化脓性脑膜炎治疗指南

化脓性脑膜炎（purulent　meningitis，简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。其常见致病菌为脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，2个月以下幼婴和新生儿易发生大肠埃希菌等革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。

【诊断要点】

1．临床表现

（1）典型表现：①感染中毒及急性脑功能障碍症状。发热、烦躁不安、惊厥发作以及进行性加重的意识障碍。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克。②颅内压增高表现。头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。③脑膜刺激征。以颈强直最常见，其他如Kemig征和Brudzinski征阳性。

（2）新生儿和小婴儿化脓性脑膜炎症状多不典型：①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅压增高表现可不明显。幼婴可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动；④脑膜刺激征不明显。

2．辅助检查

（1）脑脊液检查：外观浑浊似米汤样，压力增高。白细胞总数显著增多，≥1　000×106／L，分类以中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。

（2）血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。

（3）病原学检查：脑脊液涂片革兰染色及细菌培养、血培养等查找致病菌，乳胶颗粒凝集法检测脑脊液中特异性抗原。

【治疗原则】

1．抗生素治疗　应做到用药早、剂量足和疗程够。

（1）未明确病原菌的抗生素选择：第三代头孢菌素，包括头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可联合使用万古霉素。对β－内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。

（2）病原菌明确后的抗生素选择：①肺炎链球菌者仍按上述治疗；②脑膜炎球菌，首选青霉素，少数耐药者需选用上述第三代头孢菌素；③流感嗜血杆菌，可用氨苄西林，耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素；④金黄色葡萄球菌，可选用萘夫西林、万古霉素或利福平等；⑤革兰阴性杆菌，首选上述第三代头孢菌素，可加用氨苄西林或氯霉素。

（3）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，抗生素疗程为10～14d，脑膜炎球菌者抗生素疗程为7d，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎，抗生素疗程应在21d以上。若有并发症，还应适当延长。

2．对症治疗　①降低颅内压，预防脑疝发生；可短期应用地塞米松3～5d；②及时控制惊厥发作，并防止再发；③监测并维持体内水及电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。

【药物选择及作用机制】

1．抗菌药物

（1）头孢菌素类抗生素：本类药物属于β－内酰胺类抗生素，抗菌机制同青霉素类。①第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对产β－内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟球菌敏感。常用头孢呋辛，在脑膜有炎症时可进入脑脊液中。②第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟，对肠杆菌属杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、化脓性链球菌等作用强，在脑膜有炎症时能透过血－脑脊液屏障，用于化脓性脑膜炎的治疗。

（2）糖肽类抗生素：包括万古霉素和去甲万古霉素，对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

（3）酰胺醇类抗生素：本类药物可逆性地结合在细菌核糖体的50S亚基上，使肽链增长受阻，从而阻止蛋白质的合成。氯霉素对流感杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎球菌具有杀菌作用；对金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、B组溶血性链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、志贺菌属、脆弱拟杆菌等具有抑菌作用。

（4）青霉素类抗生素：本类药物通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，可使细菌迅速成为球状体而溶解、破裂。对脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等有抗菌作用。常用药物有青霉素和氨苄西林，均可在脑膜有炎症时透过血－脑脊液屏障。(www.xing528.com)

（5）碳青霉烯类抗菌药物：本类药物抗菌谱极广，抗菌活性极强。对肺炎链球菌、绿色链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌等有抗菌作用。常用药物有美罗培南，易渗入各种组织和体液（包括脑脊液）。

（6）抗结核药物：利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，与依赖DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止，对多种病原微生物均有抗菌活性，对结核分枝杆菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等有抗菌作用，且易渗入机体组织和体液（包括脑脊液）。

2．脱水药　20%甘露醇静脉滴注后具有组织脱水作用，由于不易由毛细血管渗入组织，可提高血浆胶体渗透压，使组织（特别是脑组织）细胞中的水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低脑脊液容量和压力。

3．镇静药　本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制作用，产生镇静作用，使患者安静、减轻或消除激动、焦虑不安。

（1）苯二氮类药物，如地西泮属长效苯二氮类药物，通过刺激上行性网状激活系统内的γ－氨基丁酸（GABA）受体，提高GABA在中枢神经系统的抑制作用，增强脑干网状结构受刺激后的皮质抑制和阻断边缘性觉醒反应。

（2）巴比妥类药物，如苯巴比妥属长效巴比妥类药物，对中枢的抑制作用随着剂量加大，表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫。还能增强解热镇痛药的作用。作用机制可能是其抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能，从而减弱传入冲动对大脑皮质的影响，有利于皮质抑制过程的扩散。

4．肾上腺皮质激素类药物　本类药物具有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克作用，对糖、蛋白质、脂肪代谢有影响。能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对高热有退热的作用。常用药物为地塞米松，还可降低颅内高压。

5．解热镇痛药　本类药物有解热镇痛作用，其中许多药还有抗炎、抗风湿作用，但在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，亦称为非甾体类抗炎药（NSAIDs）。解热以对乙酰氨基酚较好。其解热作用机制是通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素E2（PGE2）的合成和释放，引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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【并发症及其治疗】

1．硬脑膜下积液　最常见，表现为化脓性脑膜炎正规治疗48～72h后体温不退或热退数日后复升，神经系统症状无好转或进行性加重，头颅透照试验阳性，头CT检查可确诊。少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应做硬膜下穿刺放出积液。个别迁延不愈者，需外科手术引流。

2．脑室管膜炎　患儿在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥频繁、前囟饱满，头CT见脑室扩大，确诊依赖侧脑室穿刺。治疗困难，预后差。应进行侧脑室穿刺引流，同时选择适宜抗生素脑室内注入。

3．抗利尿激素异常分泌综合征　引起低钠血症和血浆低渗透压，可加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重。治疗应适当限制液体入量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。

4．脑积水　可引起交通性或非交通性脑积水，患儿出现烦躁不安，呕吐，惊厥发作，头颅进行性增大，头颅破壶音。至疾病晚期，患儿出现进行性神经功能倒退。主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。

5．各种神经功能障碍　并发神经性聋、智力低下、癫、视力障碍和行为异常等。