新生儿肺炎临床表现及治疗

【疾病简述】

新生儿肺炎（neonatal pneumonia）是新生儿期最常见的疾病，占新生儿住院人数的第一位，是导致新生儿死亡的重要原因。新生儿肺炎临床表现不典型，不一定有发热和咳嗽，肺部体征也不明显，往往仅有一些非特异的表现，须详细询问病史和仔细的体格检查，才能有所发现。有时病情进展快，很快出现并发症，急剧恶化。

新生儿肺炎分吸入性肺炎和感染性肺炎，其中以感染性肺炎最为常见。感染性肺炎的病原可为细菌、病毒、立克次体、原生动物或真菌等。感染可发生在产前、分娩过程中或产后。不同途径感染的病原体有所不同，用药也应有所不同。宫内感染性肺炎（先天性肺炎）常较严重，系孕妇阴道内的细菌、病毒或支原体等上行感染胎儿，或妊娠后期受到病毒或原虫等感染经血行传播给胎儿。分娩过程中感染性肺炎，系胎儿在分娩过程中吸入污染的分泌物或因断脐不洁发生血行感染。出生后感染性肺炎，有接触、血行和医源性感染，细菌中以葡萄球菌和大肠埃希菌多见，机会致病菌也较常见。

【用药原则】

1．指导原则　新生儿抗病原微生物的治疗，应根据本地病原菌的流行病学特征，结合卫生部处方管理办法——《抗菌药物临床应用指导原则》，选择抗感染药。

2．不同时期所致肺炎的药物选择　宫内感染性肺炎，细菌感染选用氨苄西林、头孢噻肟及甲硝唑；衣原体、支原体感染选用红霉素、阿奇霉素；病毒感染选用干扰素。分娩过程中感染性肺炎，治疗同宫内感染性肺炎的治疗。出生后感染性肺炎，以葡萄球菌和大肠埃希菌多见，机会致病菌也较多，如克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、表皮葡萄球菌等，病毒以合胞病毒和腺病毒多见。

3．病因治疗及病灶清除　根据细菌培养及药敏试验选用有杀菌作用的抗生素。

金黄色葡萄球菌肺炎：头孢呋辛，头孢硫脒，耐药菌株选用万古霉素，疗程为4～6周。

B组链球菌肺炎：青霉素钠，氨苄西林，疗程为10d，合并脑膜炎者剂量加倍，疗程为14d，也可用头孢菌素。

大肠埃希菌肺炎：头孢曲松。

表皮葡萄球菌肺炎：头孢硫脒或万古霉素。

克雷伯杆菌肺炎：头孢曲松。

铜绿假单胞菌肺炎：羧苄西林，头孢他定。

呼吸道合胞病毒性肺炎：利巴韦林雾化吸入或用干扰素，肌内注射5～7d。

巨细胞病毒性肺炎：更昔洛韦，干扰素。

腺病毒性肺炎：利巴韦林，干扰素。

衣原体肺炎：红霉素，疗程为2～3周；阿奇霉素，疗程为3～5d。

真菌肺炎：酮康唑、氟康唑、两性霉素B。

【药物选择】

新生儿肺炎药物治疗，应根据不同时期、不同病原菌选择治疗药物。

1．青霉素类　适用于敏感菌感染治疗。

（1）青霉素钠：适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）的金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司病、回归热、钩端螺旋体病、樊尚咽峡炎、放线菌病等。用于治疗新生儿肺炎，静脉注射，每次2.5万～5万U/kg体重，6～8h 1次。

（2）氨苄西林：为部分合成青霉素，具有广谱抗感染作用，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗感染活性，对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等，为肠球菌感染的首选用药。用于新生儿肺炎，静脉注射，每次50mg/kg体重，6～8h 1次。

（3）羧苄西林：对铜绿假单胞菌、吲哚阳性变形杆菌及脆弱拟杆菌有效。克雷伯杆菌和多数假单胞菌耐药，不耐青霉素酶。用于治疗新生儿肺炎，静脉注射，每次100mg/kg体重，6～8h 1次。

