（5）药物过量：维生素D2过量引起的高钙血症表现为全身性血管钙化、肾钙质沉淀及其他软组织钙化而致高血压及肾衰竭，上述不良反应多发生于高钙血症和伴有高磷血症时。儿童可导致生长停滞，屡见于长期应用维生素D2 1800U/d之后。维生素D2中毒可因肾、心力衰竭而致死。过量治疗后应立即停用维生素D有关的药物，给以低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗，如高钙血症危象时需静脉给予氯化钠注射液，增加尿钙排出，必要时应用利尿药、糖皮质激素或降钙素，甚至做血液透析，并应避免阳光曝晒，直至血钙浓度降至正常时才改变治疗方案。

2．维生素D3（胆钙化醇、维生素丁3、胆骨化醇、胆维丁，Vitamin D3） 参见本节维生素D2。

3．维生素AD　参见本章“维生素A缺乏症”。

4．阿法维生素D（1-α-羟化维生素D3、1-α-羟基胆骨化醇、1-α-羟基骨化醇、1-α-羟基维生素D3、α-骨化醇、阿尔法D3、霜叶红、立庆、萌格旺，Alfacalcidol）

（1）不良反应：推荐剂量（＜1.0mg/d）一般无不良反应，但长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，对患有肾损害的患者可能出现恶心、头晕、皮疹、便秘、厌食、呕吐、腹痛等高血钙征象，停药后可恢复正常。

（2）药物相互作用：与钙剂合用可能会引起血钙升高；与噻嗪类利尿药合用可促进肾脏对钙的吸收，合用时有发生高钙血症的危险；与洋地黄类药合用可出现高钙血症，易诱发心律失常；与巴比妥类抗惊厥药合用可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低药效，故应适当加大本药剂量；与考来烯胺或铝抗酸药合用减少本药吸收，不宜同服，应间隔2h先后服药；与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症；阿法维生素D是一种强效的维生素D衍生物，应避免同时使用药理剂量的维生素D及其类似物，以免产生可能的加合作用及高钙血症。

（3）禁用、慎用：对维生素D及其类似物过敏、具有高钙血症、有维生素D中毒征象者禁用。

（4）药物过量及处理：药物过量表现为肌病、疲劳、虚弱、头晕、瞌睡、头痛、恶心、口干、便秘、腹泻、胃灼热、呕吐、腹痛或其他胃肠不适、肌肉痛、骨痛、关节痛、瘙痒或心悸。出现高血钙应停止服用阿法维生素D，严重高血钙可能需要支持性措施，并用利尿药和输液，或氢化可的松进行治疗。早期治疗急性超剂量采用洗胃和（或）服用矿物油，以减少钙的吸收并促进粪便排泄。

5．骨化二醇（25-羟维生素D3，Calcifediol） 参见本节“阿法维生素D”。

6．骨化三醇（罗盖全、1α,25-双羟骨化醇、钙三醇、盖三淳，Calcitrol） 参见本节“阿法维生素D”。

7．钙素母（维磷葡钙）

（1）不良反应：常见嗳气，便秘，腹部不适；有高钙血症和肾结石，易发生于长期大剂量服用或患有肾功能损害时，表现为厌食、恶心、呕吐、便秘、腹肌痛、无力、心律失常以及骨石灰沉着等。

（2）药物相互作用：大量饮用含酒精和咖啡因的饮料以及大量吸烟，均会抑制口服钙剂的吸收；大量进食含纤维素的食物，能抑制钙的吸收，因钙与纤维素结合成不易吸收的化合物；与苯妥英钠同用，两者吸收均减低；与四环素合用，减少后者吸收；维生素D、避孕药、雌激素能增加钙的吸收；含铝的抗酸药与本药同服用时，铝的吸收增多；与噻嗪利尿药合用时，易发生高钙血症（因增加肾小管对钙的重吸收）；与含钾药物合用时，应注意心律失常的发生；与钙通道阻滞药（如硝苯地平）同用，血钙可明显升高至正常以上，但盐酸维拉帕米等的作用则降低。

（3）禁用、慎用：高钙血症、高钙尿患者禁用；含钙肾结石或有肾结石病史患者禁用；类肉瘤病（可加重高钙血症）患者禁用；服用洋地黄药物期间禁用；慢性肾功能不全者慎用（肾脏对钙排泄减少，注意高钙血症），心室纤颤者慎用。

（4）其他：对诊断的干扰，长期或大量应用钙剂可致血清磷浓度降低；长期大量用药应定期测血清钙浓度；服药后多饮水。

8．葡萄糖酸钙（Calcium Gluconate）

（1）不良反应：静脉注射可有全身发热，静脉注射过快可产生心律失常甚至心脏停搏、呕吐、恶心；长期大量服用可致高钙血症，早期可表现便秘，嗜睡、持续头痛、食欲缺乏、口中有金属味、异常口干等，晚期征象表现为精神错乱、高血压、眼和皮肤对光敏感、恶心、呕吐，心律失常等。

（2）药物相互作用：不宜与洋地黄类药合用；本药与苯妥英钠及四环素类同用，两者吸收减少；大量饮用含乙醇和咖啡因的饮料以及大量吸烟，均会抑制钙剂的吸收；富含纤维素的食物能抑制钙的吸收，因钙与纤维素结合成不易吸收的化合物；维生素D、避孕药、雌激素能增加钙的吸收；含铝的抗酸药与本药同服时，铝的吸收增多；与噻嗪类利尿药合用时，因增加肾小管对钙的重吸收，易发生高钙血症；与含钾药物合用时，应注意心律失常的发生；禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍。

（3）禁用、慎用：高钙血症、高尿钙症、含钙肾结石或有肾结石病史者、类肉瘤病及洋地黄中毒时禁用；肾功能不全与呼吸性酸中毒者慎用。

（4）药物过量及处理：参见本节“钙素母”。

（5）其他：静脉注射时如漏出血管外，可致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛，并可随后出现脱皮和组织坏死。若发现药液漏出血管外，应立即停止注射，并用氯化钠注射液做局部冲洗注射，局部给予氢化可的松、1%利多卡因和玻璃酸，并抬高局部肢体及热敷；对诊断的干扰，可使血清淀粉酶增高，血清H-羟基氢化可的松浓度短暂升高；长期或大量应用本药，血清磷酸盐浓度降低；不宜用于肾功能不全与呼吸性酸中毒患者；应用强心苷期间禁止使用本药。

9．乳酸钙　参见本节“钙素母”。

10．碳酸钙-维生素D3（钙尔奇D、迪钙、碳酸钙维生素D、凯思立D、凯思立D3、钙加维生素D，D-CAL、Calcium Carbonateand Vitamin D3）

（1）不良反应：常见嗳气、便秘、腹部不适；长期大剂量服用可见高钙血症，男性易发生泌尿系结石，偶可出现反跳性胃酸分泌增高；偶可发现奶-碱综合征，表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全；余见本节钙素母。

（2）药物相互作用：参见本节“钙素母”。

（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用；尿钙或血钙浓度过高者，维生素D增多症，高磷血症肾性维生素D缺乏病者禁用；洋地黄中毒或洋地黄化患者禁用；肾功能不全者禁用；过敏体质者慎用；冠心病、动脉硬化患者慎用；心功能不全者慎用；婴幼儿慎用；高胆固醇血症者慎用。

（4）药物过量及处理：参见本节“钙素母”。