（4）他唑西林：对大多数质粒介导的产和不产β-内酰胺酶的革兰阴性菌如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、淋球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌敏感，对染色体介导的产和不产β-内酰胺酶的革兰阴性菌如弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌属敏感。对产和不产β-内酰胺酶的革兰阳性菌如链球菌属、肠球菌属、金黄色葡萄球菌（不包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、表皮葡萄球菌敏感。对产和不产β-内酰胺酶的厌氧菌如拟杆菌属、脆弱拟杆菌属、消化链球菌属、梭状芽胞杆菌属、放线菌属敏感。用于治疗新生儿肺炎，静脉注射，每次100mg/kg体重，2/d。

2．头孢类

（1）第1代头孢菌素　用于革兰阳性需氧球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗感染活性；主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。如，头孢硫脒对金黄色葡萄球菌有较强的抗感染作用，对肠球菌属有较好作用。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次25～50mg/kg体重，8～12h 1次。

（2）第2代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。如，头孢呋辛钠用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次37.5～50mg/kg体重，8～12h 1次。(www.xing528.com)

（3）第3代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他定、头孢哌酮钠尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第3代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第3代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例，但第3代口服头孢菌素不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。如，头孢噻肟是第3代头孢菌素中的首选药，用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次50mg/kg体重，8～12h 1次；头孢曲松钠较易进入脑脊液，常用于敏感菌所致的各种严重感染尤其是败血症、化脓性脑膜炎，用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次50～75mg/kg体重，分2次；头孢他定主要用于铜绿假单胞菌感染和其他敏感的革兰阴性菌所致的严重感染，用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次50mg/kg体重，3/d。

（4）第4代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟，其抗感染谱和适应证与第3代头孢菌素相似，尚可用于对第3代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，40～80mg/(kg·d)，2/d；严重感染时0.1g/(kg·d)，分2或3次给药。

3．硝基咪唑　对厌氧菌、阿米巴原虫、滴虫有强大的杀灭作用。为治疗厌氧菌感染的首选药物，具有高效、低毒、使用方便等优点。常用于脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌和其他厌氧菌所致的感染。如，甲硝唑用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，负荷剂量为15mg/kg体重。维持剂量为每次7.5mg/kg体重，体重＜1.2kg，不论日龄，1/48h；日龄≤7d，体重≤2kg，1/24h；日龄≤7d，体重＞2kg，1/12h；日龄＞7d，体重≤2kg，1/12h；日龄＞7d，体重＞2kg，1/8h。

4．大环内酯类　快速抑菌药，抗感染谱与青霉素相似但较广而作用较弱。主要用于支原体、衣原体、解脲脲原体和弓形虫感染。亦用于对青霉素过敏的患儿或对青霉素耐药菌株的感染。如，红霉素用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次10mg/kg体重，1/8h；阿奇霉素用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，10mg/(kg·d)，1/d。

5．糖肽类　万古霉素对多种革兰阳性菌具有强大抗感染作用，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌均非常敏感。最初用苦味酸沉淀法生产的万古霉素，纯度只有70%，杂质较多，因而常产生耳毒性、肾毒性和变态反应，应用受到极大限制。目前应用高效液相层析技术分离提纯，纯度达到95%以上，极少发生不良反应，其安全性已被大量的临床试验所证实，但仍为第二线抗感染药。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，体重＜1.2kg，不论日龄，每次15mg/kg体重，1/24h；体重＞1.2kg，日龄≤7d，1/12h；日龄＞7d，1/8h。

6．碳青霉烯　对绝大多数革兰阳性和阴性需氧、厌氧菌均有很强的活性，对肠球菌、李斯特菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有较强作用。仅嗜麦芽黄单胞菌、葱头假单胞菌和粪肠球菌耐药，为第二线抗感染药。如，亚胺培南-西拉司丁用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，体重＜1.2kg，每次20mg/kg体重，1/24h；体重≤2kg，1/12h；体重＞2kg，1/8h。

7．抗病毒

（1）利巴韦林：为广谱抗病毒药，对多种DNA和RNA病毒有效。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次5～10mg/kg体重，8～12h 1次。

（2）更昔洛韦：对巨细胞病毒有特效，对1、2型单纯疱疹病毒也有效。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次5mg/kg体重，1/12h。

（3）阿昔洛韦：主要作用于1、2型单纯疱疹病毒，对1型单纯疱疹病毒的作用为阿糖腺苷的100倍。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，每次10mg/kg体重，6～8h 1次。

（4）干扰素：广谱抗病毒药，可抑制病毒的复制，提高免疫功能包括增强巨噬细胞的吞噬功能，增强淋巴细胞对靶细胞的细胞毒性和天然杀伤细胞的功能。用于新生儿肺炎，肌内注射，每次20万～100万U，1/d。

8．抗真菌

（1）酮康唑：广谱抗真菌药，抑制真菌的细胞膜麦角甾醇的生物合成，改变膜的通透性而起抑制和杀灭作用。对念珠菌、着色真菌属、球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属等均有抗感染作用。用于治疗真菌引起的深部和浅部感染。用于新生儿肺炎，口服，每次3～4mg/kg体重，1/d。

（2）氟康唑：抗感染谱与酮康唑相似，能强力干扰真菌的细胞膜麦角甾醇的生物合成，作用较酮康唑强10～20倍，但光滑念珠菌、克柔念珠菌耐药；用于各种真菌感染尤其是念珠菌和隐球菌引起的各系统感染和脑膜炎，亦可用于浅部真菌感染。用于新生儿肺炎，全身真菌感染，首次负荷剂量为12mg/kg体重，维持剂量为6mg/kg体重。日龄≤14d，体重＜1.2kg，1/72h；体重≤2kg，1/48h；体重＞2kg，24～48h 1次。日龄＞14d，体重＜1.2kg，1/48h；体重≤2kg，1/24h；体重＞2kg，1/24h。

（3）两性霉素B：为广谱抗深部真菌药，用于全身性真菌感染，如念珠菌、隐球菌、球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、毛霉菌病等。用于治疗新生儿肺炎，静脉滴注，首次剂量为0.1mg/(kg·d)，用5%葡萄糖适量稀释到至少0.1mg/ml，静脉输注6h以上，1/d。输液瓶及管道需用锡箔覆盖遮光。如无不良反应，逐日增加0.1mg/kg体重，直到维持剂量0.5～1mg/(kg·d)，待感染控制后,可隔日1次。疗程一般为4～6周,总剂量达到25～30mg/kg体重。

9．祛痰药　盐酸氨溴索具有黏液排除促进作用及溶解分泌物的特性，使黏液分泌恢复至正常状况。咳嗽及痰量通常显著减少，适用于伴有痰分泌不正常及排痰功能不良的肺部疾病。用于新生儿肺炎，静脉滴注，每次7.5mg，2/d；或加生理盐水超声雾化，每次7.5mg，每日2或3次。

10．缓解持续肺动脉高压　酚妥拉明是一种短效α-受体阻滞药，能降低肺循环和体循环的阻力，还有改善微循环的作用，适应证为持续肺动脉高压、顽固心力衰竭、α-受体兴奋药输注渗漏处的局部湿敷。用于治疗新生儿肺炎，静脉注射，负荷剂量为0.2～0.5mg/kg体重，3～5min注入；维持剂量为1～5μg/(kg·min)。简易的用药公式为5%或10%的葡萄糖10ml加入酚妥拉明[体重(kg)×0.6]mg。如1ml/h输注即为1μg/(kg·min)；2ml/h输注即为2μg/(kg·min)，以此类推，一般只用于维持剂量。

【用药提示】

1．抗生素类抗感染药　参见第3章“急性感染性喉炎”。

2．利巴韦林（三氮唑核苷、威乐星、病毒唑，Ribavirin)　参见第3章“急性上呼吸道感染”。

3．阿昔洛韦[开链鸟嘌呤核苷、无环鸟嘌呤、无环鸟嘌呤核甘、无环鸟苷、永信克疱、甘泰、建适疗、9-(2-羟乙氧甲基)鸟嘌呤，Aciclovir、Aciclor、ACV、Acycloguanosine、BW 248U、

Poviral、ZOVIRAX]　参见第5章“水痘”。

4．更昔洛韦　参见第6章“病毒性脑膜脑炎”。

5．干扰素（人白细胞干扰素、人原淋巴细胞干扰素、人成纤维细胞干扰素，Interferon） 参见第5章“病毒性肝炎”。

6．酮康唑、氟康唑、两性霉素B　参见第3章“小儿肺炎”。

7．盐酸氨溴索（沐舒坦，Ambroxol） 参见第3章“急性支气管炎”。

8．酚妥拉明（苄胺唑林、立其丁、立即丁、酚妥拉明甲磺酸盐、甲苄胺唑啉、安挺、甲烷磺酸酚妥拉明，Phentolamine）参见第11章“休克”。